На современном этапе развития науки и техники используется множество методов оценки состояния плода. К ним относятся ультразвуковой метод диагностики с допплерометрией, электро- и фонокардиография, кардиотокография, оценка биофизического профиля плода, кислотно-основного состояния крови плода, исследование околоплодных вод,биопсия хориона, эндоскопические и гормональные методы.

I. Ультразвуковое сканирование является высокоинформативным безвредным методом исследования и позволяет проводить динамическое наблюдение за состоянием плода.

Наблюдение за развитием беременности возможно с самых ранних сроков. Уже в 3 недели беременности в полости матки визуализируется плодное яйцо диаметром 5-6 мм. В 4-5 недель возможно выявление эмбриона в виде эхопозитивной полоски размером 6-7 мм. Головка эмбриона идентифицируется с 8-9 недель в виде отдельного анатомического образования округлой формы диаметром 10-11 мм. Рост эмбриона происходит неравномерно. Наибольшие темпы роста отмечаются в конце I триместра. Наиболее точным показателем срока беременности в I триместре является величина копчико-теменного размера.

Оценка жизнедеятельности эмбриона в ранние сроки основывается на регистрации его сердечной деятельности и двигательной активности. Использование внутриматочного режима работы позволяет осуществлять регистрацию сердечной деятельности с 4-5 недель беременности. Частота сердечных сокращений увеличивается от 150-160 в 1 мин в 5-6 недель до 175-185 в 1 минуту в 7-8 недель с последующим снижением до 150 в 1 минуту к 12 неделе.

Двигательная активность выявляется с 7-8 недели беременности. Отсутствие седечной деятельности и двигательной активности указывает на гибель эмбриона.

Наиболее важное место занимает ультразвуковое обследование при осложнённом течении беременности, так как другие дополнительные методы исследования трудоёмки и не всегда позволяют получить достаточную информацию о развитии эмбриона.

Диагностика неразвивающейся беременности возможна при выявлении пустого плодного яйца(анэмбриония). При этом плодное яйцо не превышает 2-3 см в диаметре, имеет нечёткие,утолщённые стенки вследствие дегенеративных изменений.

Ультразвуковая диагностика многоплодной беременности основана на визуализации в полости матки нескольких плодовместилищ или плодов.

При изучении развития плода во II и III триместрах беременности основное внимание уделяют измерению бипариентального размера головки, среднего размера грудной клетки и живота, а также длины бедренной кости. Фетометрия позволяет проводить расчёт предполагаемой массы тела плода.

С применением современной ультразвуковой аппаратуры стало возможным проводить оценку деятельности различных органов и систем плода, а также антенатально диагностировать большинство врождённых пороков развития.

Среди врождённых пороков развития плода наиболее чётко выявляются пороки ЦНС: анэнцефалия, гидроцефалия и черепно-мозговые грыжи. Возможна также диагностика диафрагмальных грыж, дефектов позвоночника, аномалий расположения сердца и некоторый пороков его развития, атрезии кишечника, гидронефроза и поликистоза почек.

С середины II триместра беременности можно определить пол плода.Ультразвуковое сканирование позволяет точно установить локализацию плаценты, её толщину и стадию созревания.

В последние годы появились ультразвуковые аппараты, позволяющие оценить показатели кровотока в системе мать-плацента-плод. Исследование скорости кровотока в маточных артериях и сосудах плода позволяет в 100% диагностировать патологию кровообращения.

Под ультразвуковым контролем можно внутриутробно выполнить пункцию пуповины(кордоцентез). Показания к кордоцентезу разннобразны и включают в себя диагностику врождённой и наследственной патологии, внутриутробного инфицирования, гипоксии плода, анемии плода при иммуноконфликтной беременности. Помимо диагностики с помощью метода кордоцентеза можно проводить внутриутробную терапию при гемолитической болезни плода.

Кариотипирование плода с помощью кордоцентеза имеет значительные преимущества перед амниоцентезом и биопсией хориона, так как результаты исследования крови плода могут быть получены через 24-48 часов, в то время как при анализе околоплодных вод и биоптата хориона лишь в течении 2-3 недель.

2. Электро- и фонокардиография плода.

Наиболее распространёнными методами оценки сердечной деятельности плода являютсяэлектрокардиографическое(ЭКГ) и фонокардиографическое(ФКГ) исследования, так как с помощьюаускультации сердцебиения плода нельзя получить полную информациюо его состоянии.

При анализе антенатальной ЭКГ определяют частоту сердечных сокращений, характер ритма, величину и продолжительность желудочкового комплекса, а также его форму. В норме ритм плода правильный. Частота сердечных сокращений колеблется от 120 до 160 в 1 мин., зубец Р заострён, продолжительность желудочкового комплекса составляет 0,03-0,07 с., а его вольтаж колеблется от 9 до 65 мкВ. С увеличением срока беременности отмечается постепенное повышение вольтажа желудочкового комплекса.

ФКГ характеризует звуковые явления, сопровождающие сердечные сокращения.Она обычно представлена двумя группами осцилляций, которые отражают I и II тоны сердца. Иногда регистрируются III И IY тоны. Тон I формируется при закрытии атриовентикулярных и открытии полулунных(лёгочная атрезия и аорта) клапанов сердца. Чаще всего он состоит из 4-6 колебаний, продолжительность его около 0,1 с. Тон II образуется при закрытии полулунных клапанов сердца и состоит из 2-4 колебании. Его продолжительность в среднем около 0,04 с.

Параллельная регистрация и сопоставление ЭКГ и ФКГ плода дают представление о фазах сердечного цикла, позволяют антенатально диагностировать врождённые нарушения сердечного ритма, а также оказывают существенную роль в диагностике гипоксии плода и патологии пуповины.

3. Кардиотокография плода.

Кардиотокографическое исследование плода является одним из ведущих методов оценки состояния плода. Современные кардиомониторы основаны на принципе Допплера, их использование позволяет регистрировать изменение интервалов между отдельными циклами сердечной деятельности плода, которые преобразуются в изменения частоты сердечных сокращений и отражаются в сиде светового,звукового, цифрового и графического изображения. Приборы оснащены также датчиками, позволяющими ркгистрировать одновременно сократительную деятельность матки и движения плода.

Сердечная деятельность плода оценивается в баллах. Сумма баллов указывает на наличие или отсутствие признаков нарушения сердечной деятельности плода: 8-10 баллов расценивается как норма, 5-7 баллов, как предпатологическое состояние, указывающее на необходимость дальнейшего тщательного наблюдения за плодом; 4 балла и меньше - как патологическое.

4. Биофизический профиль плода (БФП).

Оценка биофизического профиля включает 6 параметров:

а) нестрессовый тест (НСТ)

б) дыхательные движения плода (ДДП)

в) двигательная активность (ДА)

г) тонус плода (Т)

д) обьём околоплодных вод (ООВ)

е) степень зрелости плаценты (СЗП)

Максимальная оценка составляет 10-12 баллов.Нестрессовый тест оценивается при кардиомониторном исследовании.Сущность его заключается в изучении реакции сердечно-сосудистой системы плода в ответ на движения. В норме движения плода сопровождаются ускорением ритма сердечных сокращений. При отсутствии реакции сердечной деятельности плода в ответ на движения тест считается отрицательным,что свидетельствует о напряжённости и истощении компесаторных реакций плода.

Остальные параметры БФП определяются при ультразвуковом сканировании.

Дыхательные движения плода становятся регулярными с 32-33 недели беременности и происходит с частотой 40-70 в 1 минуту. При осложнённом течении беременности наблюдается увеличение числа дыхательных движений до 100-150 в минуту, либо отмечается их уменьшение до 10-15 в 1 минуту,с появлением отдельных судорожных движений, что является признаком хронической внутриутробной гипоксии.

Показателем состояния плода является его двигательная активность и тонус. У здоровых беременных женщин движения плода достигают максимума к 32-й неделе беременности, после чего количество их уменьшается к 40-й неделе. Тонкс плода характеризуется разгибательно-сгибательными движениями конечностей и позвоночного столба с возвратом к исходной сгибательной позиции. Если конечности разогнуты или движения плода не заканчиваются возвратом к сгибательной позиции,то это свидетельствует о прогрессирующей гипоксии. Показателем хорошего состояния плода является не менее 3 активных движений плода за 30 минут.

Обьём околоплодных вод в отличие от других параметров не отражает функционального состояния ЦНС внутриутробного плода, однако этот показатель непосредственно связан с исходом беременности. Уменьшение количества околоплодных вод свидетельствует о патологическом исходе беременности.

Ультразвуковая плацентография позволяет определить соответствие степени зрелости плаценты сроку беременности. При неосложнённом течении беременности 0 степень зрелости плаценты отмечается при сроке беременности 27-30 недель, 1 степень - в 30-32 недели, II степень - в 34-36 недель, III степень - в 38 недель. При осложнениях беременности или экстрагенитальной патологии матери наблюдается преждевременное созревание и старение плаценты.

5. Амниоскопия.

Для изучения состояния околоплодных вод и плода во время беременности применяют амниоскопию - трансцервикальный осмотр нижнего полюса плодного пузыря. При неосложнённом течении беременности выделяется достаточное количество светлых, прозрачных, опалесцирующих околоплодных вод с наличием белой сыровидной смазки. Недостаточное количество вод, обнаружение мекония и зеленоватая их окраска указывают на гипоксию плода и перенашивание беременности.

6. Амниоцентез.

С целью получения околоплодных вод для исследования проводят пункцию амниотической полости - амниоцентез. Для этого используют несколько способов забора околоплодных вод: трансабдоминальный, трансвагинальный, трансцервикальный. Амниоцентез производят начиная с 16 недели беременности. Его применяют для оценки зрелости лёгких плода, латентной внутриутробной инфекции при подозрении на врождённые аномалии развития плода, гемолитическую болезнь, перенашивание беременности, хроническую гипоксию плода.

С помощью амниоцентеза изучают биохимический и бактериологический состав, кислотно-основное состояние околоплодных вод, а также производят диагностику генетических заболеваний.

При заболеваниях, связанных с Х-хромосомой, определяют пол плода.Для этого производят цитологическое исследование нативных клеток(определение Х- и У-хроматина) или ставят культуру клеток амниотической жидкости и определяют кариотип. При установлении мужского пола плода показано прерывание беременности в связи с высоким риском рождения больного мальчика(50%).

Пренатальная диагностика открытых пороков развития ЦНС проводится с помощью определения содержания альфа-фетопротеина в сыворотке крови матери и амниотической жидкости радиоиммунологическим методом. Увеличение альфа-фетопротеина свыше 200 нг/мл в сыворотке крови и 10 000 нг/мл в амниотической жидкости свидетельствует о пороке развития у плода.

Для диагностики наследственной патологии в первом триместре беременности применяют метод трансцервикальной биопсии хориона.Хорион может быть использован для пренатальной диагностики пола плода, определения кариотина и выявления хромосомной патологии.

7. Фетоскопия - непосредственный осмотр плода специальным фиброоптическим эндоскопом, введённым в амниотическую полость через брюшную стенку и матку. Метод позволяет осмотреть отдельные части плода, плаценту, пуповину, обнаружить некоторые пороки развития плода, произвести биопсию кожи плода или получить образец крови из сосудов пуповины для диагностики гемофилии или гемоглобинопатий.

8. Кислотно-основное состояние крови плода отражает степень выраженности метаболических сдвигов при гипоксии. В норме рН равен 7,24 и выше. Сдвиг рН от 7,24 до 7,2 расценивается как субкомпенсированный ацидоз.рН ниже 7,2 указывает на наличие декомпенсированного ацидоза. Крайним критерием жизнеспособности плода считается рН крови = 6,7.

9. Гормональные методы исследования.

В оценке гормонального статуса женщины следует учитывать, что в ранние сроки беременности повышается функция всех желез внутренней секреции. Уже в предимплантационный период на стадии бластоцисты зародышевые клетки секретируют прогестерон, экстрадиол и хорионический гонадотропин, имеющие большое значение для имплантации плодного яйца. В процессе органогенеза плода гормональная функция плаценты возрастает и в течение всей беременности она секретирует большое количество гормонов.

В зависимости от содержания плацентарных гормонов(плацентарного лактогена и прогестерона) можно судить о функции плаценты, в то время как изменение фетальных гормонов(эстрадиола, эстриола) в большей степени отражают состояние плода.

В последнюю неделю перед родами экскреция эстрогенов в моче составляет 23-24 мг/сут. При наличии гипоксии плода уровень эстрогенов с суточной мочой уменьшается до 10 мг/сут, а снижение до 5 мг/сут свидетельствует о необходимости срочного родоразрешения.

Резкое снижение эстрогенов(менее 2 мг/сут) наблюдается при аненцефалии, патологии надпочечников плода, синдроме Дауна, внутриутробной инфекции.

О состоянии плода можно судить по содержанию в крови беременных некоторых ферментов, продуцируемых плацентарной тканью. Особое внимание среди них отводится термостабильной щелочной фосфатазе, которая увеличивается при гипоксии плода.

Методы оценки состояния плода1. Оценка особенностей
анатомического развития плода.
2. Изучение его функционального
состояния.
Для оценки состояния плода во время
беременности и в родах используются
клинические,
биохимические и биофизические
методы исследования

Клинические методы

аускультация
определение
частоты движений
плода
определение темпа роста матки
определение
характера
окрашивания
амниотической
жидкости
(при
амниоскопии,
амниоцентезе,
излитии
околоплодных вод)

Амниоскопия

Осмотр нижнего полюса
плодного яйца (плодные
оболочки,
околоплодные
воды и предлежащую часть
плода)
при
помощи
амниоскопа.

Нормальный цвет околоплодных вод –
прозрачный или соломенно-желтый
Патологическая окраска:
Зеленый – окрашены меконием, признак
гипоксии плода
Ярко-желтая (золотистая) – резус
конфликт
Красный – преждевременная отслойка
плаценты
Бурый (темно-коричневый)–
внутриутробная гибель плода

Амниоцентез

Пункция амниотической оболочки
с целью получения околоплодных
вод
для
последующего
лабораторного исследования, или
введения
в
амниотическую
полость лекарственных средств.

Биохимические методы

исследование
гормонального
профиля:
хорионический гонадотропин, плацентарный
лактоген, эстрогены (эстриол), прогестерон,
пролактин,
тиреоидные
гормоны,
кортикостероиды;
определение степени зрелости плода на
основании
цитологического
исследования
околоплодных
вод
и
концентрации
фосфолипидов (лицетина и сфингомиелина) в
околоплодных
водах,
полученных
путем
амниоцентеза;
исследование крови плода, полученной путем
внутриутробной пункции – кордоцентез;
биопсия ворсин хориона для кариотипирования
плода и определения хромосомных и генных
аномалий.

Биофизические методы

электрокардиография
фонокардиография
эхография
кардиотокография

Электрокардиография
определяют ЧСС, характер ритма,
величину, форму и
продолжительность
желудочкового комплекса.
Фонокардиография
представлена осцилляциями,
отражающими I и II сердечные
тоны.

Эхография (УЗИ)

Проведение динамической фетометрии
Оценка общих и дыхательных движений
плода
Оценка сердечной деятельности плода
Измерение толщины и площади
плаценты
Определение объема амниотической
жидкости
Измерение скорости плодово-маточного
кровообращения (допплерометрия)

Кардиотокография (КТГ)

непрерывная
синхронная
регистрация частоты сердечных
сокращений (ЧСС) плода и
тонуса матки с графическим
изображением
сигналов
на
калибровочной ленте.

Регистрация
ЧСС
производится ультразвуковым
датчиком на основе эффекта
Доплера.
Регистрация тонуса матки
осуществляется
тензометрическими
датчиками.

Кардиотокограмма

Параметры КТГ

базальный уровень ЧСС
вариабельность базального ритма:
частота и амплитуда осцилляции
амплитуда и продолжительность
акцелераций и децелераций
частота сердцебиения плода в ответ
на схватки
движения плода
функциональные пробы

Базальный ритм
это долгосрочное изменение ЧСС
160
уд.
10 мин.
120
уд.
Физиологический базальный ритм – 120-160 уд./мин.
При беременности – 140-150 уд./мин.
Первый период родов – 140-145 уд./мин.
Второй период родов – 134-137 уд./мин.

Амплитуда
145
max
min
135
1 мин.
Амплитуда, или ширина записи,
подсчитывается между самыми максимальными и
минимальными отклонениями ЧСС в течение 1 мин.

По амплитуде выделяют следующие типы осцилляции

"немой" или монотонный тип –

составляют 5 и менее ударов в мин
"слегка ундулирующий" – 5-9 уд/мин
"ундулирующий" (неравномерный,
перемежающийся) тип – отклонения
от базального уровня 10-25 уд/мин
"сальтаторный" (скачущий) тип –
отклонения от базального уровня
более 25 уд/мин).

Классификация осцилляций
140
0-5 уд./мин
100
140
«Немой»
тип
5-9
уд./мин
Слегка
ундулирующий
тип

140
10-25 уд./мин.
Ундулирую
щий тип
180
140
100
25 и уд./мин.
Сальтатор
ный тип

Частота осцилляций
определяется по количеству пересечений линии,
проведенной через середины осцилляций за 1 мин
160
139
1 мин.
Низкая – менее 3 осцилляции в мин
Умеренная – от 3 до 6 осцилляции в мин
Высокая – свыше 6 осцилляции в мин

АКЦЕЛЕРАЦИЯ
160
ДЕЦЕЛЕРАЦИЯ
120
Акцелерация – повышение ЧСС на 15 уд/мин в
течение не менее 15 сек.
Децелерация – замедление ЧСС на 15 уд/мин в
течение 10 сек. и более

Критерии нормальной КТГ

Базальный ритм в пределах 120-160
уд/мин
Амплитуда вариабельности
базального ритма – 5-25 уд/мин
Частота осцилляций 6 и более в мин
Децелерации отсутствуют или
отмечаются спорадические,
неглубокие и очень короткие
Регистрируются 2 акцелерации и
более на протяжении 10 мин записи

Шкала Фишера

8 - 10 баллов - норма.
6-7 баллов – предпатологический
тип,
необходимо
повторное
обследование.
Меньше 6 баллов – патологический
тип, признаки внутриутробной
гипоксии
плода,
требует
немедленной госпитализации или
срочного родоразрешения.

Наиболее доступным и точным показателем функционального состояния плода во время беременности и в родах является его сердечная деятельность, поэтому аускультация тонов сердца у плода остается самым распространенным методом оценки его состояния.

Аускультацию сердечных тонов плода обычно производят при помощи акушерского стетоскопа. Этот метод позволяет получить элементарное представление о частоте и ритме сердечных сокращений плода. Более точные сведения получают при помощи кардиомониторов (ультразвуковая диагностическая аппаратура).

Применение кардиотахографов дало возможность детально изучить характер частоты сердечных сокращений (ЧСС) плода.

Нормальной ЧСС, или нормокардией, считают от 120 до 160 уд/мин, тахикардией - от 160 до 180 уд/мин, брадикардией - менее 120 уд/мин (умеренная - до 100 и выраженная - менее 100 уд/мин).

Тахикардия возникает в результате усиления влияния симпатической нервной системы. У доношенного плода она может появиться как компенсаторная реакция на нарушение плодово-материнского газообмена, недостаток кислорода в организме плода и др. Тахикардию следует рассматривать как ранний признак внутриутробного повреждения плода, хотя для недоношенного плода она может быть и физиологическим явлением.

Брадикардия возникает вследствие стимуляции блуждающего нерва с хеморецепторов аорты или в связи с расстройством проводящей системы сердца, гипоксическим воздействием на миокард. Брадикардия по сравнению с тахикардией указывает на более глубокие нарушения в организме плода.

При оценке кардиотахограмм необходимо учитывать наличие физиологической аритмии, которая у здорового плода составляет ±5…±15 уд/мин. Отсутствие колебаний (монотонный ритм) является признаком угрожающего состояния плода.

Для оценки состояния плода используют тесты функциональной диагностики фетоплацентарной системы - тест движения плода (миокардиальный рефлекс, т.е. реакция сердцебиения на шевеление, «бесстрессовый» тест), атропиновый тест и окситоциновый тест.

Тест движения плода («бесстрессовый») основан на физиологическом учащении ЧСС в ответ на шевеление. Если за 20 мин кардиомониторного наблюдения регистрируется 4-5 ускорений сердцебиения на 15-20 уд/мин, связанных с двигательной активностью, то тест считается положительным и состояние плода удовлетворительным. При отсутствии учащения ЧСС или незначительном учащении ЧСС тест движения плода следует рассматривать как отрицательный, а состояние плода потенциально угрожающим. При положительном тесте рекомендуется повторные кардиомониторные исследования проводить каждые 7 дней, при отрицательном для уточнения состояния плода показаны окситоциновый или атропиновый тесты.

В основе атропинового теста лежит способность атропина проникать через плаценту, воздействовать на блуждающий нерв и вызывать тахикардию плода. Действие атропина зависит от состояния плацентарного барьера. При наличии дегенеративных изменений в плаценте ее проницаемость будет нарушена, что отразится и на реакции ЧСС плода на атропин.

Окситоциновый тест заключается в оценке реакции ЧСС на уменьшение кровотока в межворсинчатом пространстве во время сокращений матки, вызванных внутривенным введением матери окситоцина. Как физиологический окситоциновый тест оценивается в том случае, если на кардиотахограмме отсутствуют изменения ЧСС в ответ на сокращения матки. Патологический тест характеризуется регистрацией на кардиотахограмме поздних замедлений (Dip —II ), когда наблюдается временное падение ЧСС, возникающее после начала сокращения матки, но не заканчивающееся сразу же после окончания схватки. Возникновение такой брадикардии чаще всего связано с плацентарной недостаточностью и является признаком угнетения жизнедеятельности плода. О потенциально угрожающем состоянии плода следует думать при появлении на кардиотахограмме монотонного ритма при проведении ОТ.

Для диагностики кислородной недостаточности плода во время беременности необходимо проводить визуальное и биохимическое исследование околоплодных вод.

При амниоскопии признаками гипоксии являются наличие мекония и окрашивание меконием околоплодных вод, уменьшение количества амниотической жидкости, связанное с резорбцией ее в связи с нарушением функции плаценты. При оценке результатов амниоскопии необходимо учитывать, что окрашивание околоплодных вод наблюдается в среднем у 5-10 % беременных, причем у 1-12 % женщин с отсутствием факторов риска и у 35% - в группе с повышенным риском. Лишь у 1,5 % беременных с положительным результатом амниоскопии дети рождаются в асфиксии.

Следует отметить, что появление мекония в амниотической жидкости является ранним, но обратимым симптомом гипоксии плода, так как элиминация мекония из околоплодных вод (при живом плоде) происходит за 4-6 дней. Поэтому один лишь положительный результат амниоскопии не должен быть абсолютным показанием к экстренному родоразрешению.

Для уточнения степени повреждения плода проводят комплексное биохимическое исследование околоплодных вод. О кислородной недостаточности плода можно судить по возрастанию в водах более чем в 2 раза активности щелочной фосфатазы при средней норме 230 нмоль/(с-л). Ценным в диагностике нарушений функции фетоплацентарной системы является определение концентрации гормонов в околоплодных водах. Содержание стероидных гормонов в амниотической жидкости отражает и функцию гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы у плода. Снижение количества эстриола в водах до 173 нмоль и менее указывает на высокую степень риска для плода.

Для оценки состояния плода имеет значение исследование гормонального профиля матери. При физиологически протекающей беременности содержание плацентарного лактогена в крови матери постепенно увеличивается и при доношенной беременности составляет от 6,2 до 15 мкг/мл. Снижение количества плацентарного лактогена после 30 нед беременности до 4 мкг/мл и менее является угрожающим для плода; за несколько недель до гибели плода концентрация плацентарного лактогена резко падает до 2,3 мкг/мл.

На недостаточность функции плаценты указывает суточная экскреция эстриола менее 12 мг. Уменьшение содержания эстриола с 9 до 5 мг/сут свидетельствует о неблагополучии плода, а падение ниже 5 мг/сут угрожает его жизни.

Ультразвуковое сканирование является необходимым методом исследования плода. Каждые 2 нед бипариетальный размер головки плода должен увеличиваться на 1,6 мм. О задержке развития плода говорит еженедельное увеличение диаметра головки менее чем на 5 %. Ценную информацию можно получить при измерении плаценты. При беременности, осложненной резус- конфликтом, отмечается утолщение плаценты до 6-7 см. Удается диагностировать такие пороки развития, как анэнцефалия, гидронефроз, пороки развития конечностей и др.

На сегодняшний день одной из самых актуальных проблем неонатологии является интранатальная гипоксия плода. Данное патологическое состояние, в основе которого лежит внутриутробный дефицит кислорода, занимает одно из лидирующих мест в структуре заболеваемости и смертности новорожденных. Существует несколько причинных факторов, обуславливающих развитие респираторного дистресс-синдрома. Их принято подразделять на плацентарные, плодовые и материнские. Однако иногда внутриутробная гипоксия развивается без видимых на то причин. Поэтому для оказания своевременной помощи требуется обязательный мониторинг состояния плода во время родов.

Методы оценки состояния плода

Для определения состояния плода во время родов могут использоваться перечисленные ниже методы мониторирования. Они приведены в порядке, определяющим их последовательность. Комбинирование методов необходимо только в том случае, если данные, полученные предыдущим способом, требуют уточнения.

Аускультация

Аускультация (выслушивание) сердечных сокращений плода при помощи акушерского стетоскопа является самым простым методом диагностики. С его помощью определяется ЧСС (количество ударов в минуту) при головном и тазовом предлежании, звучность и ритмичность сердечных тонов, выравнивание ЧСС после схваток или потуг. Данное исследование позволяет обнаружить настораживающие признаки и оценить степень выраженности гипоксии (легкая, тяжелая). Однако точность результатов аускультации из-за возможных погрешностей в подсчете ЧСС до 10-15 ударов в минуту и невозможности мониторинга во время схваток не соответствует современным требованиям и стандартам проведения родовспоможения.

Кардиотокография

КТГ (кардиотокография) - современный безопасный метод постоянной электронной регистрации сердцебиений плода. Данное исследование предусматривает применение ультразвукового датчика, фиксирующегося на животе у беременной в точке, наиболее благоприятной для выслушивания сердечного ритма будущего ребенка. Оно позволяет определить частоту акцелерации и децелерации, выявить начальные и выраженные признаки гипоксии. Недостатком этого метода является ограничение движений женщины и относительно низкая специфичность. Из-за неубедительного типа кривой искажается показатель газового состава крови, невозможно объективно судить о насыщении ее кислородом и изменениях рН. Поэтому во избежание проведения необоснованного оперативного родовспоможения КТГ часто проводится в комплексе с дополнительными диагностическими тестами.

Прямая электрокардиография

Инвазивная (прямая) кардиография, предусматривающая применение скальп-электрода, проводится только при достаточном раскрытии шейки матки и излитии околоплодных вод. Является одним из самых точных методов интранатальной диагностики. Предоставляет женщине большую свободу движений, автоматически обрабатывает измерения ЧСС плода, обеспечивает надежную регистрацию каждого сердечного цикла, повышает достоверность выявления гипоксии в родах. Прямая электрокардиография снижает частоту применения дополнительных диагностических исследований и проведения срочных оперативных вмешательств. Однако из-за инвазивности данного метода его выбор ограничивается случаями, при которых КТГ вызывает сомнение.

Дополнительные методы инвазивной диагн​остики

Дополнительные диагностические методы мониторинга состояния плода в родах, предусматривающие забор крови, относятся к специфичным способам выявления внутриутробного дистресс-синдрома. После амниоскопической визуализации и обработки операционного поля кожа в месте предлежания плода ко входу в малый таз прокалывается скарификатором на глубину 2 мм. При помощи обработанного гепарином стеклянного капилляра производится забор крови для измерения уровня рН. В случае преацидоза (рН=7-7,25) через 20-30 минут после первоначального исследования выполняется повторный забор капиллярной крови для определения концентрации лактата.

При проведении клинических исследований было доказано, что лактат, представляющий собой конечный продукт превращения глюкозы в молочную кислоту, является более ранним диагностическим маркером гипоксии плода (его концентрация повышается гораздо раньше, чем снижается уровень рН).

Как и любое другое инвазивное вмешательство, забор крови из предлежащей части плода может стать причиной появления осложнений, связанных с кровотечением из раны. Поэтому дополнительные диагностические исследования, считающиеся достаточно полезным инструментом мониторинга неонатальной асфиксии, проводятся только при наличии веских показаний (если данные КТГ и прямой электрокардиографии вызывают сомнения).

Выво​ды

Алгоритм комплексной оценки состояния плода предусматривает соблюдение следующей последовательности действий: аускультацию сердечных тонов, кардиотокографию, оценку состояния околоплодных вод. При наличии примесей мекония требуется вскрытие плодного пузыря и проведение прямой электрокардиографии. При необходимости выполняется забор капиллярной крови. Своевременная диагностика гипоксии и комбинированное использование мониторинга сердечной деятельности позволяют выбрать наиболее оптимальный метод родоразрешения, снизить частоту асфиксии и интранатальных потерь и уменьшить количество новорожденных, требующих перевода в отделения интенсивной терапии.

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Диагностика внутриутробного состояния плода

1. Основные методы диагностики внутриутробного состояния плода (неинвазивные, инвазивные), сроки проведения, основные показатели при нормально протекающей беременности и при ее осложненном течении Неинвазивные

1.1 Гормональные исследования (пренатальный биохимический скрининг)

С первых дней беременности формируется и функционирует эндокринная система мать-плацента-плод, которая обеспечивает регуляторную координацию метаболических процессов во взаимоотношениях матери и плода. Качественная и количественная оценка гормонального профиля беременности обладает значительной клинической информативностью. Проводится в 16-18 недель беременности.

1.1.1 б -фетопротеин ( б -ФП)

Секретируется плодом (желточный мешок, ЖКТ, печень плода), в организм матери поступает через плаценту и плодные оболочки. Динамика его концентрации в околоплодной жидкости аналогична содержанию в крови плода. Наибольшее диагностическое значение б-ФП имеет в 16-18 недель.

Клиническая значимость концентрации б -ФП в сыворотке материнской крови

Выше нормы:

Анэнцефалия, открытый дефект нервной трубки, энцефалоцеле, менингомиелоцеле, омфалоцеле (как следствие экссудации через тонкую мембрану), атрезия ЖКТ, аномалии развития почек, антенатальная гибель, гестоз, угроза прерывания беременности, двойня, крупный плод, хромосомная болезнь у плода.

Ниже нормы:

Гипотрофия, “замершая беременность”, синдром Дауна, истинное перенашивание беременности.

1.1.2. Хорионический гонадотропин (ХГ)

Синтезируется в синцитио- и цитотрофобласте с момента имплантации зародыша.

Определяется в крови матери на 8-10 день беременности, что может служить тестом на определение беременности ранних сроков. По направленности действия все эффекты ХГ можно подразделить на 2 группы:

А) Влияющие на мать - стимуляция образования прогестерона в желтом теле яичника, снижение тонуса матки, продукция материнских антител, увеличение выработки эстрогенов и гестагенов, трофическое действие по отношению к оплодотворенной яйцеклетке.

Б) Влияющие на плод - запуск стероидогенеза в надпочечниках плода, стимуляция созревания гландулоцитов яичка

Кроме того, установлено, что концентрация ХГ в сыворотке материнской крови коррелирует со степенью зрелости или старения плаценты.

ХГ - плацентарный гормон, отражающий развитие хориона (на ранних сроках) и плаценты (после 12 недель).

Клиническая значимость концентрации ХГ в сыворотке материнской крови

Выше нормы:

Многоплодная беременность, токсикоз, сахарный диабет, хромосомная болезнь, резус-конфликт, трофобластическая болезнь, хорионэпителиома, пузырный занос.

Ниже нормы:

Длительное течение гестоза, истинное перенашивание беременности, хроническая фетоплацентарная недостаточность, антенатальная гибель плода.

1.1.3 Плацентарный лактоген (ПЛ)

Вырабатывается синцитиотрофобластом плаценты на протяжении всей беременности, 90% поступает в материнскую кровь, 10% - в амниотическую жидкость. Объем синтезируемого ПЛ определяется массой функционально-активной плаценты и отражает ее функциональное “старение”.Направленность биологических эффектов - регуляция метаболических процессов материнской части ФСМП. Обладает антиинсулиновой и липолитической активностью, что ограничивает потребление глюкозы в материнском организме и способствует тем самым перераспределению глюкозы в пользу плода. Этот эффект позволяет плоду обеспечивать самым простым способом собственные потребности в свободных жирных кислотах. ПЛ - “соучастник” иммуносупрессии к тканям плода.

Клиническая значимость концентрации ПЛ в сыворотке материнской крови

Выше нормы:

Гестоз, резус-конфликт, крупный плод, многоплодная беременность.

Ниже нормы:

Спонтанный аборт, гестоз, гипотрофия плода при снижении ПЛ на 50%, гибель плода при снижении ПЛ на 80%

1.1.4 Прогестерон (Пр)

Биосинтезируется из холестерина в желтом теле, синцитио- и цитотрофобласте. С 10 недели его источником является только плацента.

Биологическая роль Пр заключается в переориентации организма матери на возникновение и обеспечение ФПС. Прежде всего, это подготовка эндометрия к транспорту и имплантации зародыша, подавление овуляции, снижение сократительной активности матки и накопление в ней макроэргов, подготовка молочных желез к лактации, участие в иммуносупрессии, существовании доминанты беременности, блокирование выделения окситоцина из гипофиза. Содержание Пр возрастает до 39 недель беременности и несколько снижается к родам, отражая старение плаценты. Малое содержание Пр во время беременности закономерно формирует большую функциональную активность окситоцина и, как следствие этого - угрозу спонтанного аборта.

Клиническая значимость концентрации Пр в сыворотке материнской крови

Выше нормы:

Патологическое увеличение массы плаценты при изосерологическом конфликте, декомпенсированном течении сахарного диабета; почечная недостаточность.

Ниже нормы:

Угроза прерывания беременности, ФПН, внутриутробная гибель плода, истинное перенашивание беременности

1.1.5 Эстриол (Е з )

Составляет 80-95% всех эстрогенов ФСМП. В 90% имеет плодовое происхождение (надпочечники плода) и лишь в 10% - материнское.

Биологическая роль - обеспечение роста и развития матки, соответствующее ее кровоснабжение, адекватное расширение спиральных артерий плаценты перед их впадением в межворсинчатое пространство, что, в целом, обеспечивает должный энергетический уровень обменных процессов в ФПС. Кроме того, Е з приводит к размягчению шейки матки. Влияние на молочные железы отражается в пролиферации молочных протоков. В соответствии с эффектами, определение Е з позволяет использовать его в качестве метода мониторного наблюдения за состоянием плода с 4-5 недели беременности. Показателем нарушенного развития плода является быстрое снижение концентрации Е з в сыворотке материнской крови более, чем на 40% от нормы. Короткий период полураспада этого гормона при снижении синтеза позволяет на 1 месяц раньше клинических проявлений диагностировать нарушенное состояние плода. Клиническая значимость концентрации Е з в сыворотке материнской крови

Выше нормы:

Многоплодная беременность, крупный плод.

Следует помнить, что инактивация Е з происходит только в материнском организме за счет конъюгации с глюкуроновой или серной кислотой. Поэтому заболевания печени, обуславливающие снижение ее функциональной активности, создают ложное повышение количества Е з.Ниже нормы

Срок беремен-ности (недели)	Хорионичес- кий гонадо- тропин, МЕ/л		Ь-фетопро- теин, нг/м	Прогесте-рон	Плацентар-ный лактоген, нмоль/л

Гипотрофия плода, гипоплазия надпочечников плода, анэнцефалия, синдром Дауна, ВУИ, ФПН (v на 50-60%), угроза гибели плода (v на 80-90%), неразвивающаяся беременность, обратный отрицательный эффект при

подавлении активности надпочечников плода (антибиотиками, глюкокортикоидами). Снижение в III триместре беременности - признак преждевременных родов

Диагностической ценностью гормоны ФПС обладают при одновременном определении. Сроки скринингового обследования гормонального профиля - 12-16 недель беременности.

Таблица 1

Показатели фетоплацентарной системы при физиологическом течении беременности (по данным лаборатории пренатальной диагностики г. Красноярска)

Таблица 2

Некоторые показатели фетоплацентарной системы при наличии патологии (по данным лаборатории пренатальной диагностики г. Красноярска)

	Хориони-ческий гонадо-тропин	Плацен-тарный лактоген	Прогесте-рон		Ь-фето-протеин
Гестоз (не длительное течение)			норма или
Гестоз (длительное течение)
Хронический пиелонефрит с гипертензией
Резус-конфликтная беременность
Сахарный диабет			норма или ^
Истинное перенашивание беременности				норма или

Условные обозначения концентрации гормона в сыворотке крови:

“^” - повышено, “^^” - резко повышено, “v” - понижено,

“vv” - резко понижено.

Таблица 3

Некоторые показатели фетоплацентарной системы при фетоплацентарной недостаточности (по данным лаборатории пренатальной диагностики г. Красноярска)

Вид патологии	Характер отклонения гормона от нормы
	Хориони-ческ ий гонадо-тропин	Плацентарный лакто-ген	Прогесте-рон		Ь-фетопро-теин
Начальная плацентарная недостаточность				норма или v
Хроническая ФПН с гипотрофией плода	снижены на 30-50% от нормы
Тяжелая ФПН с выраженной гипотрофией плода	снижены на 80-90% от нормы
Тяжелая ФПН с антенатальной гибелью плода	снижены на 80-90% от нормы
Дисфункция фетоплацентарной системы					любое значение

Условные обозначения концентрации гормона в сыворотке крови: “^” - повышено, “^^” - резко повышено, “v” - понижено, ФПН - фетоплацентарная недостаточность.

Оптимальным методом ультразвукового обследования беременных женщин является проведение массовых скрининговых обследований. Оптимальным количеством представляется 3-кратное исследование. Наиболее удобными сроками для обследования являются 10-14, 20-24 (с обязательной допплерометрией) и 30-34 недели беременности (с обязательной допплерометрией и КТГ).

До 12 недель беременности подготовка беременной к проведению УЗИ требует достаточного наполнения мочевого пузыря, что достигается приемом воды (800-1000 мл) и воздержанием от мочеиспускания на незначительное время. В более поздние сроки беременности подобная подготовка не требуется.

Таблица 3. Цели ультразвукового сканирования при четырехэтапном обследовании

Срок беременности
10-12 неде-ль	Подтверждение прогрессирующей беременности Биометрия для определения срока беременности Диагностика многоплодия Диагностика осложнений беременности Выявление определяемых пороков развития (анэнцефалия, акрания, аплазия конечностей) Измерение воротникового пространства (маркер с-ма Дауна).
20-22 неде-ли	Выявление маркеров хромосомной патологии (долихоцефалическая головка, патология сосудов пуповины, гиперэхогенный кищечник, вентрикуломегалия, кальцинаты в ГМ) Анатомия плода (БПР, ЛЗР, ОГ, ОЖ, ДБ, ПМП)
32-34 неде-ли	Биометрическая индикация ЗВУР Диагностика фетоплацентарной недостаточности Идентификация крупного плода Оценка состояния и определение локализации плаценты Количество околоплодных вод с подсчетом индекса амниотической жидкости

1.3 Допплерометрия

Допплерометрия - это неинвазивный метод измерения скорости кровотока в сосудах системы мать-плацента-плод.

Сущность метода заключается в получении от движущейся по сосудам крови допплеровского сдвига, отраженного на экране прибора в виде сплошной линии или зубчатой полосы. Все ультразвуковые аппараты, оснащенные допплеровским блоком, позволяют регистрировать частотную разницу между испускаемыми и отражаемыми ультразвуковыми волнами.

Величина частотного сдвига напрямую зависит от состояния кровотока в сосуде. Непосредственным отражающим объектом являются эритроциты крупных сосудов, систоло-диастолическая разница в скорости их движения и позволяет рассчитывать скорость кровотока и выявлять участки с нарушенным кровотоком.

Практическое значение имеет исследование кровотока в маточных артериях, сосудах пуповины и мозговых артериях плода. Существуют количественные (скорость кровотока, объем протекающей крови и диаметр сосуда) и качественные (систоло-диастолическое соотношение, индекс резистентности и пульсационный индекс) показатели кровотока.

Классификация гемодинамических нарушений

I А - нарушение маточного кровотока при сохраненном плодово-плацентарном кровотоке

I Б - нарушение плодово-плацентарного кровотока при сохраненном маточном

2 - одновременное нарушение маточного кровотока и плодово-плацентарного кровотока, не достигающее критических значений

3 - критические нарушения плодово-плацентарного кровотока при сохраненном или нарушенном маточном кровотоке.

1.5 Кардиотокография

Различают непрямую (наружную) и прямую (внутреннюю) КТГ плода.

Регистрация прямой КТГ осуществляется в родах при сглаженной шейке матки введением внутриматочного катетера, соединенного с тензометрическим датчиком. Сердечная деятельность плода регистрируется с помощью спирального электрода, прикрепляемого к головке плода после излития околоплодных вод или амниотомии.

При записи непрямой КТГ, после нанесения слоя специального геля, первый датчик ставится на кожу передней брюшной стенки в месте наилучшей слышимости сердечных тонов плода. Второй, тензометрический датчик, использующийся для регистрации тонуса и сократительной деятельности матки, чаще располагается в области правого угла или на дне матки. Непрямая КТГ используется как во время беременности, так и во время родов.

Сроки проведения компьютерной КТГ (аппарат «Oxford») - с 26 недель беременности. Без компьютерной обработки данных - с 32 недель беременности

Оценка результатов КТГ

1.5.1 Оценка результатов КТГ во время беременности

При беременности оцениваются следующие параметры кардиотокограммы:

Средняя (базальная) ЧСС плода;

Вариабельность сердечного ритма (амплитуда осцилляций);

Миокардиальный (моторно-кардиальный0 рефлекс;

Количество шевелений плода за период регистрации КТГ.

Средняя (базальная) ЧСС плода

Средняя ЧСС плода - это среднее значение числа сокращений сердца плода, определяемое в период отсутствия его двигательной активности. Физиологической считается ЧСС - 120-160 ударов/минуту.

Рисунок 1. Базальная ЧСС плода.

Увеличение ЧСС до 160-180 уд/мин - умеренная тахикардия, 180 уд/мин и выше - выраженная тахикардия. Механизм возникновения тахикардии заключается в повышении тонуса симпатической нервной системы плода. Умеренная тахикардия рассматривается как компенсаторно-приспособительная реакция плода. Возможными причинами возникновения тахикардии являются патологические состояния материнского организма (гипертермия, тиреотоксикоз, амнионит), а также применение холиноблокаторов (атропин, метацин), в-адреномиметиков (бриканил, гинипрал, партусистен и др.), кофеина. Кроме того тахикардия может быть обусловлена гипоксией, анемией, сердечной недостаточностью, глубокой недоношенностью.

Снижение ЧСС.

При брадикардии активизируется парасимпатический отдел вегетативной нервной системы. К брадикардии приводят гипотермия, применение наркотических средств, в-блокаторов (анаприлин). Кроме того брадикардия возникает при гипоксии плода, сдавлении головки плода, полном атриовентрикулярном блоке.

Вариабельность сердечного ритма

Вариабельность сердечного ритма на кардиотокограмме характеризуется величиной амплитуды осцилляций. Физиологической является величина амплитуды осцилляций от 7 до 25 уд/мин. Некоторые исследователи предлагают различать 4 типа кардиотокограмм в зависимости от величины амплитуды осцилляций: монотонный (сглаженный, немой) - 0-5 уд/мин.; сниженный волнообразный (ундулирующий) - 5-10 уд/мин.; волнообразный (ундулирующий) - 10-25 уд/мин.; скачущий (сальтаторный) - более 25 уд/мин. Монотонный ритм - признак гипоксии плода. Сниженный волнообразный тип отражает покой плода или, если ребенок не спит, отражает умеренную гипоксию. Волнообразный тип характерен для нормального состояния плода. Скачущий тип тахограммы может говорить о прижатии пуповины.

Увеличение амплитуды более 25 уд/мин отражает адаптивную реакцию сердечной деятельности плода на возникновение гипоксии. Снижение амплитуды менее 5 уд\мин свидетельствует о нарушении функционального состояния плода.

Миокардиальный рефлекс (нестрессовый тест)

Принципиально важной является оценка реактивности сердечного ритма плода в ответ на его спонтанные шевеления, предложенная проф. Н.А. Гармашевой и названная моторно-кардиальным (миокардиальным) рефлексом (МКР). МКР считают сформированным к 28 недел беременности. В норме спонтанные шевеления плода сопровождаются увеличением ЧСС на 15-35 уд\мин (так называемые акцелерации сердечного ритма) и продолжительностью более 10 сек. Амплитуда МКР зависит от способности ЦНС плода координировать функции его скелетных мышц и сердца. МКР существенно изменяется при нарушении функционального состояния плода. На первом этапе гипоксия приводит к увеличению амплитуды МКР более 35 уд/мин, что является проявлением адаптации сердечно-сосудистой системы. Углубление гипоксии приводит к угнетению ЦНС плода, снижению амплитуды МКР менее 15 уд/мин вплоть до его полного исчезновения. За 30 минут исследования в активном состоянии должно быть зарегистрировано не менее 6 эпизодов шевелений плода, сопровождаемых адекватным МКР.

При отсутствии эпизодов шевелений плода во время регистрации КТГ показано проведение функциональных проб, оценка результатов которых позволяет дифференцировать фазу покоя от нарушения функционального состояния.

Рисунок 2. Миокардиальный рефлекс

1.5.2 Функциональные пробы

А) Степ-тест, который заключается в использовании физической нагрузки у беременных женщин (подъем и спуск на 2 ступени в течение 3 минут), которая вызывает снижение интенсивности маточно-плацентарного кровотока. При отсутствии выраженного функционального нарушения состояния плода дозированная физическая нагрузка матери приводит к увеличению амплитуды осцилляций и появлению адекватного МКР.

Б) Окситоциновый (стрессовый) тест - изучение реакции плода на уменьшение кровотока в межворсинчатом пространстве во время сокращения матки, вызванного окситоцином. Тест моделирует стрессовое воздействие, которому плод подвергается во время родов. 1ЕД окситоцина разводится в 100 мл 5% глюкозы. Из полученного раствора берут 1 мл (0,01 ЕД окситоцина) и разводят еще в 20 мл 5% глюкозы. Вводят внутривенно медленно, под контролем КТГ.

В) Звуковой тест. Это единственная функциональная проба, при которой экзогенное воздействие воспринимается непосредственно плодом. В качестве раздражителя используется звуковой сигнал частотой 3 кГц, длительностью 5 секунд и интенсивностью 95-100 ДБ. При физиологической беременности воздействие звукового раздражителя на плод вызывает увеличение ЧСС в пределах 15-20 уд/мин. Отсутствие изменений ЧСС или увеличение ее не более, чем на 1-8 уд/мин свидетельствует о гипоксии плода. Звуковой тест может быть использован как для оценки интегративной функции слухового анализатора и ЦНС плода в целом, так и для оценки зрелости компенсаторно-приспособительных механизмов и слухового порога плода.

1.5.3 Оценка результатов КТГ в родах

Основным параметром в родах, характеризующим состояние плода, является реакция его сердечно-сосудистой системы на схватки. В физиологических условиях во время схватки сердечный ритм плода не изменяется или наблюдается умеренная тахикардия. Однако в ряде случаев во время схватки или после нее наблюдается снижение ЧСС, так называемые децелерации сердечного ритма. Децелерации - это уменьшение ЧСС плода относительно его базальной частоты более, чем на 15 уд/мин, продолжающееся в течение 15 секунд. Децелерации бывают ранними, поздними и вариабельными. Выделяют три степени тяжести децелераций:

Легкие (урежение ЧСС на 15 уд/мин относительно уровня базальной ЧСС);

Средней степени тяжести (урежение на 16-45 уд/мин);

Тяжелые (урежение более, чем на 45 уд/мин).

Ранние децелерации характеризуются урежением ЧСС, совпадающим с началом сокращения матки. Восстановление исходного уровня ЧСС происходит с окончанием схватки.

Рисунок 3. Ранняя децелерация

Считается, что ранние децелерации представляют собой рефлекторную реакцию сердечно-сосудистой системы плода на кратковременную ишемию головного мозга плода в вследствие сдавления его головки.

Патогенез ранних децелераций

Снижение частоты сердечных сокращений

Возникновение поздних децелераций задерживается по отношению к началу сокращения матки. Восстановление исходного уровня ЧСС происходит после окончания схватки.

беременность концентрация кардиотокография

Рисунок 4. Поздняя децелерация.

Поздняя децелерация

Поздние децелерации являются признаком нарушения функционального состояния плода. Неблагоприятными прогностическими признаками считаются: увеличение количества поздних децелераций; тяжесть поздних децелераций; замедление скорости выравнивания сердечного ритма до базального уровня; сочетание поздних децелераций со снижением вариабельности сердечного ритма или тахикардией.

Патогенез поздних децелераций

Вариабельные децелерации характеризуются различным временем возникновения относительно сокращения матки и различной продолжительностью. Они чаще имеют V-образную форму, однако могут отличаться друг от друга на протяжении одной записи кардиотокограммы.

Рисунок 5. Вариабельнаяя децелерация

Появление вариабельных децелераций связано со сдавлением пуповины во время схватки, с шевелениями плода (особенно на фоне маловодия), а также при дефиците Вартонова студня пуповины (тощей пуповине) и других нарушениях в строении пупочного канатика. В зависимости от амплитуды различают три степени тяжести вариабельных децелераций: легкую (амплитуда урежения менее 80 уд/мин и продолжительностью менее 30 секунд); среднюю легкую (амплитуда урежения более 80 уд/мин независимо от продолжительности) и тяжелую легкую (амплитуда урежения более 70 уд/мин и продолжительностью более 60 секунд).

1.4 И нвазивные методы исследования

Основные показания для проведения инвазивных методов исследования во время беременности:

1. Возраст беременной 35 лет и старше, возраст отца ребенка 40 лет и старше;

2. В анамнезе рождение ребенка с хромосомными заболеваниями;

3. Транслокации, трансверсии хромосом у супругов;

4. УЗИ-маркеры хромосомных аберраций;

5. Изменение уровня АФП при биохимическом скрининге;

6. Заболевания, связанные с полом у супругов.

1.4.1 Амниоскопия

Амниоскопия - трансцервикальный осмотр канала шейки матки, состояния плодных оболочек в нижнем полюсе, нижнего полюса плодного яйца, предлежащей части плода, качества околоплодных вод.

Показания для амниоскопии:

1) подозрение на перенашивание беременности;

2) диагностика состояния плода у беременных группы риска (гестоз, отягощенный акушерский анамнез, тяжелые экстрагенитальные заболевания, пожилые первородящие, нарушение сердечной деятельности плода);

3) определение целости плодного пузыря;

4) уточнение предлежащей части плода;

5) диагностика гемолитической болезни (резус-конфликт);

6) подозрение на внутриутробную гибель плода;

7) диагностика состояния плода при аномалиях родовой деятельности, затяжных родах (при целом плодном пузыре);

8) выяснение причины гипоксии плода в родах (предлежание петель пуповины);

9) плевистое прикрепление пуповины (vasa praevia).

Считается, что зеленоватые околоплодные воды или воды насыщенного зеленого цвета (“мекониальные”) являются признаком гипоксии плода. При перенашивании обычно отмечается малый объем вод. При резус-конфликте цвет околоплодных вод, в зависимости от выраженности процесса, может быть от соломенно-желтого до темно-желтого. При отслойке плаценты в околоплодных водах возможна примесь крови. Амниоскопия дает возможность диагностировать предлежание петель пуповины и низкое прикрепление плаценты.

Противопоказания к амниоскопии:

1) кольпит, цервицит, хориоамнионит;

2) предлежание плаценты или подозрение на него.

Условия для амниоскопии: проходимость канала шейки матки для тубуса минимального диаметра.

Большинство исследователей используют амниоскоп конической формы. Большое значение имеют характер источни-

жение в амниоскопе. Осветительная лампочка должна давать свет, лишенный зеленых компонентов спектра (для диагностики зеленого окрашивания вод). В последние годы широко используют фиброскопы, излучающие "холодный свет".

Амниоскоп представляет собой конусовидную трубку длиной 20-25 см с сантиметровой градуировкой на наружной поверхности и мандреном (обтуратор) внутри. Диаметр трубки 12, 16, 20 мм и более. К трубке присоединяется осветительное устройство. К амниоскопу придается корнцанг с длинной ручкой для захватывания мелких тампонов в случае необходимости очистки поля зрения от слизи, крови и др.

Техника амниоскопии. Беременную (роженицу) укладывают на гинекологическое кресло. Производят обработку наружных половых органов и влагалища, а затем влагалищное исследование. Некоторые авторы рекомендуют также осмотр шейки матки при помощи зеркал. Мутная, зеленоватая слизистая пробка канала шейки матки в большинстве случаев указывает на содержание мекония в околоплодных водах.

Рисунок 6. Амниоскопия: 1 - шейка матки, 2 - плодный пузырь, 3 - тубус амниоскопа, 4 - освещение.

При влагалищном исследовании определяют форму шейки матки, ее длину, положение, проходимость канала шейки матки, что в свою очередь дает возможность подобрать соответствующий диаметр амниоскопа и технику проведения амниоскопии.

Существует два принципиально различных способа введения амниоскопа в полость матки через канал шейки матки: под контролем влагалищных зеркал без захвата шейки матки пулевыми щипцами и под контролем пальцев, введенных во влагалище.

Если в поле зрения амниоскопа обнаруживают слизистую пробку, то ее следует удалить специальным тупферодер-жателем, так как она имитирует молочный цвет околоплодных вод.

Вначале следует установить состояние плодного пузыря (цел или отсутствует), наличие или отсутствие сосудистого рисунка на оболочках. Далее необходимо определить количество околоплодных вод ("много", "умеренное количество", "мало", "отсутствие околоплодных вод"). После этого внимание концентрируют на определении цвета околоплодных вод (светлые, опалесцирующие, мекониальные, желтые, коричневые). Следует оценить количество хлопьев сыровидной смазки (отсутствуют, умеренное количество, много).

Важно установить также степень отслаиваемости оболочек нижнего полюса плодного пузыря (0-1 см, 2-3 см, 4 см и более).

При амниоскопии определяют предлежащую часть плода (головка, ягодицы), а также петли пуповины и мелкие части плода (кисть, ножки). Наибольшую диагностическую ценность имеет цвет околоплодных вод. Установлено, что для определенного вида акушерской патологии характерно то или иное их окрашивание. Так, для переношенной беременности типично зеленое окрашивание, для резус-конфликта -- желтое, для внутриутробной гибели плода -- темно-коричневое. Выраженный сосудистый рисунок на оболочках обычно указывает на низкое расположение плаценты.

При подозрении на внутриутробное страдание плода в конце беременности амниоскопию рекомендуют проводить с интервалом в 2 дня.

Зеленое окрашивание околоплодных вод указывает на угрожающее состояние плода, но не является абсолютным показанием к экстренному оперативному вмешательству. В таких случаях роды следует проводить под мониторным контролем.

Особое значение приобретает амниоскопия в родах. Многие авторы рекомендуют всем женщинам при поступлении на роды наряду с проведением влагалищного исследования производить амниоскопию. Положительный результат данных амниоскопии способствует правильному выбору тактики дальнейшего ведения родов.

Осложнения амниоскопии

Разрыв плодных оболочек, кровотечение (повреждение слизистой оболочки канала шейки матки, реже отслойка плаценты), развитие инфекции у рожениц и новорожденных.

1.4.2 Фетоскопия

Метод визуального осмотра поверхности плода через эндоскоп, введенный в амниотическую полость для диагностики наследственных заболеваний кожи (ихтиозиформный дерматит, буллезный эпидермолиз и др.) Возможные доступы: через передний свод влагалища, через переднюю брюшную стенку. Оптимальные сроки для проведения фетоскопии - 16-20 недель беременности. В зависимости от оборудования возможен забор крови из пуповины и эпидермиса.

1.4.3 Амниоцентез

Амниоцентез - пункция амниотической полости с целью получения околоплодных вод для лабораторных исследований. Амниоцентез является инвазивным методом пренатальной диагностики таких осложнений беременности как врожденные пороки развития плода, гемолитическая болезнь, внутриутробное инфицирование, перенашивание, при недоношенной беременности - оценка степени зрелости плода. Операция амниоцентеза производится во II-III триместрах беременности и осуществляется в настоящее время трансабдоминальным доступом под визуальным ультразвуковым контролем. От трансцервикального доступа большинство клиник отказалось из-за повышенного риска восходящего инфицирования и преждевременного прерывания беременности.

Амниоцентез производят иглой 18-20G с мандреном длиной 35 мм под местной анестезией тканей в месте пункции с соблюдением мер асептики и антисептики. Непосредственно перед амниоцентезом проводится прицельное ультразвуковое исследование с целью выбора участка предполагаемой пункции (необходимо наличие свободного “кармана” околоплодных вод и отсутствие плаценты в месте пункции). Амниотическая жидкость аспирируется в объеме 15-20 мл.

Диагностика гемолитической болезни плода основана на определении оптической плотности билирубина в околоплодных водах; внутриутробного инфицирования - по результатам бак. посева околоплодных вод с верификацией возбудителя и количественным определением массивности колонизации с антибиотикограммой или ПЦР-исследования околоплодных вод; зрелости плода - по соотношению количественных содержаний “лецитин/сфингомиелин” (косвенная оценка степени зрелости сурфактантной системы легких плода); врожденных пороков развития плода - по результатам культивирования клеток амниотической жидкости с последующим анализом хромосомного аппарата.

Противопоказания для амниоцентеза: угроза прерывания беременности, острый инфекционный процесс, рубец на матке, спаечная болезнь.

1.4.4 Кордоцентез

Кордоцентез - это исследование крови, взятой из пуповины под ультразвуковым контролем. Различают диагностический и лечебный кордоцентез.

Показания к диагностическому кордоцентезу: эхомаркеры ХА; пороки развития плода; мозаицизм, полученный при амниоцентезе.

Показания к лечебному кордоцентезу: необходимость внутриутробного переливания крови; внутриутробного введения препаратов.

Кордоцентез проводят в 22-24 недели беременности под постоянным ультразвуковым контролем датчиками, снабженными пункционными адаптерами. Пункцию околоплодных вод при двухигольчатом методе производят иглой 18-20G в объеме 20-30 мл, затем вторую иглу 22G или 25G вводят в просвет первой с продвижением к пуповине. Прокол производят либо на свободном участке петель пуповины, либо в месте ее вхождения в брюшную полость. Для исследования достаточно 1-4 мл пуповинной крови. В некоторых случаях с целью обездвиживания плода при проведении манипуляции в его кровоток вводят нейроблокаторы (чаще “Ардуан”).

1.4.5 Биопсия хориона

Биопсия хориона позволяет получить плодный материал в I триместре беременности (10-12 недель). Метод биопсии хориона обладает высокой эффективностью при кариотипировании плода в I триместре с целью предотвращения рождения детей с хромосомными абберациями, особенно с болезнью Дауна, а также с наследственными болезнями, сцепленными с полом.

Способы хорионбиопсии

1. Аспирационная

a. Трансцервикальная;

b. Трансабдоминальная.

2. Биопсионная

Противопоказания

Угроза прерывания беременности

Осложнения

Образование гематом; прерывание беременности; инфицирование.

После проведения манипуляции - обязателен обязателен контроль УЗИ через 2 часа и через 24 часа после процедуры.

2. Выделение и диспансеризация беременных в группах повышенного риска

Стратегия риска в акушерстве предусматривает выделение групп женщин, у которых беременность и роды могут осложниться нарушением жизнедеятельности плода, акушерской или экстрагенитальной патологией. Беременные, состоящие на учете в женской консультации, могут быть отнесены к следующим группам риска:

· С перинатальной патологией

· С акушерской патологией

· С экстрагенитальной патологией.

В 32 и 38 недель беременности проводят балльный скрининг, поскольку в эти сроки появляются новые факторы риска. Данные последних исследований свидетельствуют о том, что к концу беременности наблюдается увеличение количества беременных с высокой степенью перинатального риска (с 20 до 70%). После повторного определения степени риска уточняют план ведения беременности.

С 36 недель беременности женщин из группы среднего и высокого риска повторно осматривает заведующий женской консультацией и заведующий акушерским отделением, в которое беременная будет госпитализирована до родов. Этот осмотр является важным моментом в ведении беременных из группы риска. В тех районах, где нет родильных отделений, беременных госпитализируют по графикам обл-, горздравоотделов для профилактического лечения в определенные акушерские стационары. Поскольку дородовая госпитализация для обследования и комплексной подготовки к родам для женщин из группы риска является обязательной, то срок госпитализации, предположительный план ведения последних недель беременности и родов должны вырабатывать совместно с заведующим акушерским отделением.

Дородовая госпитализация в срок, определенный совместно врачами консультации и стационара, - последняя, но очень важная задача женской консультации. Своевременно госпитализировав беременную из групп среднего и высокого риска, врач женской консультации может считать свою функцию выполненной.

Группа беременных с риском возникновения перинатальной патологии. Установлено, что 2/3 всех случаев перинатальной смертности встречается у женщин из группы высокого риска, составляющих не более 1/3 общего числа беременных. На основе данных литературы, собственного клинического опыта, а также многоплановой разработки историй родов при изучении перинатальной смертности О.Г. Фролова и Е.Н. Николаева (1979) определили отдельные факторы риска. К ним относятся только те факторы, которые приводили к более высокому уровню перинатальной смертности по отношению к этому показателю во всей группе обследованных беременных. Все факторы риска авторы делят на две большие группы: пренатальные (А) и интранатальные (В).

2.1 Пренатальные факторы

1. Социально-биологические:

· Возраст матери (до 18 лет, старше 35 лет)

· Возраст отца (старше 40 лет)

· Профессиональные вредности у родителей

· Табакокурение, алкоголизм, наркомания

· Массо-ростовые показатели (рост менее 153 см, масса на 25% выше или ниже нормы).

2. Акушерско-гинекологический анамнез:

· Число родов 4 и более

· Неоднократные или осложненные аборты

· Оперативные вмешательства на матке или придатках

· Пороки развития матки

· Бесплодие

· Невынашивание беременности

· Неразвивающаяся беременность

· Преждевременнеы роды

· Мертворождение

· Смерть в неонатальном периоде

· Рождение детей с генетическими заболеваниями, аномалиями развития

· Рождение детей с низкой или крупной массой тела

· Осложненное течение предыдущей беременности

· Бактериально-вирусные гинекологические заболевания (генитальный герпес, хламидиоз, цитомегаловирус, сифилис, гонорея и др.)

3. Экстрагенитальная патология:

· Заболевания мочевыделительной системы

· Эндокринопатия

· Болезни крови

· Болезни печени

· Болезни легких

· Заболевания соединительной ткани

· Острые и хронические инфекции

· Нарушение гемостаза

· Алкоголизм, наркомания.

4. Осложнений настоящей беременности:

· Рвота беременной

· Угроза прерывания беременности

· Кровотечения в I и II половине беременнсти

· Многоводие

· Маловодие

· Многоплодие

· Плацентарная недостаточность

· Rh и АВО изосенсибилизация

· Обострение вирусной инфекции

· Анатомически узкий таз

· Неправильное положение плода

· Переношенная беременность

· Индуцированная беременность

5. Оценки состояния внутриутробного плода.

Общее число пренатальных факторов составило 52.

2.2 Интранатальные факторы

Интранатальные факторы были разделены на 3 подгруппы. Это факторы со стороны:

1. Матери;

2. Плаценты и пуповины;

Эта группа объединяет 20 факторов. Таким образом, всего выделено 72 фактора риска.

Для количественной оценки факторов применена балльная система, дающая возможность не только оценить вероятность неблагоприятного исхода родов при действии каждого фактора, но и получить суммарное выражение вероятности всех факторов. Исходя из расчетов оценки каждого фактора в баллах, авторы выделяют следующие степени риска: высокую - 10 баллов и выше, среднюю - 5-9 баллов, низкую до 4 баллов. Самая частая ошибка при подсчете баллов заключается в том, что врач не суммирует показатели, кажущиеся ему несущественными, считая, что незачем увеличивать группу риска.

Все беременные группы риска осматриваются заведующим консультации, а по показаниям направляются к узким специалистам для решения вопроса о возможности пролонгирования беременности. Выделение группы беременных с высокой степенью риска позволяет организовать интенсивное наблюдение за развитием плода от начала беременности. В настоящее время имеется много возможностей для определения состояния плода (определение эстриола, плацентарного лактогена в крови, амниоцентез с исследованием околоплодных вод, ФКГ и ЭКГ плода и т.д.).

Группы диспансерного учета:

1. (белый) - Женщины соматически здоровы, не имеющие ОАА

2. (желтый) - Женщины соматически здоровые с ОАА, первородящие в возрасте 30 лет и старше, с резус-отрицательной принадлежностью крови, низкого роста (<153 см), с анатомически узким тазом. Патологией половых органов

3. (красный) - Женщины с эктрагенитальной хронической или острой патологией

4. (синий) - Женщины с осложнением настоящей беременности

Группы риска по развитию осложнений во время беременности и родов:

1. (синий) - По прерывания беременности и преждевременным родам - общий и генитальный инфантилизм, аборты в анамнезе, преждевременные роды, эндокринные заболевания, аномалии развития половых органов, резус-отрицательная кровь с явлениями сенсибилизации, перенесшие краснуху, грипп, гепатит, малярию и др. во время беременности.

В плане ведения - обследование, выявление и устранение причин невынашивания, обеспечение плановой госпитализации в критические сроки.

2. (красный) - По кровотечению в III и раннем послеродовом периодах - в анамнезе гипотонические кровотечения, аборты, многорожавшие, многоплодие, многоводие, опухоли матки, крупный плод, экстрагенитальная патология, гестоз, возрастные первородящие.

3. (зеленый) - По перинатальным потерям - в анамнезе мертворождение, врожденные уродства, неонатальная гибели плода, экстрагенитальные заболевания, гестоз тяжелой степени, патология плаценты и оболочек.

4. (красный) - По разрыву матки - в анамнезе кесарево сечение, другие операции на матке, септические аборты, анатомически узкий таз, многорожавшие.

5. (желтый) - По слабости родовой деятельности - аборты, многорожавшие, многоводие, многоплодие, рубцовые изменения шейки матки, слабость родовой деятельности в предыдущих родах, генитальный и общий инфантилизм, ожирение.

Первая степень риска предстоящих родов - повторнобеременные (до 3 родов включительно) с неосложненным течением предыдущих беременностей; первобеременные без акушерских и экстрагенитальных осложнений. Вторая - беременные с экстрагенитальными заболеваниями, акушерскими осложнениями во время данной или прежней беременности. Третья - беременные с тяжелыми экстрагенитальными заболеваниями, тяжелым поздним гестозом, предлежанием и отслойкой плаценты, осложнениями во время родов, способствующими нарушению гемостаза и акушерским кровотечениям

3. Определение срока выдачи декретного отпуска

Декретный отпуск выдается одномоментно на 140 дней - 70 дней до родов + 70 дней после родов. Дополнительно 16 дней в случае осложненных родов. А при рождении 2-х детей и более - 110 календарных дней после родов.

3.1 Психопрофилактическая подготовка беременных к родам

Проводится в 2 этапа: первый этап проводится в женской консультации, второй - в условиях родильного дома.

Психопрофилактическая подготовка играет важную роль в психологическом воздействии на беременную и благополучном исходе родов. Пациентка, адекватно подготовленная к родам, поступает в акушерский стационар с адекватной реакцией на родовую деятельность, а не в состоянии стресса. Врач женской консультации должен заботиться о своевременной госпитализации женщины в отделение патологии беременных при наличии показаний, но не должен определять тактику родоразрешения, вопрос о которой может быть решен исключительной в родильном стационаре.

В женской консультации проводится 4 - 8 занятий, состоящих из теоретической и практической части, на которых обсуждаются вопросы диеты, гигиены, физической нагрузки во время беременности, физиология родов, уход за новорожденным. Беременные обучаются методам самообезболивания в родах, управления дыханием, релаксации.

В акушерском стационаре под психопрофилактической подготовкой понимаются следующие моменты:

· Поддержка со стороны медицинского персонала до, во время и после родоразрешения. Врачи, средний и младший медицинский персонал проводят время с женщиной, слушают, беседуют с ней, объясняют, что происходит, поддерживают ее эмоционально.

· Степень участия женщины в принятии решения о той или иной акушерской манипуляции (например необходимость родоразрешения путем кесарева сечения), полнота информированности о том, что происходит в родах. По возможности женщину следует привлекать к решению следующих вопросов:

Стоит ли ей самостоятельно вступать в роды;

Хочет ли женщина лечь в родильный дом заранее;

Какие способы обезболивания предпочитает;

Стоит ли мужу присутствовать на родах;

Что должно происходить во время родов: должна ли звучать музыка, нужно ли сделать фотографии или видеосъемку;

Как следует встречать новорожденного: предоставить ли родителям определить пол, дать ли новорожденного отцу или матери, обработать ли его или дать его родителям сразу после рождения;

Как скоро после рождения стоит приложить ребенка к груди;

Когда женщина хочет выписаться из родильного дома.

Размещено на Allbest.ru

Подобные документы

Использование кардиотокографии для выявления признаков гипоксии (кислородной недостаточности) плода. Сроки проведения скринингового кардиотокографического обследования во время беременности. Тесты, моделирующие родовой процесс: окситоциновый и маммарный.

презентация , добавлен 30.09.2013


Изучение физиологических изменений в организме женщины во время беременности. Анализ механизма лечебного действия массажа, лечебной физкультуры и физиотерапии на организм беременной. Обзор внутриутробного развития плода и беременности в разные ее сроки.

дипломная работа , добавлен 25.05.2012


История и диагностика протекания беременности, курация беременности. Акушерско-гинекологический анамнез. Общее физическое состояние беременной женщины. Виды акушерских исследований, проводимые при беременности, цель их проведения. Оценка состояния плода.

история болезни , добавлен 20.02.2009


Основные цели прегравидарной подготовки беременности. Анализ биохимического, ультразвукового, микробиологического и иммунологического мониторингов. Методы профилактики врожденной и наследственной патологии. Факторы, оказывающие вредное влияние на плод.

реферат , добавлен 23.03.2012


Обследование до наступления беременности. Клиническая картина и диагностика переношенной беременности. Несовместимость организма матери и плода. Классификация невынашиваний по срокам возникновения. Лабораторно-инструментальные методы исследования.

презентация , добавлен 28.11.2015


Особенности проведения хорионбиопсии, плацентобиопсии, амниоцентеза, фетоскопии, кордоцентеза и биопсии тканей плода. Исключение врожденной и наследственной патологии плода на этапе внутриутробного развития с помощью пренатальной дородовой диагностики.

реферат , добавлен 23.09.2013


Ранняя диагностика беременности, определение ее срока. Эхографическое определение срока беременности. Подсчет срока беременности по менструации, овуляции, первому шевелению плода. Осмотр шейки матки. Физиологические, гормональные, анатомические изменения.

презентация , добавлен 20.12.2016


Применение трехмерной эхографии для изучения структур головного мозга плода. Нормативные значения объема мозолистого тела плода в разные сроки беременности. Оценка лицевых структур, позвоночника, органов брюшной полости, опорно-двигательного аппарата.

презентация , добавлен 23.02.2015


Понятие и причины невынашивания беременности как интегрированного ответа на неблагополучие в состоянии здоровья беременной, плода, включающего самопроизвольное прерывание беременности в сроки от зачатия до 37 недель. Меры по диагностике и профилактике.

презентация , добавлен 29.12.2014


Аборт как прерывание беременности до срока жизнеспособности плода (до 22 недели), показания и противопоказания, техника и принципы проведения, классификация и типы: самопроизвольный, искусственный, несостоявшийся и инфицированный. Осложнения операции.