Глава 2
Основы медицинских знаний и правила оказания первой медицинской помощи
2.1. Первая медицинская помощь при острой сердечной недостаточности и инсульте
По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), заболевания сердечно-сосудистой системы среди населения планеты являются одним из главных факторов риска, отрицательно влияющих на здоровье человека. Это в полной мере относится и к населению нашей страны, в том числе к подрастающему поколению. Так, по данным статистики, среди учащихся, заканчивающих обучение в школе, каждый четвертый имеет отклонение в работе сердечно-сосудистой системы. Вспомним коротко о ней.
Сердечно-сосудистая система -
это единая анатомо-физиологическая система, обеспечивающая кровообращение (рис. 1) в организме и кровоснабжение органов и тканей, необходимое для доставки к ним кислорода, а также питательных веществ и
Рис. 1. Схема кровообращения человека: 1 -
капилляры головы, верхних отделов туловища и верхних конечностей; 2 - плечеголовной ствол;
3 - легочный ствол; 4 - левые легочные вены;
5 - левое предсердие; 6 - левый желудочек;
7 - чревный ствол; 8 - левая желудочная артерия; 9 - капилляры желудка; 10 - селезеночная артерия; 11 - капилляры селезенки; 12 - брюшная часть аорты; 13 - селезеночная вена; 14 - брыжеечная артерия;
15 - капилляры кишечника; 16 - капилляры нижних отделов туловища и нижних конечностей 17 - брыжеечная вена; 18 - нижняя полая вена 19 - почечная артерия; 20 - капилляры почки 21 - почечная вена; 22 - воротная вена; 23 - капилляры печени; 24 - печеночные вены; 25 - грудной проток; 26 - общая печеночная артерия;
27 - правый желудочек; 28 - правое предсердие; 29 - восходящая часть аорты; 30 - верхняя полая вена; 31 - правые легочные вены 32 - капилляры легкого.
отведения продуктов обмена. Благодаря функции кровообращения сердечно-сосудистая система участвует в газо- и теплообмене между организмом и окружающей средой, в регуляции физиологических процессов и согласовании различных функций организма.
Сердечно-сосудистая система состоит из сердца и кровеносных сосудов.
Сердце - это орган кровеносной системы, сокращения которого создают энергию для движения крови. Форма сердца приближается к конической с закругленными верхушкой и основанием. Масса сердца колеблется в пределах 200-400 г.
В сердце различают четыре полости: правые предсердие и желудочек и левые предсердие и желудочек. Предсердия разделены межпредсердной перегородкой, желудочки - межжелудочковой. Эти перегородки обеспечивают раздельный кровоток по большому и малому кругам кровоообращения, т. е. препятствуют смешиванию артериальной и венозной крови. От желудочков предсердия отделяются предсердно-желудочковыми клапанами, с помощью которых осуществляется направленное движение крови в сердце (рис. 2).
В правое предсердие впадают верхняя и нижняя полые вены, в левое-легочные вены. От правого желудочка отходит легочный ствол, от левого - аорта. Отверстия каждого из этих крупных сосудов отделены от полостей желудочков сердца соответственно клапаном легочного ствола и клапаном аорты.
Стенки и перегородки сердца представлены в основном сердечной мышцей - миокардом, имеющим сложное слоистое строение. При этом волокна различных слоев миокарда расположены под углом друг к другу, что повышает эффективность сердечных сокращений. Толщина стенок левого желудочка, на долю которого приходится основная работа, составляет 5-7 мм.
Кровеносные сосуды - это эластичные биологические трубки различного диаметра, образующие замкнутую систему, по которой осуществляется циркуляция крови от сердца ко всем органам и тканям организма и обратно к сердцу.
Р
ис.2.
Клапаны сердца и крупных сосудов (вид
сверху, предсердия не показаны):
1 -место смыкания полулунных заслонок клапана легочного ствола; 2 - место смыкания полулунных заслонок клапана аорты; 3 - место смыкания створок правого предсердно-желудочкового клапана; 4 - фиброзное кольцо; 5 - правый предсердно-желудочковый клапан; 6 - мышечная оболочка (миокард); 7 - левый предсердно-желудочковый клапан; 8 - линия смыкания створок левого предсердно-желудочкового клапана; 9 - полулунные заслонки клапана аорты;
10 - полулунные заслонки клапана легочного ствола.
В соответствии с направлением движения крови кровеносную систему подразделяют на артерии и вены, между которыми располагается соединяющее их микроциркулярное русло (артериолы, венулы и капилляры).
Артерии несут кровь от сердца к тканям. Они разветвляются на все более мелкие сосуды и наконец превращаются в артериолы, а те, в свою очередь, превращаются в капилляры. Капилляры переходят в венулы, от которых начинаются мелкие вены, они постепенно сливаются между собой и укрупняются. К сердцу кровь поступает по самым крупным венам.
От сердца, являющегося центром сердечно-сосудистой системы, берут начало большой и малый круги кровообращения.
Малый круг кровообращения начинается легочным стволом, отходящим от правого желудочка сердца.
Сокращаясь, правый желудочек выбрасывает венозную, отработанную кровь в легочную артерию и далее в легкие. В капиллярах легких кислород вступает в нестойкое соединение с гемоглобином эритроцитов, углекислый газ при этом поступает в воздух легких. Обогащенная кислородом кровь через легочные вены попадает в левое предсердие. Путь крови от правого желудочка через капилляры легких до левого предсердия называется малым кругом кровообращения.
Из левого предсердия кровь попадает в левый желудочек, откуда начинается большой круг кровообращения. Левый желудочек, сокращаясь, выбрасывает кровь в аорту - самую крупную артерию нашего тела, которая разветвляется на более мелкие артерии, переходящие в густые капиллярные сети (рис. 3).
Кровь, омывая все ткани, отдает им кислород, забирает питательные вещества из кишечника, отдает их тканям, а также насыщается углекислым газом и другими продуктами жизнедеятельности клеток. Постепенно капилляры сливаются в две большие полые вены, по которым кровь попадает в правое предсердие, замыкающее большой круг кровообращения. Венозная кровь из правого предсердия попадает в правый желудочек, откуда вновь направляется по малому кругу кровообращения и т. д.
Вспомнив предназначение и функционирование сердечно-сосудистой системы, рассмотрим вопрос о сердечной недостаточности.
Сердечная недостаточность - это патологическое состояние, характеризующееся недостаточностью кровообращения вследствие снижения насосной функции сердца.
Основными причинами сердечной недостаточности могут быть заболевания сердца: ревматические пороки, инфаркты, миокардиты (воспаление миокарда при различных заболеваниях в результате повреждения миокарда инфекционными агентами), а также длительная перегрузка сердечной мышцы, приводящая к ее переутомлению.
По скорости проявления выделяют острую сердечную недостаточность, возникающую почти внезапно или в течение нескольких часов,
Рис. 3. Схема взаимосвязи обеих половин сердца с большим и малым кругами кровообращения.
и хроническую, развивающуюся в течение нескольких недель, месяцев, лет.
Острая сердечная недостаточность чаще всего проявляется у больных с острым инфарктом миокарда (заболевание сердца, вызванное недостаточностью его кровоснабжения), после физической перегрузки у лиц с некоторыми пороками сердца, при гипертонической болезни, при миокардите.
Хроническая сердечная недостаточность на ранних стадиях развития характеризуется быстрой утомляемостью, мышечной слабостью, чувством нехватки воздуха, зябкостью.
Сердечная недостаточность может возникать при перегрузке левых отделов сердца (левожелудочная недостаточность) или при перегрузке и поражении правых отделов сердца (правожелудочная недостаточность).
Левожелудочная недостаточность проявляется снижением мозгового кровообращения (головокружение, потемнение в глазах, обмороки). При правожелудочной недостаточности происходит набухание шейных вен, появляется синюшность пальцев, кончика носа, ушей, подбородка, появляются небольшая желтушность и отечность разной степени. *
Первую медицинскую помощь при острой сердечной недостаточности оказывают соответственно ее клиническим проявлениям и причинам.
В общем случае необходимо уложить больного на спину, голову повернуть набок, обеспечить ему доступ воздуха и обязательно вызвать врача.
Инсульт - это острое нарушение кровообращения в головном мозге, вызывающее гибель мозговой ткани. Основными причинами инсульта могут быть: гипертоническая болезнь (заболевание, характеризующееся повышением артериального давления крови (АД), для людей среднего возраста давление 140/90 считается повышенным), атеросклероз (заболевание, характеризующееся снижением растяжимости (эластичности) крупных и средних артерий и сужением просвета между ними, и как следствие - ухудшение работы сердечно-сосудистой системы), заболевание крови.
Инсульт разделяют на геморрагический (кровоизлияние в мозг, под оболочки и в желудочки мозга) и ишемический (тромбоз мозговых сосудов, нетромбатическое размягчение мозгового вещества при патологии сонных и позвоночных артерий).
Геморрагический инсульт возникает в результате разрыва патологически измененного кровеносного сосуда головного мозга. Развивается обычно внезапно, часто днем после психического или физического перенапряжения. Отмечается внезапная потеря сознания, вплоть до комы (состояние глубокого угнетения центральной нервной системы, характеризующееся утратой сознания и реакции на внешние раздражители, расстройством регуляции жизненно важных функций организма), больной падает. Наблюдается приток крови к лицу (гипермия лица), пот на лбу, усиленная пульсация сосудов на шее, хриплое, громкое, клокочущее дыхание; повышается артериальное давление, пульс резкий, иногда бывает рвота. Глазные яблоки часто отклонены в сторону. Определяются паралич верхней и нижней конечностей на стороне, противоположной очагу кровоизлияния в мозг, и нарушения речи.
Пассивно поднятая парализованная рука падает как плеть. Стопа ноги на стороне паралича повернута кнаружи.
Ишемический инсульт (инфаркт мозга) возникает чаще при атеросклерозе сосудов головного мозга, понижении артериального давления, повышении свертывающих свойств крови, в результате закупорки мозгового сосуда тромбом.
Ишемическому инсульту нередко предшествуют нарушения мозгового кровообращения. Появляется головная боль, головокружение,
пошатывание при ходьбе, слабость или онемение конечностей, обмороки, иногда боли в области сердца.
При ишемическом инсульте паралич конечностей развивается постепенно, чаще ночью во сне или утром. Нередко возникает кратковременная потеря сознания. Лицо больного бледное, пульс слабый, артериальное давление понижено, сердечная деятельность и дыхание ослаблены.
Течение инсульта имеет три варианта:
1. Благоприятное, когда постепенно восстанавливаются нарушенные функции организма.
2. Перемежающееся, когда состояние больного периодически ухудшается.
3. Прогрессирующее, с постепенным ухудшением состояния и смертельным исходом.
Первая медицинская помощь при инсульте. Прежде всего больного необходимо удобно уложить на кровать и расстегнуть затрудняющую дыхание одежду. Голову повернуть набок, чтобы не западал язык. Очистить полость рта и дыхательные пути от слизи и рвотных масс. Положить к ногам грелку. Срочно вызвать «скорую помощь».
Эвакуация больного допускается только в положении лежа и только с медработником.
В заключение коротко ознакомимся с понятием «терминальные состояния».
Терминальные состояния - состояния, относящиеся к конечной стадии жизни, характеризующиеся обратимым состоянием угасания функций организма.
В терминальных состояниях речи о первой медицинской помощи идти не может. В таких случаях необходима только экстренная реанимационная помощь - оживление умирающего.
Для этого необходимо срочно провести массаж сердца и искусственное дыхание.
Вопросы и задания
1. Приведите понятия сердечной недостаточности, инсульта и назовите возможные причины их возникновения.
2. Назовите, что включает в себя первая медицинская помощь при острой сердечной недостаточности и инсульте.
И инсульте должна быть оказана больному окружающими людьми своевременно, если возникает критическая ситуация. В мире очень высока смертность от этих грозных недугов.
Механизм развития патологии сердца
Сердечная недостаточность не считается самостоятельным заболеванием. Это синдром, который является результатом ряда длительно развивающихся недугов: тяжелой патологии клапанов сердца, проблем с коронарными сосудами, ревматическими пороками сердца, нарушением тонуса артерий, вен, капилляров при некомпенсированной артериальной гипертензии.
Наступает такой момент, когда вследствие слабого перекачивания крови сердце не справляется со своей насосной функцией (полноценное нагнетание, снабжение кровью всех систем организма). Возникает дисбаланс между потребностью организма в кислороде и его доставкой. Сначала падение сердечного выброса происходит при физической нагрузке. Постепенно эти патологические явления усиливаются. В конце концов, сердце начинает работать с трудом в состоянии покоя.
Сердечная недостаточность является осложнением других заболеваний. Ее появлению может предшествовать перенесенный ранее инфаркт миокарда, потому что каждый такой патологический случай — это гибель отдельного участка сердечной мышцы. В определенный момент при инфаркте оставшиеся жизнеспособными участки миокарда не справляются с нагрузкой. Существует достаточное количество больных, которые имеют легкую степень такой патологии, но они не диагностированы. Поэтому резкое ухудшение своего состояния они могут почувствовать внезапно.
Вернуться к оглавлению
Симптомы острой сердечной недостаточности
Основными проявлениями нарушений функций сердца являются:
- Самые яркие признаки этого синдрома — свистящее дыхание, ночной кашель, нарастающая одышка при движении, физической нагрузке, подъеме по лестнице. Появляется цианоз: кожа синеет, артериальное давление повышается. Пациенты ощущают постоянную усталость.
- При сердечной недостаточности быстро развивается сначала плотный периферийный отек ног, а затем отекают нижняя часть живота и другие части тела.
Люди, которые заметили у себя такие клинические признаки, должны немедленно обратиться к врачу и рассказать о своей проблеме. По назначению специалиста они пройдут диагностику. При возникновении сердечной недостаточности у пациента очень эффективным является кардиографическое исследование, по результатам которого врач-кардиолог может определить наличие либо отсутствие структурных нарушений сердечной мышцы. Если имеется заболевание, будет назначено необходимое лечение по схеме с целью нормализации метаболизма миокарда и сердечного выброса за счет подбора рациональной терапии.
Сердечное заболевание хорошо поддается лечению, если диагноз поставлен своевременно. В этом случае больного легче лечить, болезнь удается компенсировать. Если он получает правильное лечение, сердечно-сосудистая система пациента может многие годы успешно функционировать. Если течение болезни затягивается, так как пациент не идет к врачу и не лечится, ситуация усугубляется. Организм больного страдает от нехватки кислорода, происходит постепенное отмирание тканей организма. Если больной не получит незамедлительное лечение, он может потерять жизнь.
Вернуться к оглавлению
Как проводится при возникновении острой сердечной недостаточности неотложная помощь?
При этой патологии полноценная работа сердца, функции системы кровообращения могут быть нарушены в течение нескольких часов и даже минут. Иногда признаки патологии развиваются постепенно. Появляются умеренная боль и дискомфорт. Люди не понимают, в чем дело. Они слишком долго ждут, прежде чем обращаются за помощью к врачу. Только неотложные меры в этой ситуации могут спасти больному жизнь. Немедленно после возникновения клинических симптомов сердечной недостаточности нужно вызвать бригаду скорой медицинской помощи. Медики примут необходимые меры и предложат пациенту обязательную госпитализацию.
В ожидании специалистов нужно оказать доврачебную помощь больному:
- Поскольку паника может навредить, пациента нужно постараться упокоить, чтобы у него исчезли тревожность и чувство страха.
- Должен быть обеспечен приток свежего воздуха, поэтому окна нужно открыть.
- Больного следует освободить от одежды, которая стесняет его дыхание. Ворот рубашки должен быть расстегнут, а галстук — развязан.
- При горизонтальном положении тела в результате скопления крови в легких и недостатка воздуха у пациента усиливается одышка. Поэтому больной должен находиться в промежуточном положении между позой лежа и сидя (т. е. полусидя). Это помогает разгрузить сердце, уменьшить одышку и отек.
- Затем с целью сокращения общего объема крови, циркулирующей в организме, нужно пережать вены. Для этого на несколько минут накладывается венозный жгут на обе руки выше локтя и на бедра.
- 1 таблетка нитроглицерина под язык каждые 10 минут дается с целью купирования приступа. Но нельзя давать более 3-х таблеток.
- Артериальное давление должно быть под постоянным контролем.
- Эта патология в значительной мере снижает самочувствие больного с сердечно-сосудистым заболеванием. Нередко шансы пациента сохранить жизнь зависят от людей, оказавшихся рядом в критический момент.
- Если произошла , окружающие люди должны делать до прибытия медицинской бригады с целью возвращения к жизни больного.
Мерцательная аритмия — это одна из форм нарушений ритма, обусловленная возникновением патологического очага циркуляции импульса в синусовом узле или в ткани предсердий, характеризующаяся возникновением неритмичного, учащенного и хаотичного сокращения миокарда предсердий, и проявляющаяся ощущением частого и неритмичного сердцебиения.
Формы мерцательной аритмии; пароксизмальная, постоянная
В общем понятии мерцательной аритмии выделяют фибрилляцию (мерцание) и трепетание предсердий. При первом типе предсердные сокращения «мелковолновые», с пульсом около 500 в минуту, обеспечивающие учащенное сокращение желудочков. При втором типе сокращения предсердий около 300-400 в минуту, «крупноволновые», но также заставляющие желудочки сокращаться чаще. И при первом, и при втором типе сокращения желудочков могут достигать более 200 в минуту, но при трепетании предсердий ритм может быть регулярным — это так называемая ритмированная, или правильная форма трепетания предсердий.
Кроме этого, фибрилляция и трепетание предсердий могут встречаться одновременно у одного больного на протяжении определенного периода времени, например, при пароксизме мерцания — трепетания предсердий. Часто во время трепетания предсердий частота желудочковых сокращений желудочков может оставаться в пределах нормы, и тогда для правильной постановки диагноза требуется более точный анализ кардиограммы.
Помимо подобного разделения мерцательной аритмии, по принципу течения данного заболевания выделяют следующие формы:
- Пароксизмальная, характеризующаяся возникновением перебоев в работе сердца и зарегистрированная по ЭКГ в течение первых 24-48 часов (до семи суток), которые могут купироваться самостоятельно или при помощи медикаментозных препаратов,
- Персистирующая, характеризующаяся нарушениями ритма по типу мерцания или трепетания предсердий на протяжении более семи дней, но способная к самопроизвольному или медикаментозному восстановлению ритма,
- Длительно персистирующая, существующая на протяжении более одного года, но способная к восстановлению ритма с помощью введения медикаментозных препаратов или электрокардиоверсии (восстановление синусового ритма с помощью дефибриллятора),
- Постоянная — форма, для которой характерно отсутствие возможности восстановления синусового ритма, существующая годами.
В зависимости от частоты желудочковых сокращений, выделяют бради-, нормо- и тахисистолическую варианты мерцательной аритмии. Соответственно, в первом случае частота желудочковых сокращений составляет менее 55-60 в минуту, во втором — 60-90 в минуту и в третьем — 90 и более в минуту.
Статистические данные
Согласно исследованиям, проведенным в России и за рубежом, мерцательная аритмия встречается у 5% населения в возрасте более 60 лет и у 10% населения старше 80 лет. При этом женщины страдают мерцательной аритмией в 1.5 раза чаще, чем мужчины. Опасность аритмии в том, что у пациентов с пароксизмальной или постоянной формами в 5 раз чаще возникают инсульты и другие тромбоэмболические осложнения.
У пациентов с пороками сердца мерцательная аритмия встречается более, чем в 60% всех случаев, а у лиц с ишемической болезнью сердца — почти в 10% случаев.
Что происходит при мерцательной аритмии?
Патогенетические изменения при данном нарушении ритма обусловлены следующими процессами. В нормальной ткани миокарда электрический импульс двигается однонаправленно — от синусового узла в сторону атриовентрикулярного соединения. При наличии каких-либо блоков на пути проведения импульса (воспаление, некроз и др) импульс не может обойти данное препятствие и вынужден двигаться в обратную сторону, вновь вызывая возбуждение участков миокарда, только что сократившихся. Таким образом, создается патологический очаг постоянной циркуляции импульсов.
Постоянная стимуляция тех или иных участков ткани предсердий приводит к тому, что эти участки распространяют возбуждение на оставшийся миокард предсердий, и его волокна сокращаются по отдельности, хаотично и нерегулярно, но часто.
В дальнейшем импульсы проводятся через атриовентрикулярное соединение, но в связи с его относительно небольшой «пропускной» способностью только часть импульсов достигает желудочков, которые начинают сокращаться с различной частотой и также нерегулярно.
Видео: мерцательная аритмия — медицинская анимация
Что вызывает мерцательную аритмию?
В подавляющем большинстве случаев мерцательная аритмия возникает в результате органического поражения миокарда. К заболеваниям такого типа относятся в первую очередь пороки сердца. В результате стеноза или недостаточности клапанов с течением времени у больного формируется кардиомиопатия — изменение структуры и морфологии миокарда. Кардиомиопатия приводит к тому, что часть нормальных мышечных волокон в сердце замещается гипертрофированными (утолщенными) волокнами, которые теряют способность нормально проводить импульсы. Участки гипертрофированной ткани являются патологическими очагами импульсации в предсердиях, если речь идет о стенозе и/или недостаточности митрального и трикуспидального клапанов.
Следующим заболеванием, занимающим второе место по частоте развития мерцательной аритмии, является ишемическая болезнь сердца, включающая в том числе острый и перенесенный инфаркты миокарда. Путь развития аритмии аналогичный порокам, только участки нормальной мышечной ткани замещаются не гипертрофированными, а некротизированными волокнами.
Также значимой причиной аритмии является кардиосклероз — разрастание соединительной (рубцовой) ткани вместо обычных мышечных клеток. Кардиосклероз может сформироваться в течение нескольких месяцев или лет после инфарктов или миокардитов (воспалительных изменений сердечной ткани вирусной или бактериальной природы). Часто мерцательная аритмия встречается в остром периоде инфаркта миокарда или при остром миокардите.
У части пациентов мерцательная аритмия возникает при отсутствии органического поражения сердца вследствие заболеваний эндокринной системы. Наиболее частой причиной в этом случае являются заболевания щитовидной железы, сопровождающиеся повышенным выбросом в кровь ее гормонов. Такое состояние называется гипертиреоз, встречающееся при узловом или аутоиммунном зобе. Кроме этого, постоянное стимулирующее влияние гормонов щитовидной железы на сердце приводит к формированию дисгормональной кардиомиопатии, которая сама по себе способна привести к нарушению проводимости по предсердиям.
Кроме основных причин, можно выделить факторы риска, увеличивающие вероятность развития мерцательной аритмии у конкретного пациента. К ним относятся возраст старше 50 лет, женский пол, ожирение, гипертония, эндокринная патология, в том числе сахарный диабет, заболевания сердца в анамнезе.
К факторам, провоцирующим возникновение пароксизма мерцания предсердий у лиц с уже имеющейся аритмией в анамнезе, относятся состояния, вызывающие изменения вегетативной регуляции сердечной деятельности.
Например, при преимущественном влиянии блуждающего нерва (вагусные, парасимпатические воздействия) приступ аритмии может начаться после обильного приема пищи, при поворотах тела, в ночные часы или во время дневного отдыха и т. д. При влиянии симпатических нервов на сердце возникновение или ухудшение течения аритмии возникает в результате стресса, испуга, сильных эмоций или физической нагрузки — то есть всех тех состояний, которые сопровождаются повышенной секрецией в кровь адреналина и норадреналина.
Симптомы мерцательной аритмии
Симптоматика мерцательной аритмии может различаться у отдельных пациентов. Тем более что клинические проявления во многом определяются формой и вариантом мерцания предсердий.
Так, например, клиника пароксизмальной фибрилляции предсердий является яркой и характерной. Пациент на фоне полного здоровья или незначительных предвестников (одышка при ходьбе, болезненные ощущения в области сердца) испытывает внезапно возникающие неприятные симптомы — резкое чувство учащенного сердцебиения, чувство нехватки воздуха, приступ удушья, ощущение кома в груди и в горле, невозможность вдохнуть или выдохнуть. Сердце при этом, по описанию самих пациентов, трепещет, как «заячий хвост», готово выпрыгнуть из груди и т. д. Кроме этого самого характерного симптома, у части пациентов возникают вегетативные проявления — чрезмерная потливость, ощущение внутренней дрожи во всем теле, покраснение или побледнение кожи лица, тошнота, чувство дурноты. Данный симптомокомплекс на простом языке называется «срыв» ритма.
А вот грозными признаками, должными насторожить родственников и врача, осматривающего пациента, являются резкий скачок артериального давления вверх (более 150 мм рт ст) или, наоборот, значимое снижение давления (менее 90 мм рт ст), так как на фоне высокого давления велик риск развития инсульта, а низкое давление служит признаком острой сердечной недостаточности или аритмогенного шока.
Клинические проявления тем ярче, чем больше частота сердцебиения. Хотя бывают исключения, когда пациент переносит частоту 120-150 в минуту более, чем удовлетворительно, и, наоборот, больной с брадисистолическим вариантом испытывает перебои в сердце и головокружение выраженнее, чем с нормо- и тахисистолией.
При некомпенсированной постоянной форме мерцания или трепетания предсердий частота сердечных сокращений обычно составляет 80-120 в минуту. Пациенты к такому ритму привыкают, и практически не ощущают перебоев в работе сердца, только при физической нагрузке. Но здесь в силу развития хронической сердечной недостаточности на первый план выходят жалобы на одышку при физической нагрузке, а нередко при минимальной бытовой активности и в покое.
Диагностика
Алгоритм диагностики мерцательной аритмии складывается из следующих моментов:
- Осмотр и опрос пациента. Так, еще в процессе сбора жалоб и анамнеза удается установить, что у пациента имеется какое-либо нарушение ритма. Подсчет пульса в минуту и определение его неритмичности может натолкнуть врача на мысль о фибрилляции предсердий.
- ЭКГ-диагностика является простым, доступным и информативным методом подтверждения мерцания предсердий. Кардиограмма выполняется уже при вызове бригады скорой помощи или при первичном обращении больного с перебоями в поликлинику.
Критериями фибрилляции предсердий являются:
- После проведения ЭКГ определяются показания для госпитализации в стационар (см. ниже). В случае госпитализации дальнейшее обследование проводится в отделении кардиологии, терапии или аритмологии, в случае отказа от госпитализации пациент направляется на дообследование в поликлинику по месту жительства.
- Из дополнительных методов диагностики наиболее часто назначаемым и информативным является суточное мониторирование ЭКГ и АД. Данный метод позволяет зарегистрировать даже короткие пробежки аритмии, не «пойманные» на стандартной кардиограмме, а также помогает оценить качество проводимого лечения.
- УЗИ сердца, или эхо-КС (эхо-кардиоскопия). Является «золотым стандартом» в визуализирующей диагностике заболеваний сердца, так как позволяет обнаружить
значимые нарушения сократимости миокарда, его структурные нарушения и оценить фракцию выброса левого желудочка, являющуюся решающим критерием для оценки эффективности терапии сердечной недостаточности при постоянной форме мерцания предсердий. - Чрезпищеводное электрофизиологическое исследование (ЧПЭФИ) — является методом, базирующимся на искусственной стимуляции миокарда и на провоцировании мерцания, которую сразу же можно зафиксировать на ЭКГ. Проводится с целью регистрации аритмии, которая клинически беспокоит пациента субъективными ощущениями, а на ЭКГ зарегистрирована не была (в том числе и при помощи холтеровского мониторирования).
- Рентгенография органов грудной полости применяется для обследования пациентов с пароксизмальной формой (подозрение на тромбоэмболию легочной артерии) и с постоянной формой (для оценки венозного застоя в легких вследствие хронической сердечной недостаточности).
- Общий и биохимический анализы крови, исследование уровня гормонов щитовидной железы в крови, УЗИ щитовидной железы — помогает в дифференциальном диагнозе кардиомиопатий.
В принципе, для диагноза мерцательной аритмии достаточно характерных жалоб (перебои в сердце, боль в груди, удушье), анамнеза (возникло остро или существует длительно), и ЭКГ с признаками мерцания или трепетания предсердий. Однако выяснять причину такого нарушения ритма следует только в процессе тщательного обследования пациента.
Тактика лечения мерцательной аритмии
Терапия пароксизмальной и постоянной форм мерцания предсердий различается. Цель помощи при первой форме заключается в оказании неотложной помощи и в проведении ритмовосстанавливающей терапии. При второй форме приоритетным является назначение ритмоурежающей терапии с постоянным использованием медикаментозных препаратов. Персистирующая форма может быть подвержена как ритмовосстанавливающей терапии, так и, в случае неудачного проведения последней — переводу персистирующей формы в постоянную с использованием ритмоурежающих препаратов.
Лечение пароксизмальной мерцательной аритмии
Купирование пароксизма мерцания или трепетания проводится уже на догоспитальном этапе — по скорой помощи или в поликлинике.
Из основных препаратов при приступе аритмии внутривенно используются следующие:
- Поляризующая смесь — раствор калия хлорида 4% + глюкоза 5% 400 мл + инсулин 5ЕД. У пациентов с сахарным диабетом вместо глюкозо-инсулиновой смеси используется физ. раствор (натрия хлорид 0.9%) 200 или 400 мл.
- Раствор панангина или аспаркама 10 мл внутривенно.
- Раствор новокаинамида 10% 5 или 10 мл на физ.растворе. При склонности к гипотензии (низкому давлению) должен вводиться одновременно с мезатоном для предотвращения медикаментозной гипотонии, коллапса и потери сознания.
- Кордарон в дозировке 5 мг/кг массы тела вводится на 5%-ном растворе глюкозы внутривенно медленно или капельно. Должен применяться изолированно от других антиаритмических препаратов.
- Строфантин 0.025% 1 мл в 10 мл физ.раствора внутривенно медленно или в 200 мл физ.раствора внутривенно капельно. Может использоваться только при отсутствии гликозидной интоксикации (хронической передозировки препаратами дигоксина, коргликона, строфантина и др).
После введения препаратов спустя 20-30 минут пациенту переснимается ЭКГ и при отсутствии синусового ритма он должен быть доставлен в приемное отделение стационара для решения вопроса о госпитализации. Восстановление ритма на уровне приемного отделения не проводится, пациент госпитализируется в отделение, где и продолжается начатое лечение.
Показания для госпитализации:
- Впервые выявленная пароксизмальная форма аритмии,
- Затянувшийся пароксизм (от трех до семи суток), так как высока вероятность развития тромбоэмболических осложнений,
- Некупированный на догоспитальном этапе пароксизм,
- Пароксизм с развивающимися осложнениями (острая недостаточность сердца, отек легких, ТЭЛА, инфаркт или инсульт),
- Декомпенсация сердечной недостаточности при постоянной форме мерцания.
Лечение персистирующей формы мерцательной аритмии
В случае персистирующей формы мерцания врач должен стремиться к восстановлению синусового ритма с помощью медикаментов и/или кардиоверсии. Это объясняется тем, что при восстановленном синусовом ритме гораздо ниже риск развития тромбоэмболических осложнений, чем при постоянной форме, а также меньше прогрессирует хроническая сердечная недостаточность. В случае успешного восстановления синусового ритма пациент должен постоянно принимать антиаритмические препараты, например амиодарон, кордарон или пропафенон (пропанорм, ритмонорм).
Таким образом, тактика при персистирующей форме выглядит следующим образом — пациент наблюдается в поликлинике с мерцательной аритмией давностью более семи дней, например, после выписки из стационара при неудавшемся купировании пароксизма и при неэффективности принимаемых пациентом таблеток. Если врач принимает решение о попытке восстановления синусового ритма, он вновь направляет пациента в стационар для плановой госпитализации с целью медикаментозного восстановления ритма или для кардиоверсии. Если же у пациента имеются противопоказания (перенесенные инфаркты и инсульты, тромбы в полости сердца по результатам эхо-кардиоскопии, нелеченный гипертиреоз, тяжелая хроническая сердечная недостаточность, давность аритмии более двух лет), персистирующая форма переводится в постоянную с приемом других групп препаратов.
Лечение постоянной формы мерцательной аритмии
При данной форме пациенту назначаются таблетированные препараты, урежающие ритм сердца. Основными здесь являются группа бета-блокаторов и сердечные гликозиды, например конкор 5 мг х 1 раз в день, коронал 5 мг х 1 раз в день, эгилок 25 мг х 2 раза в день, беталок ЗОК 25-50 мг х 1 раз в день и др. Из сердечных гликозидов применяется дигоксин 0.025 мг по 1/2 таблетки х 2 раза в день — 5 дней, перерыв — 2 дня (сб, вс).
Обязательно назначение антикоагулянтов и антиагрегантов, например кардиомагнила 100 мг в обед, или клопидогрела 75 мг в обед, или варфарина 2.5-5 мг х 1 раз в день (обязательно под контролем МНО — параметра свертывающей системы крови, обычно рекомендуется 2.0-2.5). Данные препараты препятствуют повышенному тромбообразованию и снижают риск развития инфарктов и инсультов.
Хроническую сердечную недостаточность следует лечить мочегонными препаратами (индапамид 1.5 мг утром, верошпирон 25 мг утром) и иАПФ (престариум 5 мг утром, эналаприл 5 мг х 2 раза в день, лизиноприл 5 мг утром), оказывающими органопротективное действие на сосуды и сердце.
Когда показана кардиоверсия?
Кардиоверсия это восстановление исходного сердечного ритма у пациента с мерцательной аритмией при помощи медикаментозных препаратов (см. выше) или электрического тока, пропускаемого через грудную клетку и оказывающего влияние на электрическую активность сердца.
Электрическая кардиоверсия проводится в экстренном или в плановом порядке с использованием дефибриллятора. Данный вид помощи должен оказываться только в реанимационном отделении с применением наркоза.
Показание для экстренной кардиоверсии — пароксизм мерцательной аритмии давностью не более двух суток с развитием аритмогенного шока.
Показание для плановой кардиоверсии — пароксизм давностью более двух суток, не купированный медикаментозно, при отсутствии тромбов в полости предсердий, подтвержденном чрезпищеводным УЗИ сердца. В случае, если тромб в сердце обнаружен, пациент на амбулаторном этапе принимает варфарин в течение месяца, за который в большинстве случае происходит растворение тромба, а затем после повторного УЗИ сердца при отсутствии тромба вновь направляется в стационар для решения вопроса о проведении кардиоверсии.
Таким образом, плановая кардиоверсия проводится в основном при стремлении врача к восстановлению синусового ритма при персистирующей форме мерцательной аритмии.
Технически кардиоверсия проводится путем наложения электродов дефибриллятора на переднюю грудную стенку после введения пациента в наркоз с применением внутривенных препаратов. После этого дефибриллятор подает разряд, который и оказывает влияние на ритм сердца. Процент успеха очень высок и составляет более 90% успешного восстановления синусового ритма. Тем не менее, кардиоверсия подойдет не для всех групп пациентов, во многих случаях (например, у пожилых людей) МА быстро разовьется вновь.
Тромбоэмболические осложнения после кардиоверсии составляют порядка 5% среди пациентов, которые не принимали антикоагулянты и антиагреганты, а также около 1% среди пациентов, такие препараты получающих от начала возникновения аритмии.
Когда показано хирургическое лечение
Хирургическое лечение при мерцательной аритмии может преследовать несколько целей. Так, например, при пороках сердца в качестве основной причины аритмии проведение хирургической коррекции порока в качестве самостоятельной операции уже в большем проценте случаев предотвращает дальнейшие рецидивы мерцательной аритмии.
При других заболеваниях сердца оправдано проведение радиочастотной или лазерной абляции сердца в следующих случаях:
- Неэффективность антиаритмической терапии с частыми пароксизмами мерцательной аритмии,
- Постоянная форма мерцания с быстрым прогрессированием сердечной недостаточности,
- Непереносимость антиаритмических препаратов.
Радиочастотная аблация заключается в том, что на участки предсердий, задействованных в патологической циркуляции импульса, осуществляется воздействие электродом с радио-датчиком на конце. Электрод вводится пациенту, находящемуся под общим наркозом, через бедренную артерию под контролем рентгено-телевидения. Операция является безопасной и малотравматичной, занимает незначительный промежуток времени и не является источником неприятных ощущений для пациента. РЧА может быть выполнена по квотам из Минздрава РФ или за собственные деньги пациента.
Допустимо ли лечение народными средствами?
Некоторые пациенты могут игнорировать рекомендации своего лечащего врача и начинают лечиться самостоятельно, при помощи методов народной медицины. В качестве самостоятельной терапии прием трав и отваров, разумеется, не рекомендуется. Но в качестве вспомогательного метода, в дополнение к основной медикаментозной терапии, пациент может принимать отвары из успокаивающих растений, которые оказывают благотворное влияние на нервную и сердечно-сосудистую систему. Например, часто используются отвары и настои валерианы, боярышника, клевера, ромашки, мяты и мелиссы. В любом случае, пациент должен поставить в известность лечащего доктора о приеме подобных трав.
Возможны ли осложнения мерцательной аритмии?
Из осложнений наиболее часто встречаются тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА), острый инфаркт и острый инсульт, а также аритмогенный шок и острая сердечная недостаточность (отек легких).
Наиболее значимым осложнением является инсульт. Инсульт по ишемическому типу, обусловленный выстрелом тромба в сосуды головного мозга (например, при остановке пароксизма), встречается у 5% пациентов в первые пять лет после начала мерцательной аритмии.
Профилактикой тромбоэмболических осложнений (инсульта и ТЭЛА) является постоянный прием антикоагулянтов и антиагрегантов. Однако, и здесь имеются свои нюансы. Так, например, при повышенном риске кровотечений у пациента появляется вероятность кровоизлияния в головной мозг с развитием инсульта по геморрагическому типу. Риск развития подобного состояния составляет более 1% у пациентов в первый год от начала антикоагулянтной терапии. Профилактикой повышенной кровоточивости является регулярный контроль МНО (не менее раза в месяц) со своевременной коррекцией дозы антикоагулянта.
Видео: как возникает инсульт вследствие мерцательной аритмии
Прогноз
Прогноз для жизни при мерцательной аритмии определяется в первую очередь, причинами заболевания. Так, например, у выживших при остром инфаркте миокарда и при значительном кардиосклерозе краткосрочный прогноз для жизни может быть благоприятным, а для здоровья и в среднесрочной перспективе неблагоприятным, так как в незначительный промежуток времени у пациента развивается хроническая сердечная недостаточность, ухудшающая качество жизни и сокращающая ее продолжительность.
Тем не менее, при регулярном приеме назначенных врачом препаратов прогноз для жизни и здоровья несомненно улучшается. А пациенты, с зарегистрированной в молодом возрасте постоянной формой МА, при должной компенсации живут с ней еще вплоть до 20-40 лет.
Видео: мерцательная аритмия — мнение специалиста
Видео: мерцательная аритмия в программе «Жить здорово»
Причины, классификация и лечение сердечной недостаточности
Сердечная недостаточность - синдром, характерным признаком которого является острое или хроническое нарушение работы сердца. Мышца теряет свою функциональность: перестает перекачивать нужное организму количество крови, которая в результате застаивается, и органы не получают необходимого количества кислорода. У мужчин патология встречается в более раннем возрасте, чем у женщин, и чаще приводит к летальному исходу.
Существует несколько классификаций сердечной недостаточности (СН):
- По скорости развития: острая СН; хроническая СН.
- По локализации поражения: левожелудочковая СН; развивается вследствие уменьшения объема крови, выбрасываемого в большой круг кровообращения и застоя крови в малом круге. Такое состояние часто встречается после инфаркта миокарда или в результате сужения аорты; правожелудочковая СН возникает из-за снижения количества крови, выбрасываемого в венозный круг кровообращения и застоя крови в большом круге. Частая причина развития этой формы недостаточности - легочная гипертензия; смешанная СН возникает вследствие перегрузки обоих желудочков.
- По происхождению: перегрузочная СН происходит от слишком высокой нагрузки на сердце вследствие пороков его развития или заболеваний, связанных с нарушением нормального тока крови; миокардиальная СН развивается вследствие непосредственного поражения миокарда и приводит к нарушению сердечного ритма; смешанная СН возникает при одновременной высокой нагрузке и поражении мышечной стенки.
Острая СН
Острая сердечная недостаточность (ОСН) - форма заболевания, характеризующаяся внезапным снижением количества сердечных сокращений. Время ее развития - от нескольких минут до нескольких часов. Различают несколько форм острой недостаточности.
- ОСН с застоем крови:
- Острая правожелудочковая недостаточность - снижение динамики венозной крови в большом круге кровообращения. Симптомы хронической недостаточности этой формы представлены повышением венозного давления, набуханием вен, тахикардией, болезненностью в области печени, усиливающейся при пальпации. Отеки ног появляются в случае, когда пациент долго лежит.
- Острая левожелудочковая недостаточность - застой венозной крови в малом круге кровообращения. Признаки сердечной недостаточности этой формы - удушье, приступообразная одышка, ортопноэ (расстройство дыхания в положении лежа), сухой, а затем мокрый кашель, отделение пенистой мокроты. Также ей сопутствуют бледность кожных покровов, повышенное потоотделение, паника и страх смерти. Форма заболевания представлена: отеком легких, при котором в их тканях скапливается внесосудистая жидкость; сердечной астмой - приступом одышки, переходящей в удушье.
- ОСН с замедлением кровотока - кардиогенный шок, при котором наблюдается снижение артериального давления и нарушается кровоснабжение всех органов. При этом проявляется компенсаторная тахикардия, холодность и бледность кожи, появление мраморного рисунка, обильное выделение холодного пота, снижение диуреза, психическое возбуждение или заторможенность.
- Истинный кардиогенный шок возникает, если объем поражения тканей составляет более 40 % от массы миокарда левого желудочка. Для этой разновидности кардиогенного шока характерны устойчивость к терапии, застойная левожелудочковая недостаточность и высокий уровень смертности. Чаще развивается у людей старше 60 лет, при повторных и передне-боковых инфарктах, сахарном диабете, артериальной гипертензии.
- Аритмический шок происходит вследствие падения минутного объема кровообращения. Гемодинамика достаточно быстро восстанавливается после купирования шока.
- Рефлекторный шок (болевой коллапс) проявляется болью, возникшей как реакция на повышение тонуса блуждающего нерва. Состояние проходит после приема медицинских препаратов, в первую очередь обезболивающих.
- Обострение хронической СН.
ОСН одинаково часто развивается у мужчин и женщин. Нередко возникает острая сердечная недостаточность и у детей.
Причины
Существует несколько групп факторов, из-за которых развивается ОСН:
- Со стороны болезней сердца:
- острый инфаркт миокарда;
- миокардит;
- последствия хирургического вмешательства и использования искусственного сердца;
- обострение хронической сердечной недостаточности;
- гипертрофия миокарда;
- тампонада сердца;
- гипертонический криз;
- повреждение клапанов или полостей сердца;
- тахи- и брадиаритмии.
- Со стороны легких:
- тромбоэмболия легочной артерии;
- пневмония, бронхит острой формы.
- Иные причины:
- инсульт;
- травма головного мозга;
- инфекции или интоксикация миокарда;
- электротравма, последствия электроимпульсной терапии.
Острая сердечная недостаточность у детей возникает как результат:
- гриппа;
- пневмонии;
- пороков сердца;
- кишечных инфекций и токсикозов;
- ревматического, дифтерийного или брюшнотифозного миокардита;
- длительных анемий;
- острого нефрита;
- отравлений;
- острой гипоксии;
- дефицита калия и витаминов группы В.
Диагностика
Для определения наличия и формы ОСН применяются следующие виды диагностики:
- Физикальное обследование. Отличительными признаками острой левожелудочковой недостаточности являются влажные хрипы, клокочущее дыхание. При правожелудочковой форме недостаточности наблюдаются набухание печени и шейных вен, увеличение яремных вен на вдохе. Кардиогенному шоку сопутствует падение систолического артериального давления ниже 90 и пульсового - ниже 25 мм рт. ст.
- Общий анализ мочи показывает уровень белка, красных и белых кровяных телец.
- Общий анализ крови определяет уровень лейкоцитов и скорость оседания эритроцитов (СОЭ).
- Биохимический анализ крови, с помощью которого измеряют уровни холестерина, глюкозы и триглицеридов.
- Электрокардиография (ЭКГ) показывает перегрузку левого желудочка и нарушение притока крови к миокарду.
- Рентгенография, посредством которой оценивают границы сердца и состояние сосудов легких.
- Коронароангиография показывает состояние и локализацию коронарных артерий.
- Магнитно-резонансная (МРТ) и мультиспиральная компьютерная (МСКТ) томографии демонстрируют точное состояние стенок, камер, клапанов и сосудов сердца.
- Анализ на уровень желудочкового натрийуретического пептида, который повышается в зависимости от уровня недостаточности.
Лечение
Терапия ОСН назначается врачом в зависимости от формы патологии. Главной целью является нормализация сердечного ритма.
- Если причиной недостаточности является инфаркт миокарда, применяются тромболитические препараты и вдыхание увлажненного кислорода через носовой катетер.
- Тахикардия и тахиаритмия купируются антиаритмическими препаратами.
- Для избавления от боли применяют обезболивающие средства.
- При ОСН застойной формы пациенту дают нитроглицерин, 1-2 таблетки под язык. При невыраженных симптомах человеку приподнимают голову, при отеках легких его приводят в сидячее положение.
- Внутривенно вводится диуретический препарат (Фуросемид), который вызывает гемодинамическую разгрузку миокарда.
- Выраженное психомоторное возбуждение, или тахипноэ - показание для лечения наркотическими анальгетиками. Они снижают дыхательную активность и нагрузку на сердце. Противопоказания - отек мозга, хроническое легочное сердце, отравление веществами, угнетающими дыхание, дыхание Чейна - Стокса, острая обструкция дыхательных путей.
- При левожелудочковой застойной недостаточности в совокупности с кардиогенным шоком посредством капельницы вводят негликозидные инотропные препараты (Допамин, Норадреналин, Добутамин).
- Левожелудочковая недостаточность в сочетании с инфарктом миокарда или отек легких на фоне гипертонического криза - повод для лечения нитроглицерином или Изосорбида динитратом капельно. Если присутствуют артериальная гипертензия, гиповолемия, обструкция легочной артерии, нарушение мозгового кровообращения, тампонада сердца, выбирается другая тактика терапии.
- Устойчивый отек легких требует лечения глюкокортикоидами, которые снижают мембранную проницаемость.
- Если отеку легких сопутствует выделение пены, применяются такие методы лечения, как вдыхание с кислородом паров спирта, раствора силикона, Антифомсилана через маску или носовой катетер.
- При нарушениях микроциркуляции, особенно при устойчивом отеке легких, внутривенно, а затем капельно вводится Гепарин натрия.
- При кардиогенном шоке без признаков застойной недостаточности пациенту придают горизонтальное положение и назначают обезболивающий препарат. Внутривенно вводят плазмозаменители. Если перед возникновением шока пациент был обезвожен, вводят изотонический раствор хлорида натрия.
- Если кардиогенный шок сочетается с застойной недостаточностью, препаратом выбора является Допамин. При противопоказаниях (тиреотоксикозе, тахикардии, повышенной чувствительности) или недостаточности проведенного лечения применяют Добутамин или Норадреналин.
- Отсутствие эффективности проводимых мероприятий является показанием для применения внутриаортальной баллонной контрпульсации (ВАБК). С ее помощью стабилизируют гемодинамику, пока не будет проведено хирургическое вмешательство.
Острая сердечная недостаточность требует вызова скорой помощи. После первичной корректировки гемодинамических нарушений пациента госпитализируют в отделение кардиореанимации. Людей с кардиогенным шоком по возможности госпитализируют в медучреждения, где работают отделения кардиохирургии. Как правило, без медицинской помощи ОСН приводит к летальному исходу.
Хроническая СН
Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) - патология, при которой сердце постепенно перестает выполнять свои функции по перекачиванию крови и, таким образом, снабжать органы и ткани кислородом и питательными веществами. Это происходит вследствие ослабления мышечной стенки, вызванного различными невылеченными кардиологическими заболеваниями. Обычно начало хронической недостаточности протекает без ярких симптомов и на ранних стадиях обнаруживается только в ходе исследований.
Из-за того, что ранняя диагностика ХСН в России развита слабо, медицина считает заболевание одним из самых тяжелых и сложно прогнозируемых. В течение первых 5 лет начальная бессимптомная стадия может перетечь в самую тяжелую.
Для дифференциации тяжести хронической недостаточности Нью-Йоркской сердечной ассоциацией была разработана классификация, согласно которой выделяется 4 функциональных класса (ФК) пациентов:
- 1 ФК - отсутствие симптомов. Больной не испытывает дискомфорта во время физической активности. Слабость, одышка, усиленное сердцебиение, боли в груди отсутствуют.
- 2 ФК - слабые симптомы. В состоянии покоя пациент чувствует себя хорошо, но обычная физическая активность вызывает одышку, боли в груди, сердцебиение или слабость.
- 3 ФК - выраженные симптомы. Больной чувствует себя комфортно только в состоянии покоя, даже незначительная двигательная активность приводит к появлению признаков сердечной недостаточности.
- 4 ФК - постоянные симптомы, которые проявляются даже в состоянии покоя и усиливаются по мере возрастания нагрузки.
Помимо этой, существуют и другие классификации. По тяжести течения хроническая недостаточность бывает:
- Начальной (1 стадия). Явные симптомы отсутствуют, нарушений кровообращения нет, при эхокардиографии (ЭхоКГ) наблюдается скрытое структурное ухудшение левого желудочка.
- Клинически выраженной (2 А стадия). В одном из кругов кровообращения наблюдается нарушение гемодинамики.
- Тяжелой (2 Б стадия). Выраженное нарушение движения крови и в большом, и в малом кругах кровообращения, структурные патологии сердца и сосудов.
- Конечной (3 стадия). Резко выраженные патологии гемодинамики и тяжелые, нередко необратимые поражения сердца, сосудов, легких, почек, головного мозга.
В зависимости от зоны первичного поражения выделяют:
- правожелудочковую СН, при которой застой крови наблюдается в сосудах легких (малый круг кровообращения);
- левожелудочковую СН, при которой застой крови наблюдается в большом круге кровообращения;
- бивентрикулярную СН, с застоем крови в обоих кругах.
Согласно классификации, построенной на характере нарушения сердечной деятельности, выделяют:
- систолическую СН, связанную с периодом сокращения желудочков;
- диастолическую СН, зависящую от периода расслабления желудочков;
- смешанную СН.
Симптомы
На начальной стадии болезнь протекает без явных признаков. С течением времени проявляется симптоматика:
- Отеки появляются вследствие задержки крови в венозном русле.
- Одышка развивается из-за того, что органы, в связи с нарушениями в малом круге кровообращения, получают недостаточное количество кислорода.
- Утомляемость даже после обычных физических нагрузок - ходьбы в умеренном темпе, домашней уборки, подъема по лестнице.
- Учащенное сердцебиение.
- Кашель, сухой в начале заболевания и с мокротой по мере его утяжеления. Со временем в мокроте могут появляться прожилки крови.
- Ортопноэ.
Симптомы сердечной недостаточности у женщин, ждущих ребенка и предрасположенных к развитию ХСН, проявляются на 26–28 неделе беременности, в родах и раннем послеродовом периоде. Это связано с физиологическим увеличением объема крови и резкими гемодинамическими изменениями. Беременность при ХСН связана с повышенным риском для женщины и плода, поэтому пациентку, страдающую кардиологическими заболеваниями, госпитализируют:
- на 8–10 неделе;
- на 28–30 неделе;
- за 3 недели до родов.
Кроме того, стоит помнить, что и обычная здоровая беременность может сопровождаться симптомами, похожими на признаки ХСН: одышкой, сердцебиением и нарушениями сердечного ритма.
Причины
Причины сердечной недостаточности хронической формы заключаются в структурных изменениях миокарда, возникающих вследствие:
- Заболеваний кровеносной системы. Артериальная гипертензия - самая частая причина развития ХСН у женщин; ишемическая болезнь - самая частая причина развития ХСН у мужчин. А также после инфаркта миокарда; кардиосклероза; перикардита; кардиопатии и кардиомиопатии; аневризмы аорты; недостаточности митрального клапана; мерцательной аритмии; блокады сердца; атеросклероза; септического эндокардита; травмы грудной клетки; приема некоторых медикаментозных препаратов.
- Эндокринных заболеваний: сахарного диабета; гипер- или гипотиреоза; болезни надпочечников.
- Нарушений обмена веществ: ожирения; авитаминоза и дефицита минеральных веществ; кахексии; амилоидоза.
- Прочих патологий: саркоидоза; ВИЧ; почечной недостаточности; алкоголизма.
Диагностика
Диагноз «хроническая сердечная недостаточность» ставят на основании данных нескольких исследований.
- ЭКГ и суточное мониторирование ЭКГ позволяют определить качество работы сердца на протяжении всего дня и в разных физиологических состояниях.
- Тредмилл-тест - оценка работы сердца при нагрузках.
- ЭхоКГ демонстрирует объем сердечных камер, толщину миокарда, состояние кровеносных сосудов.
- Катетеризации сердца показывает уровень давления в сердечных полостях и определяет локализацию закупорки сосудов.
Лечение
При ХСН назначается длительная терапия, требующая не только приема медикаментов, но и изменения образа жизни.
- на начальных стадиях сердечной недостаточности назначается прием вазодилататоров и альфа-блокаторов, оказывающих сосудорасширяющее и спазмолитическое действие;
- сердечные гликозиды уменьшают тахикардию, нормализуют проходимость импульсов и снижают возбуждение миокарда;
- диуретики принимают для снятия отеков;
- назначаются препараты, корректирующие нарушения обмена веществ: антагонисты кальция, анаболические стероиды, поливитаминные комплексы.
Необходимо отказаться от вредных привычек: от этого зависит скорость развития болезни и качество жизни пациента. Питание при сердечной недостаточности должно удовлетворять нескольким требованиям:
- Ограничение калорийности: энергетическая ценность рассчитывается лечащим врачом, учитывается необходимость снижения или набора веса.
- Ограничение поваренной соли до 3 г и воды до 1,2 л в сутки.
- Полезность пищи: меню строится на белковых и растительных продуктах, клетчатке. Количество жирной, соленой, маринованной и слишком горячей пищи нужно сократить.
Такая диета при сердечной недостаточности способствует улучшению состояния больного и ускорению процесса реабилитации.
Физическая нагрузка также подбирается индивидуально. Для людей с хронической сердечной недостаточностью чаще рекомендуются плавание, ходьба, езда на велосипеде, гимнастика. Интенсивность нагрузок зависит от стадии заболевания.
Любая недостаточность сердечной деятельности, вопреки сложившемуся стереотипу, отнюдь не приговор. Пациент с таким диагнозом может вести качественную жизнь при условии:
- своевременной диагностики;
- симптоматического лечения и терапии сопутствующих заболеваний;
- поддерживающего санаторно-курортного лечения;
- адекватных физических нагрузок;
- соблюдения диеты при сердечной недостаточности;
- отказа от вредных привычек.
Острая сердечная недостаточность у детей имеет более благоприятный прогноз, чем у взрослых, в связи с большими компенсаторными способностями детского организма.
Здоровье сердца и головного мозга тесно взаимосвязано. Некоторые болезни сердца повышают риск развития инсульта. В свою очередь, инсульт является фактором риска ишемической болезни сердца.
В этой статье мы поговорим о том, каким образом заболевания сердечно-сосудистой системы связаны с нарушением кровообращения в головном мозге, как можно снизить риски, и что делать, если болит сердце после инсульта, или возникли другие симптомы.
Ишемическая болезнь сердца и инсульт
Ишемическая болезнь сердца и инсульт – это в определенной степени взаимосвязанные заболевания.
Сердечную мышцу – миокард – обеспечивают кислородом и питательными веществами коронарные , или венечные , артерии. Если приток крови нарушается в силу тех или иных причин, миокард испытывает кислородное голодание. В наиболее тяжелых случаях происходит гибель участка сердечной мышцы – такое состояние называется инфарктом миокарда .
Главные причины ишемической болезни сердца (сокращенно – ИБС):
- . Это наиболее распространенная причина ИБС. Внутри венечных артерий растут атеросклеротические бляшки, которые постепенно перекрывают их просвет.
- Тромбы . При разрыве атеросклеротической бляшки в коронарной артерии может образоваться тромб, это приводит к внезапному перекрытию просвета сосуда и часто заканчивается инфарктом.
- Спазм венечных артерий . Это редкая причина ИБС. В стенке артерий есть слой мышц. Когда они сокращаются, просвет сосуда сужается, и приток крови к органу уменьшается.
Чаще всего ишемическая болезнь сердца проявляется в виде приступов стенокардии – колющих, жгучих болей за грудиной. Обычно они продолжаются не дольше 5 минут и быстро снимаются нитроглицерином.
Если боль очень сильная, долго не проходит, сопровождается сильным падением артериального давления, холодным липким потом, страхом – скорее всего, это инфаркт.
Иногда боль возникает в шее, челюсти, руке. Приступы ИБС могут проявляться в виде одышки, учащенного сердцебиения, потливости, тошноты и рвоты, чувства усталости.
Если у человека есть атеросклероз в венечных артериях сердца, скорее всего, он есть и в других сосудах. По данным Американской Ассоциации Сердца (American Heart Association), вероятность инсульта при ишемии сердца (ИБС, стенокардия) повышается примерно вдвое.
Ишемическую болезнь сердца лечат нитроглицерином (в таблетках или спрее), антигипертензивными средствами, аспирином (для разжижения крови и предотвращения роста тромбов), статинами (препараты, которые снижают уровень «плохого» холестерина в крови).
Врач может назначить баллонную ангиопластику и стентирование – эндоваскулярные вмешательства, во время которых просвет сосуда расширяют при помощи специального введенного внутрь баллона, а затем устанавливают в него стент – каркас с сетчатой сеткой. Он помогает предотвратить сужение артерии.
При тяжелом атеросклерозе коронарных артерий, когда есть много пораженных участков, проводят операцию на сердце – шунтирование коронарных артерий .
Мерцательная аритмия и инсульт
Мерцательная аритмия, или фибрилляция предсердий – состояние, при котором предсердия сокращаются очень быстро (350–700 ударов в минуту) и хаотично. Оно может возникать с разной периодичностью в виде коротких или длинных приступов, либо сохраняться постоянно. При фибрилляции предсердий повышается риск инсульта, сердечной недостаточности.
Основные причины мерцательной аритмии:
- Повышенное артериальное давление.
- ИБС и инфаркт миокарда.
- Врожденные и приобретенные пороки сердечных клапанов.
- Нарушения функции щитовидной железы.
- Чрезмерное курение, употребление кофеина, алкоголя.
- Перенесенные операции на сердце.
- Тяжелые заболевания легких.
- Сонное апноэ.
Во время приступа мерцательной аритмии возникает ощущение, что сердце бьется очень часто, «бешено», «колотится», «выпрыгивает из груди». Человек чувствует слабость, усталость, головокружение, в голове «туман». Может возникать одышка, боль в груди.
Почему повышается риск инсульта при мерцательной аритмии? Во время фибрилляции предсердий кровь движется в камерах сердца неправильно. Из-за этого в сердце образуется тромб. Его кусочек может оторваться и мигрировать с током крови. Если он попадет в сосуды головного мозга и перекроет просвет одного из них – разовьется инсульт. Кроме того, мерцательная аритмия может привести к сердечной недостаточности, а это – тоже фактор риска инсульта.
Согласно экспертам из американской Клиники Мэйо , относительный риск ишемического инсульта при мерцательной аритмии бывает разным, он повышается с возрастом, и, если у человека есть другие факторы риска.
Шкала риска инсульта при фибрилляции предсердий
Существует специальная шкала CHADS2 для оценки риска развития инсульта при мерцательной аритмии. В ней каждый фактор риска имеет определенную оценку в баллах. По общей сумме баллов определяют вероятность мозгового удара в ближайшем будущем:
Профилактика инсульта при фибрилляции предсердий
Основная мера профилактики повторного инсульта при мерцательной аритмии – прием антикоагулянтов , лекарственных средств, которые предотвращают образование тромбов:
- Варфарин , он же Джантовен , он же Кумадин . Это достаточно сильный антикоагулянт. Он способен вызвать сильное кровотечение, поэтому его нужно принимать четко в соответствии с рекомендациями врача и регулярно сдавать анализы крови для контроля.
- Дабигатрана этексилат , он же Прадакса . По эффективности сопоставим с варфарином, но более безопасен.
- Ривароксабан , он же Ксарелто . Как и Прадакса, относится к препаратам нового поколения. Также не уступает по эффективности Варфарину. Принимают его один раз в день, строго в соответствии с назначениями врача.
- Апиксабан , он же Эликвис . Также относится к препаратам нового поколения. Принимается 2 раза в сутки.
Мерцательная аритмия после инсульта
У фибрилляции предсердий и инсульта есть общие факторы риска: повышенное кровяное давление, ИБС, вредные привычки и др. Поэтому после перенесенного инсульта вполне может развиться мерцательная аритмия, причем, она повысит риски повторного мозгового удара. Поэтому в таких случаях правильное лечение, профилактика и реабилитация особенно важны. Это помогает улучшить прогноз при инсульте и мерцательной аритмии.
Инсульт после операции на сердце
Инсульт – довольно распространенное осложнение после операций в кардиологии. По разным данным, риски составляют от 1,7 до 5%, причем, в первую очередь они повышены у людей старшего возраста, у которых уже имеются цереброваскулярные патологии. Примерно в 60% случаев симптомы инсульта возникают сразу после операции. Наиболее опасны в этом плане хирургические вмешательства на клапанах сердца (риск составляет до 16%, в то время как при шунтировании коронарных артерий – до 5%).
Считается, что в возникновении ишемического инсульта после операций на сердце играют роль три фактора:
- Микроэмболы – кусочки тромбов, которые отрываются и мигрируют в мозговые сосуды во время операции.
- Гипоперфузия – недостаточный приток крови к ткани головного мозга во время хирургического вмешательства.
- Фибрилляция предсердий, которая иногда возникает в послеоперационном периоде.
Хирург должен выделять пациентов, которые входят в группу повышенного риска, проявлять к ним повышенное внимание, проводить профилактические мероприятия.
Сердечная недостаточность и инсульт
Сердечная недостаточность – состояние, при котором сердечная мышца не может нормально справляться со своей функцией – перекачивать кровь. Согласно статистике, 10–24% пациентов, перенесших инсульт, прежде страдали сердечной недостаточностью. У людей с сердечной недостаточностью риск инсульта и инфаркта повышен примерно в 5 раз, в 9% случаев нарушение работы сердца рассматривают как вероятную причину инсульта.
Зачастую речь идет об . Из-за того, что сердце не справляется со своей работой, кровь застаивается в его камерах, это способствует образованию тромба. Кусочек тромба (эмбол) может оторваться и мигрировать в сосуды головного мозга.
Существует два вида сердечной недостаточности:
- Острая . Развивается очень быстро, состояние больного сильно ухудшается, возникает угроза для его жизни. Острая сердечная недостаточность и инсульт – это одинаково опасные состояния, которые могут привести к гибели человека.
- Хроническая . Нарушения и симптомы нарастают постепенно.
Сердечная недостаточность после инсульта
У пациентов, перенесших инсульт, нередко развивается застойная сердечная недостаточность и другие нарушения со стороны сердца. Причины этих нарушений:
- Инсульт и сердечно-сосудистые заболевания имеют некоторые общие факторы риска: повышенное кровяное давление, сахарный диабет, атеросклероз, аритмии.
- После инсульта из ткани головного мозга могут выделяться в кровоток вещества, которые негативно влияют на работу сердца.
- Во время инсульта может произойти непосредственное повреждение нервных центров, которые оказывают влияние на сердечные сокращения. При поражении правого полушария головного мозга нередко отмечаются нарушения сердечного ритма.
Основные симптомы сердечной недостаточности после инсульта: одышка (в том числе в покое), слабость, головокружения, отеки на ногах, в тяжелых случаях – увеличение живота (за счет скопления жидкости – асцита).
Последствия сердечной недостаточности после инсульта
Застойная сердечная недостаточность – прогрессирующая патология. Периодически состояние больного стабилизируется, затем возникает новое обострение. Течение болезни очень вариабельно у разных людей, оно может зависеть от разных факторов. Для того чтобы оценить степень нарушения работы сердца, выделяют четыре класса сердечной недостаточности:
- I класс: работа сердца нарушена, но не сопровождается симптомами и снижением качества жизни.
- II класс: симптомы возникают лишь во время интенсивных нагрузок.
- III класс: симптомы возникают при выполнении повседневных дел.
- IV класс: тяжелые симптомы возникают в покое.
Сердечная недостаточность после инсульта существенно повышает риск аритмии. Если 50% пациентов в конечном итоге погибают из-за прогрессирования самой сердечной недостаточности, то оставшиеся 50% — из-за нарушения сердечного ритма. Повысить выживаемость помогает применение имплантируемых кардиовертеров-дефибрилляторов.
Первая помощь при острой сердечной недостаточности и инсульте
Для каждого человека важно уметь правильно оказывать ПМП при острой сердечной недостаточности и инсульте – иногда это помогает спасти жизнь. Острая сердечная недостаточность чаще всего развивается ночью. Человек просыпается от того, что у него возникает чувство нехватки воздуха, удушья. Возникает одышка, кашель, во время которого выделяется густая вязкая мокрота, иногда с примесью крови. Дыхание становится шумным, клокочущим. Все эти симптомы нарастают очень быстро. При первых признаках сердечного приступа или инсульта действовать нужно немедленно:
- Звоните в «скорую помощь».
- Уложите больного, придайте ему полусидячее положение.
- Обеспечьте приток в комнату свежего воздуха: откройте окно, дверь. Если на больном надета рубашка, расстегните ее.
- Побрызгайте на лицо больного холодной водой.
- Если больной потерял сознание, уложите его на бок, проверьте дыхание и пульс.
- Если больной не дышит, у него не бьется сердце, нужно начинать непрямой массаж сердца и искусственное дыхание.
Инсульт при пороке сердца
Врожденные пороки сердца бывают разными. Одни из них представляют опасность для жизни сразу после рождения, симптомы других появляются впервые лишь во взрослом возрасте. В 2015 году было проведено исследование, которое показало, что люди, которые родились с пороком сердца, имеют повышенный риск инсульта. Ученые пришли к такому выводу, проанализировав данные 29 638 пациентов в возрасте 18–64 года, у которых были те или иные аномалии сердца.
- Частота ишемических инсультов у людей с врожденными пороками оказалась повышена в 9–12 раз в возрасте до 55 лет и в 2–4 раза в возрасте 55–64 года.
- Частота геморрагических инсультов у людей с врожденными пороками оказалась повышена в 5–6 раз в возрасте до 55 лет и в 2–3 раза в возрасте 55–64 года.
- 8,9% мужчин и 6,8% женщин с врожденными пороками сердца перенесли по меньшей мере один инсульт до 65 лет.
Самыми сильными у людей с врожденными аномалиями сердца оказались: сердечная недостаточность, сахарный диабет, недавно перенесенные сердечные приступы.
Люди, которые родились с аномалиями сердца, входят в группу повышенного риска. Они должны чаще посещать кардиологов и проходить обследования.
Инсульт и сердечная недостаточность
Сердечная недостаточность – это самое тяжёлое патологическое состояние организма человека. Заключается оно в том, что сердце по тем или иным причинам не способно выполнять свою функцию по перекачиванию крови полностью.
Из-за этого весь организм, каждая его клеточка, каждый орган испытывают очень сильное кислородное голодание. Но вот самое тяжёлое осложнение сердечной недостаточности – это инсульт, который вызывается сильным нарушением кровообращения в головном мозге.
Острая сердечная недостаточность развивается очень и очень быстро, практически, мгновенно. Оно относится к терминальным состояниям и запросто может привести к смерти пациента. И поэтому инсульт и сердечная недостаточность - это те болезни, симптомы которых должны знать все.
Что же может привести к тому, что сердце начнёт неправильно и не во всю свою силу работать? На первом месте среди таких причин стоит, конечно же, инфаркт миокарда – очень распространённое заболевание, которое чаще всего возникает у мужчин. Потом следует нарушение коронарного кровотока и сдавление сердца другими органами. Сдавление сердца или тампонада очень часто возникает при отёке лёгких или опухолях, которые расположены в грудной клетке. При этом сердцу просто не хватает места для нормальной работы, и оно начинает давать сильные сбои. Нередко сердечная недостаточность возникает при инфекционных поражениях перикарда или миокарда, когда бактерии и микробы буквально разрушают стенки этого органа.
Приступ сердечной недостаточности развивается за несколько минут. Такое состояние всегда внезапно и неожиданно как для самого больного, так и для его родственников. При этом пациент чувствует, что ему просто стало нечем дышать и в груди у него всё сдавило. Кожа человека начинает резко и быстро синеть из-за нехватки поступающего к ней кислорода. Человек теряет сознание. Но самое страшное состоит в том, что очень часто все эти симптомы сопровождаются такими осложнениями, как отёк лёгких, инфаркт миокарда и гипертонический криз. И, конечно же, инсульт. Инсульт и сердечная недостаточность - это два заболевания, которые в большинстве случаев протекают параллельно.
Инсульт – это внезапное прекращение поступления крови в вены и артерии головного мозга. Существует 3 разновидности этого серьёзного заболевания.
Первая разновидность – это ишемический тип или инфаркт мозга. Такое состояние чаще всего развивается после 60 лет. Для развития этого состояния должны быть некоторые предпосылки – пороки сердца, сахарный диабет или всё та же сердечная недостаточность. Чаще всего развивается инфаркт мозга в ночное время.
Второй тип – это геморрагический инсульт или кровоизлияние в мозг. Эта патология очень часто проявляет себя у людей в возрасте от 45 до 60 лет. Причиной такого состояния обычно бывает повышенное артериальное давление или гипертонический криз. Такое состояние развивается очень внезапно и чаще в дневное время после сильной эмоциональной или физической нагрузки.
И, наконец, третий тип инсульта – это субарахноидальное кровоизлияние. Возникает оно в возрасте 30 – 60 лет. Здесь ведущим фактором чаще всего бывает курение, единовременное употребление огромного количества алкоголя, повышенное давление, избыток массы тела или хронический алкоголизм.
Внезапно начавшейся инсульт вполне может закончиться смертью человека, именно поэтому стоит обязательно сразу же вызывать «Скорую помощь». Только профессиональные медицинские работники смогут правильно определить тип инсульта и оказать необходимую первую помощь. Всё дальнейшее лечение будет проходить в стационаре.
Но к инсульту при его лечении нередко присоединяется и пневмония, и пролежни. Эти осложнения сами по себе могут доставить больному очень много проблем, а пневмония, опять же, может привести к гибели.
Каждый должен знать, что острая сердечная недостаточность и инсульт – это очень опасные состояния. Каждый человек должен знать о том, что нужно сделать, чтобы не допустить их развития. А делать для этого нужно не так уж и много: вести здоровый образ жизни, не употреблять алкоголь, не курить, следить за своим весом, не перенапрягаться и избегать стрессов, ежедневно измерять артериальное давление и просто радоваться жизни. Стоит знать и о том, что инсульт - это не только болезнь пожилых людей. При некоторых обстоятельствах она поражает и людей довольно молодого возраста.
Острая сердечная недостаточность: первая помощь
Сердечная недостаточность является основной причиной смерти при сердечно-сосудистой патологии. Из-за ишемический болезни сердца, гипертонии или клапанных пороков полости сердца теряют способность сокращаться синхронно. Насосная функция сердца снижается. Вследствие чего сердце перестает снабжать ткани и органы кислородом и питательными веществами. Человека ждет инвалидность или смерть.
Острая сердечная недостаточность (ОСН) – это острый клинический синдром, который обусловлен нарушением систолической и диастолической функцией желудочков сердца, приводящий к падению сердечного выброса, нарушению баланса между потребностью организма в кислороде и его доставке и, как следствие, нарушение функций органов.
Клинически острая сердечная недостаточность проявляется в нескольких вариантах:
- Правожелудочковая СН.
- Левожелудочковая СН.
- Синдром малого выброса (кардиогенный шок).
Левожелудочковая острая сердечная недостаточность
Симптомы
Левожелудочковая острая сердечная недостаточность возникает в результате застоя в малом круге кровообращения, что приводит к нарушению газообмена в легких. Это проявляется сердечной астмой. характерными признаками которой являются:
- внезапная одышка
- удушье
- сердцебиение
- кашель
- резкая слабость
- акроцианоз
- бледная кожа
- аритмия
- снижение артериального давления.
Больной для облегчения состояния принимает вынужденное положение и сидит с опущенными ногами. В дальнейшем симптомы застойных явлений в малом круге могут нарастать и перейти в отек легких. У больного появляется кашель с выделением пены (иногда с примесью крови), клокочущее дыхание. Лицо приобретает цианотичный оттенок, кожные покровы становятся холодными и липкими, пульс неритмичный и слабо прощупывается.
Первая помощь при острой сердечной недостаточности левожелудочковой
Отек легких – это неотложное состояние. В первую очередь следует вызвать карету скорой помощи.
- Больному придают положение сидя с опущенными ногами.
- Под язык дают нитроглицерин или ИЗО-МИК.
- Обеспечивают доступ свежего воздуха.
- Накладывают жгуты на бедра.
После госпитализации пациенту проводят дальнейшее лечение:
- Снижают повышенную возбудимость дыхательного центра. Больному назначаю наркотические анальгетики.
- Уменьшение застойных явлений в малом круге кровообращения и повышение сократительной функции левого желудочка. При повышенном артериальном давлении вводят препараты, расширяющие периферические сосуды. Одновременно вводят мочегонные препараты.
При нормальном АД назначают нитраты (препараты нитроглицерина) и диуретики. При низком АД вводят Дофамин, Добутамин.
Правожелудочковая острая сердечная недостаточность
Правожелудочковая острая сердечная недостаточность проявляется венозным застоем в большом круге кровообращения. Чаще всего проявляется в результате тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА).
Развивается внезапно и проявляется следующими признаками:
- одышка, удушье, боли за грудиной, бронхоспазм
- синюшность, холодный пот
- набухание вен шеи
- увеличение печени, болезненность
- учащенный нитевидный пульс
- снижение АД
- отеки в ногах, асцит.
Первая помощь при острой сердечной недостаточности правожелудочковой
До приезда скорой помощи:
- Возвышенное положение больного в постели.
- Доступ свежего воздуха.
- Нитроглицерин под язык.
В отделении интенсивной терапии:
- Оксигенотерапия.
- Обезболивание. При возбуждении назначают наркотический анальгетик.
- Введение антикоагулянтов и фибринолитических препаратов.
- Введение диуретиков (при ТЭЛА обычно не назначают).
- Введение Преднизолона.
- Назначение нитратов, снижающих нагрузку на сердце и улучшающих функцию правого желудочка.
- В малых дозах назначают сердечные гликозиды вместе с поляризующими смесями.
Синдром малого сердечного выброса
Кардиогенный шок возникает в результате инфаркта миокарда. кардиомиопатии, перикардитов, напряженного пневмоторакса, гиповолемии.
Проявляется болевым синдромом, падением АД вплоть до 0, частым нитевидным пульсом, бледностью кожи, анурией, спавшимися периферическими сосудами. Течение может развиваться в дальнейшем отеком легких, почечной недостаточностью.
Экзема провоцирует инсульт и сердечную недостаточность
(Средняя оценка: 4)
Из-за проблем с кожей люди часто ведут неправильный образ жизни.
Экзема может стать причиной сердечной недостаточности и инсульта. К таким выводам врачи пришли после того, как проанализировали состояние здоровья 61 тысячи взрослых в возрасте от 18 до 85 лет.
Исследование показало: люди с экземой на 54 % больше предрасположены к ожирению, на 48 % - к гипертонии.
У взрослых с заболеванием кожи врачи отметили и повышенный риск к сердечной недостаточности и инсульту.
Риск может быть результатом неправильного образа жизни и вредных привычек. Как пояснили врачи, экзема часто проявляется в детстве и откладывает свой отпечаток на жизнь человека: снижает самооценку и чувство собственного достоинства. Из-за психологических проблем люди прибегают к вредным привычкам.
«Экзема это не просто кожное заболевание. Она влияет на все аспекты жизни пациента», - пояснил ведущий исследователь доктор Джонатан Силверберг, ассистент профессора дерматологии в Медицинской школе Фейнберга при Северо-Западном университете в Чикаго.
Так, ученые обнаружили, что люди с экземой пьют и курят больше остальных. Кроме того, человек с проблемной кожей реже занимается спортом: потоотделение и повышение температуры тела провоцируют чесотку.
Хотя, как пояснили ученые, даже если убрать вредные факторы, экзема сама по себе вызывает проблемы с сердцем и сосудами из-за хронического воспаления.
Основы безопасности жизнедеятельности
11 класс
Урок 14
Первая медицинская помощь
при острой сердечной недостаточности и инсульте
Острая сердечная недостаточность
В большинстве случаев возникает при ослаблении деятельности сердечной мышцы (миокарда), реже - при нарушениях сердечного ритма.
Причинами возникновения острой сердечной недостаточности могут быть ревматические поражения сердечной мышцы, пороки сердца (врожденные или приобретенные), инфаркт миокарда, нарушения ритма сердечной деятельности при вливаниях большого количества жидкости. Сердечная недостаточность может наступить и у здорового человека при физическом перенапряжении, при нарушениях обмена веществ и авитаминозах.
Острая сердечная недостаточность обычно развивается в течение 5-10 мин. Все патологические явления нарастают быстро, и если больному не оказана срочная помощь, это может закончиться летальным исходом. Острая сердечная недостаточность обычно развивается неожиданно, чаще среди ночи. Больной внезапно просыпается от кошмарного сновидения, чувства удушья и нехватки воздуха. Когда больной садится, ему становится легче дышать. Иногда это не помогает, и тогда нарастает одышка, появляется кашель с выделением вязкой мокроты с примесью крови, дыхание становится клокочущим. Если больному в этот момент не оказать срочную медицинскую помощь (схема 23), он может погибнуть.
Инсульт
Инсульт происходит при резком сокращении притока крови к одному из участков мозга. Без должного кровоснабжения мозг не получает достаточно кислорода, мозговые клетки быстро повреждаются и гибнут.
Хотя по большей части инсульты бывают у пожилых людей, они могут случиться в любом возрасте. Чаще наблюдаются у мужчин, чем у женщин.
Причинами возникновения инсульта могут быть блокирование кровеносного сосуда сгустком крови или мозговое кровотечение.
Сгусток крови, вызывающий инсульт, обычно возникает при атеросклерозе артерии, снабжающей мозг, и перекрывает кровоток, прерывая приток крови к мозговым тканям, снабжаемым этим сосудом.
Риск образования сгустков увеличивается с возрастом, поскольку такие болезни, как атеросклероз, диабет, гипертония, чаще встречаются у пожилых людей. Неправильное питание, курение также повышают предрасположенность к инсульту.
Хронически повышенное кровяное давление или раздутая часть артерии (аневризма) могут вызвать внезапный разрыв мозговой артерии. В результате часть мозга перестает получать кислород, необходимый ей для жизни. Более того, кровь скапливается глубоко в мозгу. Это еще сильнее сжимает мозговую ткань и причиняет еще больший ущерб клеткам мозга. Инсульт от мозгового кровотечения может случиться неожиданно в любом возрасте.
Симптомы инсульта: сильная головная боль, тошнота, головокружение, потеря чувствительности одной стороны тела, опущение уголка рта с одной стороны, спутанность речи, затуманенность зрения, асимметрия зрачков, потеря сознания.
При инсульте не давайте пострадавшему есть или пить: он может оказаться неспособным глотать.
Вопросы и задания
1. В каких случаях возникает острая сердечная недостаточность?
2. Назовите причины инсульта.
3. Какие осложнения в организме вызывает инсульт и какие от него могут быть последствия?
4. Назовите симптомы инсульта.
5. В какой последовательности надо оказывать первую медицинскую помощь при острой сердечной недостаточности и инсульте?
Задание 39
Для оказания первой медицинской помощи при острой сердечной недостаточности нужно:
а) обложить пострадавшего грелками;
б) дать пострадавшему валидол, нитроглицерин или корвалол;
в) вызвать «скорую помощь»;
г) побрызгать на лицо и шею пострадавшего прохладной водой и дать ему понюхать ватку, смоченную нашатырным спиртом;
д) придать пострадавшему удобное полусидячее положение в постели и обеспечить приток свежего воздуха.
Разместите указанные действия в необходимой логической последовательности.
Задание 40
У одного из ваших знакомых появились сильная головная боль, тошнота, головокружение, одна сторона тела стала менее чувствительной, наблюдается асимметрия зрачков. Определите:
а) что произошло с вашим знакомым;
б) как правильно оказать ему первую медицинскую помощь.
Острая сердечная недостаточность, инсульт
Сердечная недостаточность это одно из тяжелых патологических состояний организма. В таком состоянии сердце не выполняет весь объем необходимой работы, в результате чего ткани организма испытывают кислородное голодание. Самое тяжелое осложнение сердечной недостаточности – нарушение мозгового кровообращения, которое может привести к инсульту.
Острая сердечная недостаточность – это состояние, которое возникает мгновенно. Это терминальное состояние, которое может легко привести к смерти. Важно знать симптомы этого состояния и уметь его предупредить и во время оказать необходимую помощь.
Причиной острой сердечной недостаточности может стать инфаркт миокарда, нарушение коронарного кровотока, тампонада сердца, перикардиты, инфекции и многое другое.
Приступ резко возникает и развивается в течении нескольких минут. В это время больной чувствует резкую нехватку кислорода, возникает ощущение сдавливания в груди. Кожные покровы приобретают синюшный оттенок. Эти симптомы часто сопровождаются потерей сознания, отеком легких, инфарктом миокарда или гипертоническим кризом.
Если вы заметили у человека такие симптомы, стоит оказать ему необходимую помощь. Первое, что необходимо сделать, это вызвать скорую помощь. Необходимо обеспечить приток свежего воздуха к больному, освободить его от стесняющей одежды.
Хорошую оксигенацию обеспечит принятие больным определенной позы: необходимо его посадить, опустить ноги вниз, руки положить на подлокотники. В такой позе в легкие поступает большое количество кислорода, что иногда помогает купировать приступ.
Если кожа еще не приобрела синеватый оттенок и отсутствует холодный пот, можно попробовать купировать приступ таблеткой нитроглицерина. Это мероприятия которые можно провести до приезда скорой. Купировать приступ и предупредить осложнения могут только квалифицированные специалисты.
Одним из осложнений острой сердечной недостаточности может стать инсульт. Инсульт – это разрушение тканей мозга, вследствие предшествующего этому кровоизлияния или острого прекращения кровотока. Кровоизлияние может произойти под оболочки головного мозга, в его желудочки и другие места, то же самое касается и ишемии. От места кровоизлияния или ишемии зависит дальнейшее состояние организма человека.
Спровоцировать инсульт могут различные факторы. Если инсульт стол причиной кровоизлияния, то такой инсульт называют геморрагическим. Причиной такого вида инсульта может стать резкое повышение артериального давления, атеросклероз сосудов мозга, болезни крови, черепно-мозговые травмы и т.д.
Ишемический инсульт могут спровоцировать тромбозы, сепсис, инфекции, ревматизмы, ДВС-синдром, резкое снижение кровяного давления, вследствие острой сердечной недостаточности, и многое другое. Но так или иначе все это причины связаны с нарушением работы сердечно сосудистой системы.
Если у больного резко повышается артериальное давление, увеличивается приток крови к голове, выступает пот на лбу, то можно говорить о возникновении геморрагического инсульта. Это все сопровождается потерей сознания, иногда рвотой и параличами на одной стороне тела.
Если же больной испытывает головокружение, головную боль, общую слабость, то это могут быть симптомы ишемического инсульта. При этом виде инсульта потери сознания может и не быть, а параличи развиваются медленно. Ишемический инсульт сопровождает падение артериального давления, обмороки, отмечается бледность кожи больного.
Если вы заметили такие симптомы, немедленно вызывайте скорую помощь. Уложите больного на горизонтальную поверхность, обеспечьте свободное дыхание. Голову больного необходимо повернуть на бок – профилактика западения языка и удушения рвотными массами.
К ногам желательно положить грелку. Если до приезда скорой Вы заметили отсутствие дыхания и остановку сердца у больного, необходимо срочно провести непрямой массаж сердца и искусственное дыхание.
Острая сердечная недостаточность, инсульт – это угрожающие жизни состояния. Невозможно проследить за их появлением и они очень плохо подаются лечению. Поэтому важнейшей задачей, стоящей перед нами, является профилактика этих состояний.
Ведите здоровый образ жизни, не злоупотребляйте лекарственными препаратами, избегайте стрессов и следите за своим здоровьем.
Правильная первая медицинская помощь при острой сердечной недостаточности и инсульте
- Непрямой массаж сердца
- Оказание доврачебной помощи
Первая медицинская помощь при острой сердечной недостаточности и инсульте должна быть оказана больному окружающими людьми своевременно, если возникает критическая ситуация. В мире очень высока смертность от этих грозных недугов.
Механизм развития патологии сердца
Сердечная недостаточность не считается самостоятельным заболеванием. Это синдром, который является результатом ряда длительно развивающихся недугов: тяжелой патологии клапанов сердца, проблем с коронарными сосудами, ревматическими пороками сердца, нарушением тонуса артерий, вен, капилляров при некомпенсированной артериальной гипертензии.
Наступает такой момент, когда вследствие слабого перекачивания крови сердце не справляется со своей насосной функцией (полноценное нагнетание, снабжение кровью всех систем организма). Возникает дисбаланс между потребностью организма в кислороде и его доставкой. Сначала падение сердечного выброса происходит при физической нагрузке. Постепенно эти патологические явления усиливаются. В конце концов, сердце начинает работать с трудом в состоянии покоя.
Сердечная недостаточность является осложнением других заболеваний. Ее появлению может предшествовать перенесенный ранее инфаркт миокарда, потому что каждый такой патологический случай - это гибель отдельного участка сердечной мышцы. В определенный момент при инфаркте оставшиеся жизнеспособными участки миокарда не справляются с нагрузкой. Существует достаточное количество больных, которые имеют легкую степень такой патологии, но они не диагностированы. Поэтому резкое ухудшение своего состояния они могут почувствовать внезапно.
Симптомы острой сердечной недостаточности
Основными проявлениями нарушений функций сердца являются:
- Самые яркие признаки этого синдрома - свистящее дыхание, ночной кашель, нарастающая одышка при движении, физической нагрузке, подъеме по лестнице. Появляется цианоз: кожа синеет, артериальное давление повышается. Пациенты ощущают постоянную усталость.
- При сердечной недостаточности быстро развивается сначала плотный периферийный отек ног, а затем отекают нижняя часть живота и другие части тела.
Люди, которые заметили у себя такие клинические признаки, должны немедленно обратиться к врачу и рассказать о своей проблеме. По назначению специалиста они пройдут диагностику. При возникновении сердечной недостаточности у пациента очень эффективным является кардиографическое исследование, по результатам которого врач-кардиолог может определить наличие либо отсутствие структурных нарушений сердечной мышцы. Если имеется заболевание, будет назначено необходимое лечение по схеме с целью нормализации метаболизма миокарда и сердечного выброса за счет подбора рациональной терапии.
Сердечное заболевание хорошо поддается лечению, если диагноз поставлен своевременно. В этом случае больного легче лечить, болезнь удается компенсировать. Если он получает правильное лечение, сердечно-сосудистая система пациента может многие годы успешно функционировать. Если течение болезни затягивается, так как пациент не идет к врачу и не лечится, ситуация усугубляется. Организм больного страдает от нехватки кислорода, происходит постепенное отмирание тканей организма. Если больной не получит незамедлительное лечение, он может потерять жизнь.
Как проводится при возникновении острой сердечной недостаточности неотложная помощь?
При этой патологии полноценная работа сердца, функции системы кровообращения могут быть нарушены в течение нескольких часов и даже минут. Иногда признаки патологии развиваются постепенно. Появляются умеренная боль и дискомфорт. Люди не понимают, в чем дело. Они слишком долго ждут, прежде чем обращаются за помощью к врачу. Только неотложные меры в этой ситуации могут спасти больному жизнь. Немедленно после возникновения клинических симптомов сердечной недостаточности нужно вызвать бригаду скорой медицинской помощи. Медики примут необходимые меры и предложат пациенту обязательную госпитализацию.
В ожидании специалистов нужно оказать доврачебную помощь больному:
- Поскольку паника может навредить, пациента нужно постараться упокоить, чтобы у него исчезли тревожность и чувство страха.
- Должен быть обеспечен приток свежего воздуха, поэтому окна нужно открыть.
- Больного следует освободить от одежды, которая стесняет его дыхание. Ворот рубашки должен быть расстегнут, а галстук - развязан.
- При горизонтальном положении тела в результате скопления крови в легких и недостатка воздуха у пациента усиливается одышка. Поэтому больной должен находиться в промежуточном положении между позой лежа и сидя (т. е. полусидя). Это помогает разгрузить сердце, уменьшить одышку и отек.
- Затем с целью сокращения общего объема крови, циркулирующей в организме, нужно пережать вены. Для этого на несколько минут накладывается венозный жгут на обе руки выше локтя и на бедра.
- 1 таблетка нитроглицерина под язык каждые 10 минут дается с целью купирования приступа. Но нельзя давать более 3-х таблеток.
- Артериальное давление должно быть под постоянным контролем.
- Эта патология в значительной мере снижает самочувствие больного с сердечно-сосудистым заболеванием. Нередко шансы пациента сохранить жизнь зависят от людей, оказавшихся рядом в критический момент.
- Если произошла остановка сердца, окружающие люди должны делать непрямой массаж сердца до прибытия медицинской бригады с целью возвращения к жизни больного.
Непрямой массаж сердца
Поскольку на мягкой кровати его выполнение является малоэффективным, больной должен лежать на жестком щите, полу либо земле. Руки накладывают на центральную часть грудной клетки. Она несколько раз резко сдавливается. В результате уменьшается объем грудной клетки, выдавливается кровь из сердца в легкие и большой круг кровообращения. Это позволяет восстановить насосную работу сердца и нормальную циркуляцию крови.
Инсульт как одна из причин летального исхода
Нередко больные, окружающие люди симптомы инсульта принимают просто за признаки плохого самочувствия. Странное и необычное поведение человека они объясняют реакцией на погоду, усталостью. Но если окружающие будут внимательны, симптомы инсульта удастся распознать своевременно. Жизнь пациента можно спасти, если будет незамедлительно оказана квалифицированная медицинская помощь.
Основные симптомы острого нарушения кровообращения головного мозга
Развитие инсульта можно заподозрить, если появились некоторые проблемы:
- Нужно попросить больного улыбнуться. Если случился инсульт, одна сторона лица не слушается человека, улыбка получится кривой, напряженной.
- Кончик языка меняет свое правильное положение и отклоняется в сторону.
- Поскольку при инсульте мышцы становятся слабыми, больной не сможет поднять руки с закрытыми глазами даже на 10 секунд.
- В ответ на вашу просьбу повторить какую-либо простую фразу пациент не сможет этого сделать, потому что при этой патологии восприятие речи и произношение осмысленных слов нарушены.
Если человек не смог выполнить такие действия либо делает это с трудом, необходимо срочно вызывать медицинскую бригаду.
Оказание доврачебной помощи
Первая помощь при инсульте:
- Пациент должен находиться в горизонтальном положении. Его голову нужно повернуть набок. Одежда, которая стесняет дыхание, должна быть расстегнута.
- Голову следует охладить ледяным пакетом, холодным мокрым полотенцем либо продуктами из морозильника.
- Перемещать больного категорически запрещается.
- Нужно следить за состоянием его дыхания, пульса, показателями артериального давления.
- Медицинскую помощь больному необходимо оказать в течение трех часов после того, как случился инсульт.
Каждый человек должен владеть навыками ПМП (первой медицинской помощи).
Часто драгоценное время бывает потеряно в результате ожидания приезда бригады медиков. Своей жизни лишились многие больные, потому что очевидцы приступа сердечной недостаточности либо инсульта не сумели оказать им доврачебную помощь. Поэтому каждому человеку нужно научиться оказывать доврачебную помощь при инсульте, инфаркте, сердечной недостаточности.
Хроническая сердечная недостаточность и ишемический инсульт
Абстракт. Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) является одной из ведущих причин госпитализации, заболеваемости и смертности во всем мире. В настоящем обзоре обобщены современные данные о ХСН как о факторе риска развития ишемического инсульта. ХСН ассоциирована с повышенным риском тромбообразования и сопровождается 2–3-кратным повышением риска развития инсульта. Более того, инсульт у пациентов с ХСН ассоциирован с неблагоприятным исходом и высоким уровнем летальности. Имеющиеся данные о дополнительных «сосудистых» факторах риска развития инсульта у пациентов с ХСН противоречивы и в основном получены по результатам когортных исследований или ретроспективных анализов. Согласно современным стандартам по оказанию медицинской помощи, пациентам с ХСН и сопутствующей фибрилляцией предсердий показано назначение антикоагулянтов, однако нет рекомендаций в отношении проведения антикоагулянтной терапии у пациентов без аритмии. Для определения влияния раннего выявления и оптимального лечения ХСН на уменьшение неврологических и нейропсихологических последствий инсульта необходимо проведение проспективных исследований.
Согласно определению, сердечной недостаточностью называют неспособность сердца снабжать ткани организма необходимым количеством крови, которое соответствует их потребностям. К клиническим симптомам сердечной недостаточности относятся одышка в покое или при нагрузке, утомляемость, усталость и отеки голеней. Кроме того, у пациентов выявляют типичные признаки сердечной недостаточности (тахикардию, тахипноэ, хрипы в легких, плевральный выпот, повышенное яремное венозное давление, периферические отеки и гепатомегалию) и объективные признаки структурных или функциональных патологических изменений сердца (например, кардиомегалию, сердечные шумы, изменения на эхокардиограмме и повышение уровня натрийуретического пептида) . Различают систолическую и диастолическую дисфункции, при этом последняя встречается не менее чем у одной трети всех пациентов с сердечной недостаточностью. В то время как у пациентов с сердечной недостаточностью и систолической дисфункцией фракция выброса (ФВ) снижается, у пациентов с диастолической дисфункцией ФВ не изменяется, но повышается конечно-диастолическое давление в желудочках сердца. Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) может быть обусловлена врожденными аномалиями или развиваться на фоне приобретенных заболеваний. Основными факторами риска развития ХСН являются артериальная гипертензия, инфаркт миокарда, пороки сердца, сахарный диабет и фибрилляция предсердий (ФП) . Сердечная недостаточность встречается приблизительно у 1–2% всего взрослого населения развитых стран; с возрастом ее распространенность резко повышается. На сегодняшний день один из 10 человек в возрасте старше 80 лет страдает ХСН, а пожизненная распространенность ХСН составляет 1 из 5 случаев среди лиц в возрасте старше 40 лет . Таким образом, в ближайшие годы в связи со старением населения абсолютное число пациентов с ХСН будет увеличиваться.
Сердечная недостаточность является наиболее распространенной причиной госпитализации у пациентов старше 65 лет . Пятилетняя выживаемость составляет ≈35% . Систолическая дисфункция ассоциирована с общим годовым уровнем смертности от 15 до 19%, а диастолическая дисфункция - с годовым уровнем смертности от 8 до 9% . При ограничении повседневной активности у людей с ХСН (эквивалент III функционального класса по классификации Нью-Йоркской кардиологической ассоциации) 1-летняя выживаемость составляет 55%, а если симптомы ХСН возникают в покое (IV функциональный класс по классификации Нью-Йоркской кардиологической ассоциации), 1-летняя выживаемость составляет всего 5–15%.
Таким образом, в среднем прогноз у пациентов с ХСН более неблагоприятный, чем у мужчин с раком кишечника или женщин с раком груди . Распространенность сопутствующей ФП при ХСН составляет от 10 до 17% и возрастает при увеличении диаметра левого предсердия и повышении функционального класса по классификации Нью-Йоркской кардиологической ассоциации, достигая почти 50% у пациентов с IV функциональным классом по классификации Нью-Йоркской кардиологической ассоциации . Это актуально, поскольку ФП ассоциирована с повышением риска развития инсульта и уровня летальности пациентов с ХСН .
Инсульт как следствие ХСН
ХСН является частой причиной развития ишемического инсульта . Было описано несколько патофизиологических механизмов его развития (таблица 1).
Наиболее распространенной причиной развития кардиоэмболического инсульта у пациентов с ХСН считают повышенное тромбообразование, связанное с ФП или гипокинезией левого желудочка (ЛЖ) . Вследствие активации симпатической вегетативной нервной системы и ренин-ангиотензин-альдостероновой системы у пациентов с ХСН развивается состояние гиперкоагуляции, повышается агрегация тромбоцитов и снижается фибринолитическая активность . Кроме того, имеются данные об эндотелиальной дисфункции у пациентов с ХСН, изменении реологии крови, связанной с повышением скорости кровотока и нарушением церебральной ауторегуляции . Наряду с причинно-следственной связью между ХСН и ишемическим инсультом, обе указанные нозологические формы представляют собой проявления одинаковых основополагающих факторов, таких как артериальная гипертензия и сахарный диабет . Таким образом, у пациентов с ХСН повышен риск развития инсульта, обусловленного атеросклерозом крупных артерий или окклюзией мелких сосудов. Более того, у пациентов с симптомным стенозом сонных артерий, объем ипсилатерального ишемического очага был больше у пациентов с ХСН и систолической дисфункцией . Кроме того, артериальная гипотензия у пациентов с ХСН может быть дополнительным фактором риска развития инсульта . До сих пор неизвестно, является ли нарушение цереброваскулярной ауторегуляции у пациентов с ХСН значимой причи-ной развития инсульта. Таким образом, наличие ХСН четко ассоциировано с риском развития ишемического инсульта. Вполне вероятно, что при ХСН в первую очередь развивается эмболический вариант инсульта, однако необходимо учитывать возможность развития и других патогенетических вариантов инсульта.
Таблица 1. Механизмы высокого риска развития инсульта у пациентов с хронической сердечной недостаточностью
Распространенность инсульта среди пациентов с ХСН
Согласно эпидемиологическим данным, результатам когортных исследований и исследований серий случаев, приблизительно 10–24% всех пациентов с инсультом страдают ХСН , в то время как ХСН считается вероятной причиной инсульта примерно у 9% всех пациентов . Тем не менее, эпидемиологические данные о распространенности и частоте развития инсульта у пациентов с ХСН ограничены в связи с различным дизайном опубликованных исследований и отличающимися клиническими характеристиками пациентов с ХСН. Данные исследования Framingham Study и недавно проведенного когортного исследования показали, что риск развития ишемического инсульта в 2–3 раза выше у пациентов с ХСН, чем у пациентов без ХСН. Согласно результатам недавно проведенного популяционного проспективного исследования Rotterdam Scan, риск развития инсульта максимален в течение 1 месяца после постановки диагноза сердечной недостаточности (отношение рисков [ОР]=5,8; 95% доверительный интервал [ДИ] от 2,2 до 15,6), а затем снижается в течение 6 месяцев . В 1990-е гг., согласно данным проспективных исследований ХСН и нескольких последующих анализов крупных испытаний ХСН, годовая частота развития инсульта составила от 1,3 до 3,5%, но приблизительно 10–16% зачисленных в исследования пациентов с ХСН имели сопутствующую ФП, как впоследствии уточнили P.M. Pullicino и соавт. . Согласно мета-анализу результатов 15 клинических исследований и 11 когортных исследований, опубликованных до 2006 г. , от момента появления симптомов ХСН частота развития инсульта составляет 18 и 47 случаев на 1000 пациентов с ХСН в течение 1 и 5 лет соответственно.
Тем не менее достоверность этого мета-анализа ограничена, поскольку отсутствовали данные о ФВ ЛЖ, распространенности ФП и медикаментозной профилактике инсульта. В 2007 г. при анализе подгрупп многоцентрового проспективного испытания Sudden Cardiac Death in Heart Failure Trial (SCD-HeFT ) было продемонстрировано, что среднегодовая частота развития инсульта у 2114 пациентов с ХСН без ФП составила 1%, несмотря на то что треть всех пациентов получали антикоагулянтную терапию, а остальные две трети получали антиагрегантные препараты . Наиболее важным ограничением этого анализа является то, что первоначально инсульт не рассматривался как первичная конечная точка или не учитывался при оценке комитетом по оценке критических событий. В проспективном рандомизированном испытании Warfarin and Antiplatelet Therapy in Chronic Heart Failure (WATCH ) приняли участие 1587 пациентов с ХСН, ФВ ЛЖ 35% и сохраненным синусовым ритмом (СР). В течение периода наблюдений средней продолжительностью 21 месяц, исследование применения варфарина без контроля плацебо было ассоциировано с развитием меньшего числа нефатальных инсультов, чем на фоне приема аспирина или клопидогрела (0,6 и 2,3% соответственно) . Тем не менее испытание было досрочно остановлено в связи с медленным набором пациентов, что ограничивало его информативность.
Кроме того, в соответствии с результатами ретроспективных исследований, у пациентов с ХСН, перенесших инсульт, риск развития повторного инсульта составляет от 9–10% в год . Ретроспективный анализ медицинской документации из Олмстед Каунти, Миннесота показал, что у пациентов с ХСН, перенесших инсульт, отношение шансов (ОШ) развития повторного инсульта составляет 2,1 (95% ДИ от 1,3 до 3,5) по сравнению с пациентами, перенесшими инсульт без ХСН . По результатам 5-летнего наблюдения, выявили аналогичную закономерность (ОШ=2,2, 95% ДИ от 0,96 до 5,2) развития повторного инсульта у пациентов из Финляндии при возникновении первого инсульта в возрасте до 49 лет . В целом у пациентов с ХСН риск развития ишемического инсульта в 2–3 раза выше, чем у пациентов без ХСН.
Дополнительные факторы риска развития инсульта у пациентов с ХСН
Современные данные о дополнительных факторах риска развития инсульта при сердечной недостаточности в первую очередь основаны на результатах ретроспективных, когортных исследований, или post hoc анализах крупных клинических испытаний. Вместе с тем между результатами этих исследований существуют значительные противоречия . Изучение данных из Олмстед Каунти показало, что наличие ранее перенесенного инсульта, пожилой возраст и сахарный диабет являются значимыми факторами риска развития инсульта у 630 пациентов с сердечной недостаточностью , в то время как ФП или артериальная гипертензия в анамнезе не достигли статистической значимости по результатам многофакторного анализа. Хотя такие результаты можно объяснить тем, что это популяционное исследование было недостаточно крупным, чтобы обнаружить такие связи, ретроспективный анализ проспективного исследования Survival and Ventricular Enlargement (SAVE ) также показал отсутствие значимого влияния артериальной гипертензии (и сахарного диабета) на развитие инсульта у 2231 пациента с ХСН . В отличие от этих данных, в проспективном исследовании SCD-HeFT при рандомизации 2144 пациентов с ХСН без ФП выявили, что ОШ развития инсульта составило 1,9 (95% ДИ от 1,1 до 3,1) при наличии артериальной гипертензии .
Кроме того, наличие артериальной гипертензии было ассоциировано с повышенным риском госпитализации по поводу инсульта (ОШ=1,4; 95% ДИ от 1,01 до 1,8) у 7788 пациентов с сердечной недостаточностью в испытании Digitalis Investigation Group . Как сообщалось ранее, данные Олмстед Каунти показали значимую, но умеренную связь между риском развития инсульта и пожилым возрастом (ОР=1,04; 95% ДИ от 1,02 до 1,06) . Кроме того, первичный анализ исследования SAVE продемонстрировал аналогичные результаты (ОР=1,18; 95% ДИ от 1,05 до 1,3; на каждые 5 лет жизни) . Тем не менее результаты исследования Framingham study показали, что повышение риска развития инсульта в пожилом возрасте не связано с наличием ХСН . В исследовании Framingham study наличие ФП было ассоциировано с повышением риска развития инсульта в 2 раза у пациентов с сердечной недостаточностью и достигло статистической значимости для женщин . Различная оценка ФП может объяснить противоречивые результаты дальнейших отчетов о связи между ФП и инсультом у пациентов с ХСН .
Интересно, что ретроспективный анализ исследования Studies of Left Ventricular Dysfunction (SOLVD ) также продемонстрировал наличие значимых половых различий у пациентов с ХСН без ФП. В то время как у 5457 мужчин с ХСН риск тромбоэмболических событий был повышен в пожилом возрасте, при наличии артериальной гипертензии, сахарного диабета и ранее перенесенного инсульта, у 958 женщин с ХСН риск развития инсульта коррелировал с наличием сахарного диабета и снижением ФВ . Кроме того, результаты исследования SAVE показали, что ОР развития инсульта при снижении ФВ ЛЖ на 5% составляет 1,2 (95% ДИ от 1,02 до 1,4), а в исследовании SCD-HeFT обнаружили повышение риска развития тромбоэмболических осложнений при ФВ ЛЖ ≤20% без внесения поправки на пол . В исследовании Олмстед Каунти выявили обратную тенденцию: для ФВ ЛЖ
