Наружный акушерский поворот: моя история. Акушерский поворот плода

Неправильное положение ребенка в матке часто становится причиной проведения операции кесарева сечения. К 36 перинатальной неделе плод занимает свое окончательное положение. Если в область таза встают ягодицы или ножки, то это считается неправильным.

На протяжении нескольких десятилетий врачи практикуют метод наружного акушерского поворота. Суть методики заключается в переворачивании ребенка в правильное положение через брюшную стенку матери.

Как делают поворот плода при тазовом предлежании? Какие последствия могут быть для женщины и ребенка? В каких случаях лучше отказаться от процедуры? Поговорим об этом ниже в статье.

Чем особенно

Под определением «тазовое предлежание» понимается неправильное расположение ребенка в полости матки, при котором тазовая часть тела малыша предлежит ко входу в матку.

В зависимости от части тела, которая предлежит данная патология подразделяется на виды:

частично ягодичное;
ножное;
смешанное.

Ребенок может изменить свое положение внутри матки до 32 недели беременности. На более позднем сроке малышу становится трудно поворачиваться из-за крупных размеров.

Причин для возникновения данной патологии достаточно много. К ним относятся:

несколько плодов в матке;
недостаточное количество амниотической жидкости;
многоводие;
внутриутробные пороки развития ребенка;
патологии и аномалии строения матки и половых путей женщины;
разнообразные плацентарные патологии;
наличие кесарева сечения в прошлом.

Показания

Наружный акушерский поворот ребенка делают в следующих случаях:

Современная акушерская практика больше склоняется к тому мнению, что при подобных осложнениях целесообразнее проводить операцию .

Виды наружного акушерского поворота:

поворот плода на ножку;
наружный поворот плода на головку.

Данную процедуру можно проводить при соблюдении следующих условий:

ребенок хорошо двигается;
у женщины податливая стенка брюшной полости;
у женщины широкий таз;
нет дополнительных осложнений или противопоказаний.

Когда выполняется

Проводить наружный акушерский поворот плода рационально на поздних сроках беременности. До 32 недели ребенок относительно свободно перемещается в полости матки и может самостоятельно изменить свое положение.

Проводить данную процедуру можно только в условиях стационара и при наличии необходимой аппаратуры.

Помещение, где делают наружный поворот обязательно должно быть оснащено аппаратом УЗИ.

Диагностика

Перед началом проведения наружного акушерского поворота необходимо пройти комплексное обследование. Оно включает в себя следующие процедуры:

клинический анализ крови;
на групповую и резусную совместимость.

Ультразвуковое исследование позволяет определить следующие параметры:

внутриутробное положение ребенка;
количество амниотической жидкости;
место прикрепления и локализация плаценты.

В случае, когда оба родителя ребенка имеют отрицательный резус-фактор женщине необходимо сделать инъекцию иммуноглобулина.

На протяжении всей процедуры врачи ведут контроль за состоянием сердечного ритма ребенка.

Перед процедурой обязательно необходимо опорожнить кишечник и мочевой пузырь. Накануне процедуры отказаться от избыточного количества еды.

При правильной подготовке и грамотной диагностике состояния женщины, процедура поворота занимает несколько минут и не причиняет дискомфорта.

Как проводится

Процедура акушерского поворота состоит из нескольких этапов:

госпитализация беременной женщины в перинатальный центр на сроке 36 недель;
проведение всех необходимых исследований (УЗИ, КТГ, анализы крови);
введение специальных препаратов, которые снижают сократительную активность матки;
непосредственное проведение поворота ребенка;
УЗИ плода и матки после поворота для контроля за состоянием.

Во время непосредственного изменения положения ребенка женщина может испытывать некоторый дискомфорт и незначительные болезненные ощущения.

Женщине необходимо занять положение лежа на кушетке. Врач встает сбоку и поворачивается лицом к пациентке.

Одной рукой специалисту необходимо нащупать голову, вторую опустить на область таза женщины. Врач начинает аккуратно двигать ребенка в следующих направлениях:

ягодицы в сторону спинки;
спинка в сторону головки;
головка к животу.

Все манипуляции должны быть очень аккуратными, но в то же время уверенными и ритмичными.

Чем опасна

Процедура акушерского наружного поворота ребенка сопряжена с некоторыми рисками.

Осложнения после данной процедуры встречаются достаточно редко. Однако, вероятность их возникновения существует.

Последствия акушерского поворота:

изменение частоты сердечных сокращений у ребенка.

До сих пор остается открытым вопрос о безопасности данного метода изменения положения ребенка внутри утробы матери.

Несколько десятилетий назад наружный поворот использовался крайне редко, а в некоторых клиниках был запрещен. Это связано с тем, что не было специального оборудования, которое может потребоваться в случае развития осложнений.

Современная акушерская практика все чаще использует этот метод.

Оснащенность перинатальных центров современным оборудованием позволяет своевременно предпринять необходимые меры в случае непредвиденных ситуаций.

Возможные осложнения

В ходе проведения процедуры наружного поворота плода могут возникнуть следующие осложнения:

асфиксия ребенка;
повреждение целостности матки;
отслойка плаценты;
выпадение пуповинных петель;
спазм внутреннего зева;
вместо ножки ребенка выведена ручка;
невозможно закончить поворот из-за плохой подвижности ребенка;
разрыв матки и обильное кровотечение.

Для своевременного предотвращения возможных осложнений процедура проводится под постоянным УЗИ-контролем и КТГ. Это позволяет отслеживать состояние ребенка и женщины.

Если в ходе поворота возникли осложнения, то процедуру необходимо прекратить и начать экстренную операцию кесарева сечения.

В некоторых случаях поворот на ножку проводится при родах. Это необходимо для облегчения прохождения ребенка по родовым путям.

Противопоказания

Существуют ситуации, при которых поворачивать ребенка через брюшную стенку матери категорически запрещено. К ним относятся:

преждевременное излитие амниотической жидкости из полости матки;
индивидуальная непереносимости женщины медицинских препаратов, которые оказывают расслабляющее действие на матку;
наличие дополнительных осложнений и патологий беременности, которые требуют родоразрешения путем кесарева сечения;
наличие у ребенка внутриутробных патологий развития;
неправильное положение головки ребенка(разгибательное);
наличие нескольких плодов в матке;
анатомические патологии строения матки у женщины.

Если у женщины в анамнезе отмечаются вышеперечисленные факторы, то проведение наружного акушерского поворота крайне опасно.

Плюсы и минусы

Наружный акушерский поворот, как и другие медицинские процедуры имеет ряд преимуществ и недостатков.

Достоинства метода:

Недостатки:

существует вероятность развития серьезных осложнений, которые угрожают жизни матери и ребенка;
есть вероятность того, что ребенок не изменит свое положение;
нее всегда можно делать данную процедуру.

Наружный акушерский поворот может избавить от необходимости родоразрешения путем кесарева сечения.

Однако данная процедура имеет свои риски и вероятность осложнений. Поэтому ее должен проводить только специалист.

Полезное видео: возможен ли поворот ребенка с тазового на головное предлежание

АКУШЕРСКИЙ ПОВОРОТ - акушерская операция, с помощью которой можно изменить неблагоприятное, при данной акушерской ситуации, для течения родов положение или предлежание плода на благоприятное. Акушерский поворот осуществляется ручными приемами (см. Акушерские ручные приемы).

К операциям акушерским поворотом относятся: наружный профилактический акушерский поворот, наружно-внутренний классический (комбинированный) акушерский поворот при полном открытии наружного зева шейки матки и наружно-внутренний (комбинированный) акушерский поворот при неполном открытии зева матки, так называемый поворот по Брекстону Гиксу.

Существуют четыре варианта Акушерских поворота: поворот на ножку, поворот на ножки, поворот на ягодицы и поворот на головку. Комбинированный поворот, как правило, производится на ножку. Поворот на головку совершается только при наружном акушерском повороте

Общие показания

Общие показания: поперечное или косое положение плода; выпадение мелких частей и пуповины при головном предлежании. Ряд авторов приводит и некоторые другие показания к производству акушерского поворота, а именно: неблагоприятное вставление головки плода (заднетеменное, лицевое подбородком кзади, лобное вставление) и заболевания матери, требующие немедленного родоразрешения, в частности пороки сердца, эклампсия. Однако в настоящее время большинство акушеров считает, что при подобных осложнениях целесообразнее производить кесарево сечение (см.).

Наружный акушерский поворот

Наружный акушерский поворот производится при отсутствии эффекта от дородового исправления аномалий положения и предлежания плода методом физических упражнений, предложенным И. И. Грищенко, А. Е. Шулешовой и И. Ф. Диканем.

Наружный акушерский поворот на головку производят с учетом позиции плода по методике Б. А. Архангельского или без учета позиции, считаясь лишь с легкостью перемещения плода - по Виганду. По мнению большинства акушеров, уточнение вида и позиции плода является одним из непременных условий для наружного акушерского поворота.

Показания: поперечное или косое положение плода, тазовое предлежание. Условия: беременность 35-36 недель, хорошая подвижность плода, податливость брюшной стенки, нормальные размеры таза или отсутствие значительного сужения его, благоприятное состояние матери и плода.

Противопоказания: преждевременные роды и мертворождения в анамнезе, послеоперационные рубцы на матке, токсикозы и кровотечения при данной беременности, аномалии развития и опухоли матки, сужения таза (второй степени и ниже), маловодие, многоводие, крупный плод, многоплодная беременность.

Наружный (профилактический) поворот по Виганду при поперечном и косом положении плода. Беременной опорожняют мочевой пузырь и укладывают ее на жесткую кушетку на спину с согнутыми в коленях ногами. Акушер кладет обе руки плашмя на живот беременной таким образом, чтобы одна рука обхватывала головку плода, другая - ягодицы (рис. 1, 1). Одновременным воздействием на головку и ягодицы, руководствуясь исключительно легкостью перемещения, без учета позиции плода, последний постепенно переводят в продольное положение. Головку оттесняют ко входу в малый таз, а ягодицы - ко дну матки.

Наружный (профилактический) поворот по Архангельскому при поперечном и косом положении плода. Беременной женщине под кожу вводят 1 мл 1% раствора промедола, опорожняют мочевой пузырь, укладывают на твердую кушетку, предлагают согнуть ноги. Врач садится справа лицом к беременной, точно определяет позицию плода, после чего одной рукой обхватывает головку сверху, другой - тазовый конец плода снизу. При переднем виде поперечного положения плода, когда спинка его обращена ко дну матки, осторожными движениями головку смещают ко входу в малый таз, тазовый конец плода - ко дну матки (рис. 1, 2). В случае, когда спинка плода обращена ко входу в малый таз, поворот производят на 270°, для этого сначала смещают ягодицы ко входу в малый таз, а головку - ко дну матки. Затем из ягодичного предлежания плод переводят в головное.

Общим правилом наружного поворота по Архангельскому при всех видах и позициях (при косых и поперечных положениях) плода является смещение ягодиц в сторону спинки, спинки - в сторону головки, головки - к брюшной стенке плода.

При выполнении указанных технических приемов плод после поворота оказывается в переднем виде. Архангельский считает, что при такой технике плод, сохраняя правильное членорасположение и форму овоида, остается в положении сгибания, что наиболее благоприятно для вращения его в полости матки.

Наружный профилактический поворот плода на головку при тазовых предлежаниях. Неблагоприятный прогноз при тазовых предлежаниях для матери и плода послужил основанием для применения профилактического исправления тазового, предлежания во время беременности путем наружного поворота на головку.

Условия и противопоказания для поворота из тазового предлежания на головку те же, что и для поворота при поперечном положении.

Беременной женщине опорожняют кишечник, непосредственно перед операцией - мочевой пузырь и укладывают ее на мягкую кушетку на спину. Врач садится справа от нее. Детально определяет позицию и вид плода.

Техника поворота: очень бережно манипулируя одновременно обеими руками, отодвигают ягодицы от входа в малый таз ко дну матки, в сторону спинки плода, а головку - ко входу в таз, в сторону брюшной стенки плода (рис. 1, 5).

После операции наружного поворота не исключена возможность рецидива, поэтому необходимо закрепить продольное положение плода. С этой целью Архангельский предложил особый бандаж в виде ленты шириной 10 см, который фиксируют на животе беременной на уровне пупка или несколько ниже него; это способствует увеличению вертикального и уменьшению горизонтального диаметра матки. Бандаж не следует снимать в течение 1-2 недель для исключения возможности перехода плода в поперечное положение.

Удержание продольного положения плода после наружного поворота на головку можно произвести при помощи двух валиков, скатанных из простынь, положенных по обеим сторонам плода, с последующим бинтованием живота.

Наружно-внутренний поворот

Наружно-внутренний классический (комбинированный) поворот плода на ножку. Показания: поперечное положение плода, выпадение пуповины и мелких частей при головных предлежаниях, осложнения и заболевания, угрожающие состоянию матери и плода. Неблагоприятные вставления головки (заднетеменное, лобное, лицевое подбородком кзади) не служат показанием для акушерского поворота на ножку.

Условия: полное раскрытие наружного зева шейки матки, плодный пузырь цел или воды только что излились, подвижность плода в полости матки полностью сохранена, соответствие между величиной плода и размерами таза.

Противопоказания: запущенное поперечное положение плода, несоответствие между размерами таза матери и головкой плода, угрожающий, начавшийся и совершившийся разрыв матки.

До операции следует опорожнить мочевой пузырь. Операция выполняется под наркозом на операционном столе или на рахмановской кровати. Она состоит из следующих моментов: 1) введение руки; 2) отыскивание ножки; 3) захватывание ножки; 4) собственно поворот.

1. Введение руки. В полость матки вводят обычно правую руку. Некоторые акушеры рекомендуют вводить руку, одноименную позиции. Так, при первой позиции поперечного положения (головка влево) и первой позиции головного предлежания (спинка слева) вводят левую руку, при второй позиции - правую руку.

Рис. 2. Наружно-внутренний (комбинированный) акушерский поворот плода на ножку: 1 и 2 - введение руки в родовой канал, «наружная» рука на области дна матки (2); 3 - захватывание передней ножки при головном предлежании; 4 - ножка захвачена всей рукой; 5 - ножка захвачена двумя пальцами; 6 - низведение ножки через влагалище, «наружная» рука отодвигает головку плода кверху; 7 - поворот закончен, ножка выведена до колена; 8-10 - по Бояркину: 8 - головка захвачена кистью, «наружная» рука на дне матки, 9 - отведение головки ко дну матки, 10 - захват и низведение ножки; 11-13 - при неполном раскрытии маточного зева по Брекстону Гиксу: 11 - головку отодвигают в сторону спинки, «наружная» рука приближает тазовый конец ко входу в таз, 12 и 13 - ножка захватывается двумя пальцами и низводится

После тщательной дезинфекции наружных половых органов и рук акушера «наружной» рукой раздвигают половую щель; руку, выбранную для поворота («внутреннюю»), смазывают вазелиновым маслом, складывают кисть конусом, вводят во влагалище и продвигают к зеву матки (тыл кисти должен быть обращен в сторону крестца). Как только концы пальцев дошли до зева, «наружную» руку переносят на дно матки (рис. 2, 1 и 2). После этого вскрывают плодный пузырь и вводят руку в матку; при головном предлежании перед введением руки в матку отталкивают головку в сторону спинки.

2. Отыскивание ножки. При повороте из продольного положения следует отыскать и захватить ножку плода, обращенную к передней стенке матки (рис. 2, 3). При поперечных положениях плода выбор ножки зависит от вида: при переднем виде захватывают нижележащую ножку, при заднем - вышележащую, так как при этом легче удается перевести задний вид в передний.

Для отыскивания ножки нащупывают бок плода и скользят рукой от подмышечной впадины к тазовому концу и далее по бедру до голени и захватывают ножку. Во время отыскивания ножки «наружной» рукой подвигают тазовый конец плода книзу, навстречу «внутренней» руке.

3. Захватывание ножки производят двояким способом: а) голень захватывают всей рукой - четырьмя пальцами обхватывают голень спереди, большой палец располагается вдоль икроножных мышц, конец его достигает подколенной ямки (рис. 2, 4); б) указательным и средним пальцами захватывают ножку плода в области лодыжки (рис. 2, 5), большой палец поддерживает стопу.

4. Собственно поворот плода. После захвата ножки «наружную» руку переносят с тазового конца плода на головку и отодвигают ее кверху, ко дну матки; в это время «внутренней» рукой низводят ножку, выводя ее через влагалище наружу (рис. 2, 6).

Поворот считается законченным после того, как ножка выведена из половой щели до колена (рис. 2, 7). Сразу после поворота производится извлечение плода (см. Роды).

Наружно-внутренний (комбинированный) акушерский поворот по С. Я. Бояркину. Введение руки в полость матки и разрыв плодного пузыря производятся, как описано выше в классическом акушерском повороте. «Наружная» рука фиксирует дно матки и способствует низведению ягодиц. В то же время «внутренняя» рука направляется к головке плода, захватывает ее и плавными движениями отводит ко дну матки (рис. 2, 8 и 9). Таким образом совершается собственно поворот. Как только он произведен, «внутреннюю» руку проводят вдоль туловища, по боку плода или его спинке, а затем по ягодицам, бедру и голени, захватывают и низводят ножку (рис. 2, 10). При таком методе низведения ножки ее легко удается захватить и нельзя ошибочно принять за ручку, так как последняя во время отведения головки поднялась вверх ко дну матки. Однако большинство акушеров предпочитает классический метод как менее травматичный для плода.

Наружно-внутренний (комбинированный) поворот на ножку по Брекстону Гиксу. Показания: частичное предлежание плаценты и мертвый или нежизнеспособный недоношенный плод, поперечные (косые) положения плода при раннем излитии вод и мертвом недоношенном плоде.

Условия: раскрытие наружного зева шейки матки не менее чем на 4-6 см, подвижность плода, отсутствие значительного сужения таза, отсутствие показаний к немедленному родоразрешению.

Противопоказания: живой доношенный плод, полное предлежание плаценты.

Техника операции слагается из трех моментов: введение руки во влагалище и двух пальцев в полость матки, отыскивание и захватывание ножки, собственно поворот.

Операцию производят на рахмановской кровати или на операционном столе под наркозом.

Раздвинув половые губы одной рукой, кисть второй, сложенную конусообразно, вводят во влагалище так же, как при повороте при полном раскрытии наружного зева шейки матки. В него вводят указательный и средний пальцы. Если плодный пузырь цел, оболочки разрывают бравшей пулевых щипцов. Если поворот производят при головном предлежании, то пальцами головку отодвигают в сторону спинки. Одновременно «наружной» рукой надавливают на дно матки и приближают тазовый конец плода к «внутренней» руке (рис. 2, 11). При поперечном положении плода «наружной» рукой производят давление на боковую поверхность матки, где находится тазовый конец. Двумя пальцами захватывают любую ножку выше лодыжки, подтягивают ее книзу (рис. 2, 12 и 13) в зев, затем во влагалище и, наконец, выводят ножку из половой щели. Одновременно «наружную» руку перемещают на головку, оттесняя ее кверху. Поворот считается законченным, когда ножка плода выведена из половой щели до подколенной ямки, а головка находится у дна матки. В дальнейшем роды ведут выжидательно; к ножке подвешивают груз 200-400 г (см. Роды). После поворота плода на ножку по Брекстону Гиксу нельзя производить извлечение плода. Это может повлечь за собой значительное кровотечение вследствие разрыва шейки и нижнего сегмента матки, особенно при предлежании плаценты, а в некоторых случаях привести к летальному исходу.

Возможные осложнения

При производстве наружного акушерского поворота возможны следующие осложнения:

1. Начавшаяся асфиксия плода. Операцию следует прекратить. Провести лечение внутриутробной асфиксии плода.

2. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. Акушерский поврот следует прекратить, тщательно следить за состоянием беременной и плода. При нарастании явлений - срочное кесарево сечение.

3. Появление признаков разрыва матки. Манипуляции следует прекратить. При установлении диагноза разрыва матки показано срочное чревосечение.

При выполнении наружно-внутреннего (комбинированного) поворота плода также возможны осложнения:

1. При вскрытии плодного пузыря может выпасть петля пуповины. При этом осложнении поворот продолжают, стараясь не прижать пуповину. Вслед за поворотом (при полном раскрытии зева) тут же извлекают плод.

2. Введению руки в полость матки препятствует спазм внутреннего зева. Это осложнение может возникнуть и после того, как рука введена в матку. В данном случае необходимо руку оставить в матке без движения, углубить наркоз и ввести под кожу роженицы 1 мл 0,1% раствора сульфата атропина. Если эти мероприятия не помогают и спазм продолжается, акушер должен вывести руку из матки и отказаться от дальнейших попыток произвести поворот.

3. Вместо ножки выведена ручка. В таком случае на выпавшую ручку надевают петлю из марлевого бинта. Помощник отводит ручку с петлей в сторону головки, а акушер вторично вводит руку в матку, разыскивает и захватывает ножку и производит поворот.

4. Поворот не совершается вследствие недостаточной подвижности плода. В таком случае прекращают все манипуляции во избежание разрыва матки и роды ведут в дальнейшем в зависимости от особенностей их течения.

5. Самым опасным осложнением во время производства акушерским поворотом является разрыв матки (см. Роды), который обычно наступает, когда операцию совершают при недостаточной подвижности плода или извлечение его производят при неполном раскрытии наружного зева шейки матки. Профилактика этого тяжелого осложнения должна заключаться в точном соблюдении условий, необходимых для производства операции поворота.

Библиография:

Бодяжина В. И. и Жмакин К. Н. Акушерство, М., 1970; Гриценко И. И. и Шулешова А. Е. Дородовые исправления неправильных положений и тазовых предлежании плода, Киев, 1968; Жорданиа И. Ф. Учебник акушерства, М., 1964; Многотомное руководство по акушерству и гинекологии, под ред. Л. G. Персианинова, т. 6, кн. 1, с. 73, М., 1961; Яковлев И. И. Неотложная помощь при акушерской патологии, Л., 1971.

Г. М. Савельева.

Наружный акушерский поворот плода является одним из древнейших методов применяемых в акушерстве. В разные годы отношение к этому методу у акушеров гинекологов менялось. В последнее десятилетие интерес к наружному акушерскому повороту плода значительно вырос. Это связано с внедрением в акушерскую практику рекомендации указывающий на большую безопасность проведения кесарева сечения при тазовом предлежании плода. Наружный акушерский поворот стал безопасной альтернативой кесаревому сечению. Мы публикуем обзор литературы и результаты нашего опыта применения данной манипуляции.

наружный акушерский поворот плода

тазовое предлежание плода

частота кесарева сечения

1. Notzon F.C., Cnattingius S., Bergsjo P., et al. Cesarean section delivery in the 1980s: international comparison by indication. Am J Obstet Gynecol. Feb 1994;170(2):495-504.

2. Hofmeyr GJ1, Kulier R. External cephalic version for breech presentation at term.

3. Carl V Smith, C.JM Van De Ven et al External Cephalic Version. Updated: Dec 28, 2015 http://emedicine.medscape.com/article/1848353-overview

4. Fernandez C.O., Bloom S.L., Smulian J.C., Ananth C.V., Wendel G.D. Jr. A randomized placebo-controlled evaluation of terbutaline for external cephalic version. Obstet Gynecol. 1997. №5: P.775-9.

5. Hannah M.E., Hannah W.J., et. al. Planned caesarean section versus planned vaginal birth for breech presentation at term: a randomised multicentre trial Lancet. 2000. № 356(9239): P. 1375-83.

6. Кукарская И.И. Профилактика и резервы снижения материнской смертности в тюменской области Автореф. дис. докт. мед. наук. – Москва, 2012 – 41 с.

В настоящее время, отмечается рост частоты кесарева сечения во всех регионах мира с доступной медицинской помощью. Это способствует увеличению осложнений, связанных с оперативным родоразрешением и увеличивает риски осложнений в последующую беременность и роды . Проблема увеличения частоты кесарева сечения актуальна и для РФ, хотя наша страна и не является лидером этого тренда, но необходимо учитывать, что во многих странах одна из ведущих причин повышения частоты кесарева сечения - выбор беременной при отсутствии медицинских показаний, это для нашей страны не является легальным основанием для операции. В РФ рост частоты кесарева сечения обусловлен сугубо медицинскими причинами.

Классически, примерно 85 % операций кесарево сечение выполненных по медицинским показаниям проводится по 4 основным причинам: послеоперационный рубец на матке; тазовое предлежание плода; дистоция родов; дистресс плода .

На Юге Тюменской области доля кесарева сечения, выполненного в связи с тазовым предлежанием плода составляет 11,2 % от всех операций кесарево сечение. Однако, в действительности, влияние тазового предлежания на частоту кесарева сечения еще выше. Основным показанием к операции является послеоперационный рубец на матке. И у этих женщин необходимость в кесаревом сечении, чаще продиктована решением, принятым в предшествующую беременность, когда выполнялась первая операция и часть из этих женщин была первично оперирована в связи с тазовым предлежанием плода.

Несмотря на то, что роды с рубцом на матке прочно вошли в практику, необходимо признать, что большинству беременных с рубцом на матке предстоит повторное кесарево сечение. Поэтому роль профилактики первичного кесарева сечения так высока. Наружный акушерский поворот несомненно является одним из способов такой профилактики.

Тактика оказания медицинской помощи при тазовом предлежании менялась за последние два десятилетия. Еще относительно недавно тазовое предлежание не рассматривалось как повод для проведения кесарева сечения. Но по мере развития медицины, снижались перинатальные риски, рожать становилось все безопаснее, одновременно с этим становилась все безопаснее сама операция кесарево сечение. Публикация мультицентрового рандомизированного исследования в 2000 г. заставило акушеров пересмотреть свои практики. По данным этого исследования, в медицинских учреждениях с низким уровнем перинатальной смертности, кесарево сечение при тазовом предлежании плода является более безопасным способом родоразрешения чем самостоятельные роды. Результаты исследования вызвали множество споров и критики, и до настоящего времени способ родоразрешения при тазовом предлежании обсуждается. Но тем не менее, это достаточно качественное исследование, результаты которого обязывает акушеров-гинекологов доносить эту информацию до своих пациентов, в результате чего, при тазовом предлежании плода пациенты обычно выбирают кесарево сечение.

Учитывая, что у 3-4 % беременных в доношенные сроки тазовое предлежание плода, переход на тактику оперативных родов значительно усилил тренд на увеличение частоты кесарева сечения. Однако существовала альтернатива кесаревому сечению - это наружный акушерский поворот плода. В итоге обсуждения, популярной оказалась позиция - избегать самостоятельных родов, но в то же время, предлагать наружный акушерский поворот плода.

Кокрановский обзор указывает на результаты 1245 попыток акушерского поворота плода, результатом этих попыток стало снижение частоты кесарева сечения в этой группе в 2 раза. При этом, группа в которой проводился акушерский поворот, и группа в которой не проводился акушерский поворот не отличалась по состоянию новороженных после рождения .

Существуют противопоказания к проведению акушерского поворота плода .

Абсолютные противопоказания:

Решение о проведении кесарева сечения по другим показаниям (в том числе и экстренные акушерские состояния),

Разрыв плодных оболочек,

Плод с запрокидыванием головки,

Многоплодная беременность (кроме поворота второго после рождения первого)

Относительные противопоказания:

Материнское ожирение,

Малый для гестационного возраста плод (менее 10 % ОЖ или вес),

Маловодие (ИАЖ менее 5 см, снижает вероятность успешного поворота),

Послеоперационный рубец на матке от кесарева сечения или миомэктомии.

Внимательное отношение должно быть при обнаружении обвития пуповины плода, препятствующей проведению поворота. Обвитие пуповины вокруг шеи упоминается как противопоказание в некоторых ранних руководствах по проведению поворота, но таких беременностей очень много и выполнение поворота у них возможно, однако поворот должен быть выполнен максимально осторожно под хорошим контролем за сердцебиением и УЗ наблюдением. Следует воздержаться от таких манипуляций, если вы только осваиваете данную манипуляцию.

Интересен и анализ безопасности проведения наружного акушерского поворота при послеоперационном рубце на матке, ранее его наличие часто расcматривалось как абсолютное противопоказание, при проведении поворота нас волнует не только состояние плода но и целостность матки. Однако увеличивается количество небольших исследований демонстрирующих безопасность наружного акушерского поворота при рубце на матке. И видимо, в некоторых ситуациях данная манипуляция может быть с осторожностью рассмотрена, хотя рубец и является относительным противопоказанием.

Существуют способы повышающие вероятность проведения успешного поворота плода, к ним относится проведение поворота на фоне введения бета-миметиков. Использование других токолитиков связано с меньшей эффективностью или риском побочных действий.

В некоторых исследованиях описано успешное применение спинальной или эпидуральной анестезии для проведения поворота, что было связано с более частыми успешными поворотами и отсутствием увеличения риска для плода. Однако, данный метод вызывает нередкие возражения среди практиков, связанные с опасением, что при анестезии увеличивается риск чрезмерно сильного воздействия при совершении поворота . Такой способ выглядит заманчиво в качестве последней попытки перед началом операции кесарево сечения из-за тазового предлежания плода.

Мы применяем в практике наружный акушерский поворот с 2001 года. Проведено более 400 попыток. В разные годы удавалось развернуть от 30 % до 78 % плодов от количества беременных, которым совершались попытки наружного акушерского поворота. Различная частота успешного НАПП была связана с различной степенью отбора на этапе направления в роддом, навыком акушера и применением токолиза перед проведением манипуляции. Применение наружного акушерского поворота позволило снизить необходимость операции кесарева сечения при тазовом предлежании плода. Последняя серия из 50 НАПП позволила развернуть в головное предлежание 70 % плодов, без осложнений. Однако, за все время проведения нами НАПП было зарегистрировано 2 случая отслойки нормально расположенной плаценты, которое проявилось кровотечением из половых путей наступившим сразу после манипуляции. Все случаи ПРПО произошли при попытке поворота на 37 нед. В одном из случаев плод развернуть не удалось, во втором случае плод с необычайной легкостью был развернут в головное предлежание, после чего началось кровотечение. Все два случая ПРПО были завершены экстренной операцией кесарева сечения, извлечены новорожденные в удовлетворительном состоянии. Оба случая не сопровождались большой кровопотерей и родильницы были выписаны на 4 сутки с ребенком домой. Согласно традиционным рекомендациям мы не использовали методы фиксации положения плода после проведения удачного поворота. В 4 % случаев отмечали обратный разворот плода в тазовое предлежание. Если такой разворот был своевременно диагностирован при амбулаторном наблюдении (до начала родов), то мы практиковали повторную попытку НАПП с последующей амниотомией. Из других осложнений стоит обратить внимание на случаи приходящей брадикардии плода, наступающий в ряде случаев сразу после поворота, а в некоторых случаях при его проведении, что заставляет отказаться от дальнейших попыток его выполнения. Возможность развития осложнений во время проведения НАПП диктует необходимость проведения данной манипуляции только в условиях родильного дома при доступности быстрого развертывания операционной. Необходим УЗ контроль до и во время проведения манипуляции, контроль за ЧСС плода. После проведение поворота мы практикуем контроль кардиотокографии в течение часа. Тем не менее, многолетний опыт применения НАПП при тазовом предлежании показал, что данная процедура безопасна и успешно способна предотвратить проведение кесарева сечения у многих женщин с тазовым предлежанием плода.

Библиографическая ссылка

Рудзевич А.Ю., Фильгус Т.А. НАРУЖНЫЙ АКУШЕРСКИЙ ПОВОРОТ ПРИ ТАЗОВОМ ПРЕДЛЕЖАНИИ ПЛОДА // Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. – 2016. – № 6-2. – С. 277-279;
URL: https://applied-research.ru/ru/article/view?id=9596 (дата обращения: 27.02.2019). Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»

Классический акушерский поворот плода «на ножку» - разновидность операций, исправляющих неправильные положения плода; применяют при поперечном или косом положении плода.

В современном акушерстве операцию классического поворота плода «на ножку» практически не проводят.
Оптимальным методом родоразрешения при поперечном или косом положении плода считают КС. Поперечное и косое положение первого плода может возникать при многоплодной беременности.

ПОКАЗАНИЯ К ПОВОРОТУ ПЛОДА "НА НОЖКУ"

Показанием служит поперечное или косое положение плода. Операция возможна при поперечном положении второго плода из двойни, но так как за поворотом показана операция извлечения плода за тазовый конец, сопряженная с рядом тяжёлых осложнений, то и при двойне в настоящее время расширяют показания к родоразрешению путём операции КС, особенно у первородящих.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ

· Запущенное поперечное положение плода.
· Угроза разрыва матки.
· Рубец на матке.
· Несоответствие между размерами таза матери и размерами плода.

УСЛОВИЯ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ОПЕРАЦИИ

· Целый плодный пузырь или его вскрытие непосредственно перед операцией.
· Полное открытие маточного зева.

ПОДГОТОВКА К ОПЕРАЦИИ

· Консультация анестезиолога с целью выбора метода обезболивания.
· Опорожнение мочевого пузыря.
· Обработка наружных половых органов и внутренних поверхностей бёдер дезинфицирующим раствором.
· Подготовка рук акушера.

МЕТОДЫ ОБЕЗБОЛИВАНИЯ

Для обезболивания операции классического поворота на «ножку» обычно используют внутривенный наркоз, который при необходимости может быть усилен ингаляционным наркозом.

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ

Операцию классического поворота на «ножку» производят в три этапа. Первый этап - введение руки в полость матки, второй этап - поиск и захват ножки плода, третий этап - поворот плода на «ножку».

· В полость матки акушер вводит ту руку, которой лучше владеет, т.е. чаще правую, хотя при первой позиции плода целесообразно вводить в матку левую руку, а при второй позиции плода - правую. Руку, остающуюся снаружи, используют для раздвигания половых губ и наружной фиксации матки. Вводимой рукой разрывают плодный пузырь и отодвигают головку плода вверх и в сторону, пока плод не достигнет поперечного или косого положения. Когда головка плода бывает достаточно отведена, руку продвигают по направлению к мелким частям плода, стремясь найти и захватить ножку плода. При поперечном положении для поиска ножки плода целесообразно использовать «длинный путь»: после введения руки в полость матки определяют бок плода, проводят руку до подмышечной впадины и обратно по направлению к тазовому концу и ножкам плода. Удобнее всего захватывать ножку, которая лежит ближе к брюшной стенке роженицы. При переднем виде поперечного положения захватывают нижележащую ножку плода, а при заднем виде стараются захватить вышележащую ножку плода. Существуют следующие отличия ножки плода от ручки: на ножке плода пальцы более мелкие и расположены в ряд, большой палец ножки плода нельзя отвести в сторону, на ножке плода есть пяточный бугор и лодыжка.

· После обнаружения ножки проводят её фиксацию, при этом рукой захватывают голень плода, располагая большой палец вдоль большеберцовой кости. Ножку низводят во влагалище, при этом рукой, расположенной на брюшной стенке роженицы, головку плода отводят ко дну матки. Только сочетанное выполнение этих движений способствует переводу плода из поперечного положения в продольное.

· Завершением поворота считают выведение коленного сустава плода из половой щели при фиксированной головке плода в дне матки.

ОСЛОЖНЕНИЯ ПОВОРОТА ПЛОДА "НА НОЖКУ"

· Выведение ручки плода.
· Разрыв матки.
· Острая асфиксия плода.
· Травматизация плода.

ОСОБЕННОСТИ ВЕДЕНИЯ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА

Сразу после осуществления поворота производят извлечение плода за ножку.

ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТКИ

Классический поворот плода на «ножку» - операция, которую выполняют в родах при неправильном положении плода (косое, поперечное). В настоящее время применяется крайне редко. Современное акушеры при неправильном положении плода выполняют кесарево сечение.

Показанием к операции является тазовое предлежание плода.

Подготовка к операции. Производят операцию натощак, после очищения кишечника слабительными или клизмой (накануне вечером). Мочевой пузырь опорожняют непосредственно перед операцией.

Беременную укладывают на твердую кушетку, на спину, одетую только в рубашку. Врач садится справа от нее. Устанавливают наружными приемами положение, позицию, вид и предлежание плода. Наркоз не показан.

Техника операции. Очень бережно, манипулируя одновременно обеими руками, отодвигают ягодицы от входа в таз высоко кверху - выше гребешка подвздошной кости, а головку - книзу. Поворот считается законченным, когда головка располагается над входом в таз, а ягодицы - в дне матки.

По окончании операции по обе стороны матки кладут небольшие мягкие валики из пеленок и весь живот не туго забинтовывают длинным полотенцем, чтобы удержать плод в матке в достигнутом положении.

Исход операции. Далеко не во всех случаях, даже при удачно проведенном наружном повороте, достигнутое продольное положение плода сохраняется.

В современных условиях операцию наружного профилактического поворота практически не применяют ввиду недостаточной эффективности и значительной частоты серьезных осложнений (ПОНРП, разрыв матки, преждевременное начало родов и т.д.).

Комбинированный акушерский поворот при полном открытии маточного зева

Показания: поперечное (и косое) положение плода; неблагоприятное предлежание головки - лобное вставление, передний вид лицевого вставления (подбородок кзади) высокое прямое стояние стреловидного шва; выпадение мелких частей плода и пуповины - при поперечном положении и головном предлежании; угрожаемые состояния роженицы и плода, требующие немедленного окончания родов.

Условия: полное или почти полное раскрытие маточного зева; абсолютная подвижность плода; точное знание положения плода; состояние матки и твердых частей родового канала, допускающее рождение плода через естественные родовые пути; хорошее состояние плода.

Первые два условия являются абсолютными ; при неполном раскрытии маточного зева нельзя проникнуть всей рукой в полость матки, при ограниченной подвижности плода, а тем более при неполной его неподвижности производство классического поворота на ножку во избежание неминуемого в таких случаях разрыва матки противопоказано.

Подготовка к операции. Подготовка к операции - обычная для влагалищных операций. Глубокий наркоз показан для расслабления матки и брюшной стенки. Подробно изучают положение плода и состояние родовых путей наружными приемами и влагалищным исследованием. Врач выполняет операцию стоя.

Техника операции слагается из трех этапов:

выбор руки и ее введение в матку;

нахождение и захват ножки;

собственно поворот.

Первый этап операции - выбор и введение руки

При выполнении первого этапа следует обратить внимание на следующие три момента.

Поворот может быть произведен любой рукой, введенной в матку. Однако он удается при соблюдении легко запоминающегося правила: вводят руку, одноименную позиции.

Руку вводят, конусообразно сложив кисть. Для этого все пять пальцев руки вытягивают до отказа и сближают один с другим с виде конуса. Пальцами второй ("наружной") руки раздвигают в стороны половые губы, после чего кисть, сложенная конусом, тыльная поверхность которой обращена кзади, легко может быть введена через влагалищное отверстие в полость матки, отдавливая промежность кзади. Руку вводят обязательно вне схватки. Если плодный пузырь цел, его вскрывают в центре, причем кисть тут же проводят в полость матки. При этом следует по возможности помешать быстрому излитию вод из матки.

Кисть руки следует проводить мимо мыса. Если продвижению кисти в полость матки мешает предлежащая головка, то ее отталкивают вверх внутренней рукой и отводят в сторону спинки наружной рукой. Таким же образом отодвигают в сторону предлежащее плечико плода при поперечном положении.