Механизм родов при переднем виде затылочного предлежания является типичным для нормальных родов.Различают четыре момента механизма родов.Первый момент - сгибание головки (flexio capitis), т. е. вращение ее вокруг поперечной (фронтальной) оси. В конце периода раскрытия головка стоит во входе (или прижата ко входу) таза так, что стреловидный шов располагается в поперечном или слегка косом размере таза. В периоде изгнания давление матки и брюшного пресса передается сверху на тазовый конец, а через него на позвоночник и головку плода. Позвоночник соединен с головкой не в центре, а ближе к затылку; в связи с этим образуется как бы двуплечий рычаг, на коротком конце которого помещается затылок, а на длинном - лоб. Рис. 85. Первый момент механизма родоп. а - сгибание головки; б - вид со стороны выхода таза. Стреловидный шов в поперечном размере таза.Малый родничок при переднем виде затылочного предлежания является проводной (ведущей) точкой.Проводная точка находится на предлежащей части, первой опускается во вход таза, идет впереди во время внутреннего поворота (второй момент) и первой показывается из половой щели. В результате сгибания головка входит в таз наименьшим размером, а именно малым косым (9,5 см) вместо прямого размера (12 см), которым она была установлена раньше. Этой уменьшенной окружностью головка проходит через все плоскости таза и половую щель. Рис. 86. Второй момент механизма родов. а - внутренний поворот головки; б - вид со стороны выхода таза. Стреловидный шов в правом косом размере таза.Стреловидный шов, находившийся в поперечном (или слегка косом) размере входа в таз, постепенно меняет положение. Когда головка опускается в полость таза, стреловидный шов переходит в косой размер; при первой позиции - в правый косой, при второй - в левый. Рис. 87. Внутренний поворот головки закончен (а); вид со стороны таза (б). Стреловидный шов стоит в прямом размере таза.Внутренний поворот начинается при вступлении головки в полость таза и заканчивается в то время, когда она достигает дна таза. Таким образом, при внутреннем повороте происходит винтообразное поступательно-вращательное движение головки и стреловидный шов из поперечного размера входа переходит в косой (в полости), а из косого - в прямой размер выхода таза (рис. 88). Рис. 88. Механизм родов при затылочном предлежании (первая позиция). 1 - вход в таз; 2 - начало ротации в полости таза; 3 - ротация закончена.Разгибание головки происходит после того, как область подзатылочной ямки вплотную подойдет под лонную дугу. Вокруг этой точки опоры головка разгибается (рис. 89, а, б). Рис. 89. Третий момент механизма родов а-начало разгибания; б - разгибание головки.При переднем виде затылочного предлежания точкой фиксации является область подзатылочной ямки, при других предлежаниях - другие пункты на головке.Четвертый момент - внутренний поворот туловища и наружный поворот головки (rotatio trunci internum ct capitis externum). Головка после рождения поворачивается лицом к правому или левому бедру матери в зависимости от позиции.При первой позиции лицо поворачивается к правому бедру матери, при второй - к левому. Наружный поворот головки зависит от внутреннего поворота туловища. Плечики своим поперечным размером (diameter biacromialis) вступают в поперечный или слегка косой размер таза; в полости таза начинается поворот плечиков и они переходят в косой размер. Рис. 90. Четвертый момент механизма родов - наружный поворот головки. Внутренний поворот плечиков закончен, они прорезываютсяВсе указанные моменты механизма родов можно определить при влагалищном исследовании роженицы. При достаточном раскрытии зева и особенно после вскрытия плодного пузыря обычно легко определяются опознавательные пункты: швы и роднички. По расположению стреловидного шва малого и большого родничков можно судить о механизме родов (сгибание, поступательные движения, ротация, совершаемые головкой в разных плоскостях таза). Сгибание головки, внутренний поворот, разгибание, внутренний поворот туловища и наружный поворот головки совершаются последовательно. Однако эту последовательность надо понимать так, что все моменты механизма родов не разграничены, а переходят один в другой.Первый момент - сгибание головки - сопровождается также ее поступательным движением (головка, сгибаясь, опускается); окончание процесса сгибания совпадает с началом поворота головки.Второй момент - внутренний поворот - происходит одновременно с продвижением головки по родовому каналу и его окончание (головка в выходе из таза) совпадает с началом третьего момента родов. Разгибание головки сопровождается продвижением ее по родовому каналу, и конец этого момента родов является началом следующего, четвертого момента - внутреннего поворота плечиков и наружного поворота головки.
Патологическими положениями стреловидного шва считают высокое прямое и низкое поперечное его стояние. Этиситуации неблагоприятны, потому что из-за неоптимальных соотношений размеров головки и таза продвижение породовому каналу в большинстве случаев невозможно без применения тех или иных акушерских операций.
КОД ПО МКБ-10
O32.4 Высокое стояние головки к концу беременности, требующее предоставления медицинской помощи матери.
O64.0 Затрудненные роды вследствие неполного поворота головки плода.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Частота высокого прямого стояния стреловидного шва, по данным различных авторов, составляет 0,2–1,2%. Разницав данных, по-видимому, вызвана тем, что высокое прямое стояние головки нередко остаётся нераспознанным. Низкоепоперечное стояние стреловидного шва происходит в 1,5% всех родов.
КЛАССИФИКАЦИЯ
Различают высокое (во входе) прямое и низкое (в выходе) поперечное стояние стреловидного шва. Если плод вначале родов спинкой обращён прямо кпереди или кзади, а головка стоит стреловидным швом над прямым размеромвхода, говорят о высоком прямом стоянии стреловидного шва (головки), которое в дальнейшем (после излития ОВ)может перейти в высокое прямое вставление стреловидного шва (головки).
В зависимости от того, куда обращён малый родничок (кпереди - к лону или кзади - к мысу), различают передний изадний вид высокого прямого стояния стреловидного шва - positio occipitalis pubica et sacralis (рис. 52-16). Передний изадний виды высокого прямого стояния стреловидного шва встречаются одинаково часто.
Рис. 52-16. Высокое прямое стояние головки.
а - передний вид; б - задний вид.
Низким поперечным стоянием стреловидного шва называют патологию родов, характеризующуюся стоянием головкистреловидным швом в поперечном размере выхода. Сюда же относят те случаи, когда головка стоит стреловиднымшвом в поперечном размере узкой части полости малого таза длительное время (свыше 2 ч), несмотря на хорошую
родовую деятельность (рис. 52-17). Для обозначения такого состояния используют термин «срединное (глубокое)поперечное стояние стреловидного шва».
Рис. 52-17. Низкое поперечное стояние стреловидного шва.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
Причины высокого прямого стояния головки довольно разнообразны. К ним можно отнести нарушение соотношенияразмеров головки и таза (узкий таз, широкий таз), недоношенность плода (малые размеры головки), изменения формытаза (круглая форма входа при поперечном его сужении), изменение формы головки плода (широкий плоский череп),случайное прямое стояние стреловидного шва над входом в момент излития ОВ. Следующие друг за другом схватки ипотуги могут способствовать фиксации головки во входе в таз. Одна из причин возникновения высокого прямогостояния головки - функциональная недостаточность матки, особенно нижнего сегмента, либо расслабленнаябрюшная стенка.
Факторы, способствующие возникновению низкого поперечного стояния стреловидного шва:
·сужение таза (плоский таз, общесуженный плоский таз с умеренным сужением поперечника выхода);
·обширность таза (широкий таз);
·переднеголовное предлежание;
·малые размеры головки плода (недоношенность, беременность двойней);
·недостаточная упругость тканей матери (тазового дна) и плода (связок позвоночника), особенно у мёртвого плода(отсутствие напряжения позвоночника, пружинящего действия, способствующего физиологическому механизмуродов);
·выпадение рядом с небольшой головкой ручки плода и пр.
Особое значение имеет несостоятельность мышц тазового дна. Если по какойлибо причине функция мышц тазовогодна нарушена (механическое повреждение, прекращение иннервации, поражение ЦНС и т.п.), внутреннего поворотаголовки не происходит.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКА
Высокое прямое стояние стреловидного шва диагностируют, когда при высоко стоящей головке схватки чрезмерносильны и болезненны, головка необычно узка (поперечник 9–10 см) и нависает над лоном (положительный признакВастена).
Окончательный диагноз ставят путём влагалищного исследования. При этом обнаруживают стояние стреловидногошва в прямом размере входа с расположением родничков у мыса и у лонного сочленения. Резкая конфигурацияголовки и наличие большой родовой опухоли нередко затрудняют диагностику. Вопрос о том, есть ли высокое прямоестояние или высокое прямое вставление головки, решают по тому, можно или нет после излития ОВ оттолкнутьголовку вверх.
Диагноз низкого поперечного стояния стреловидного шва ставят в тех случаях, когда на фоне хорошей родовойдеятельности и нахождения головки в узкой части или выходе малого таза, роды не продвигаются. Подтверждениедиагноза - при влагалищном исследовании обнаруживают головку, находящуюся большим сегментом в выходе тазапри стоянии стреловидного шва в поперечном размере. Обнаружение большого сегмента головки, длительно стоящейв узкой части полости таза, с поперечным стоянием стреловидного шва также говорит о низком поперечном стоянииголовки.
Иногда низкое поперечное стояние стреловидного шва не распознают, несмотря на влагалищное исследование.
Ошибка состоит в том, что за стреловидный шов принимают венечный или ламбдовидный шов, а за малыйродничок - боковой. Во избежание таких ошибок при влагалищном исследовании следует пальпаторно проследитьстреловидный шов до перехода в лобный шов. Обнаружение при этом с одной стороны большого родничка, а сдругой - малого предотвратит возможную ошибку.
Примеры формулировки диагноза
·Первый период срочных родов. Поперечносуженный таз, I степень. Высокое прямое стояние стреловидного шва(передний вид).
·Беременность 35–36 нед. Второй период преждевременных родов. Низкое поперечное стояние стреловидного шва.
МЕХАНИЗМ РОДОВ
При переднем виде высокого прямого стояния стреловидного шва первый момент родов - сгибание головки, которое тем сильнее, чем короче истинная конъюгата. В течение всего времени сгибания головка, испытывающая сильное давление со стороны мыса и лона, резко конфигурирует: вытягивается долихоцефалически (в сторону затылка), становится сплющенной в прямом (лобнозатылочном) размере и расширенной в поперечном. Свод черепа уплощается, так как во время прохождения головки через таз сначала теменная часть с большим родничком, а затем и лоб в течение долгого времени прижаты к мысу и внутренней поверхности крестца. Если головка преодолела препятствие со стороны входа в таз, она простым поступательным движением, не совершая внутреннего поворота, опускается в широкую, а затем и узкую часть таза. Подойдя к выходу, головка, фиксируясь подзатылочной ямкой к нижнему краю симфиза, совершает второй момент механизма родов - разгибание, а затем и третий момент - наружный поворот. Второй и третий моменты происходят так же, как при родах в переднем виде затылочного предлежания.
При заднем виде высокого прямого стояния стреловидного шва роды заканчиваются самопроизвольно только при внутреннем повороте головки затылком кпереди.
ТЕЧЕНИЕ РОДОВ
При переходе стреловидного шва из прямого в поперечный или в один из косых размеров входа роды протекают так же, как и при обычном затылочном предлежании. При превращении высокого прямого стояния головки в высокое прямое вставление роды приобретают выраженный патологический характер и отличаются чрезмерно сильной родовой деятельностью, болезненностью и продолжительностью.
Возникает ряд серьёзных осложнений: раннее излитие окололодных вод, вторичная слабость родовых сил, инфицирование родовых путей (эндометрит в родах), образование мочеполовых и кишечнополовых свищей, разрыв нижнего сегмента матки и др. Плоду угрожает смерть от асфиксии или внутричерепной травмы.
Основное отличие механизма родов при низком поперечном стоянии стреловидного шва - не происходит внутреннего поворота головки. Течение родов вначале соответствует затылочному предлежанию. Роды принимают неправильное течение, когда головка приближается к выходу таза и устанавливается стреловидным швом поперёк него. Даже при обычном для доношенного плода объёме головки и нормальных размерах таза самопроизвольные роды в этом случае невозможны, если не произойдёт поворота головки и стреловидный шов не займёт в выходе продольного или косого положения.
Влагалищное исследование, выполняемое для выяснения причины задержки родов, обнаруживает головку, находящуюся большим сегментом в узкой части полости малого таза, стоящую стреловидным швом в поперечном размере.
Долгое стояние головки в узкой части и в выходе таза, равно как и необходимая для устранения этого нарушения продолжительная и сильная родовая деятельность чреваты осложнениями, требующими врачебного вмешательства.
К их числу относится вторичная слабость родовых сил, затяжные роды, эндометрит в родах, ущемление и некроз мягких тканей родового канала, асфиксия и внутричерепная травма плода.
ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ РОДОВ
В ряде случаев при высоком прямом стоянии стреловидного шва возможны самопроизвольные роды без совершения головкой внутреннего поворота. Это происходит, если поперечный размер таза сужен, прямые размеры нормальные или увеличены, а головка обращена затылком кпереди (передний вид). При данной клинической ситуации таз следует тщательно измерить и максимально точно определить истинную конъюгату.
При суженных прямых размерах таза или высоком прямом стоянии стреловидного шва при заднем виде следует прибегнуть к КС во избежание разрыва матки и внутриутробной смерти плода.
Вести роды при низком поперечном стоянии стреловидного шва следует выжидательно, так как при хорошей родовой деятельности и нормальных размерах таза возможны самопроизвольные роды. При длительном стоянии головки в плоскости выхода (до 1 ч) и при показаниях со стороны плода (гипоксия) роды необходимо закончить путём наложения акушерских щипцов. Функция щипцов в данном случае атипична - не только влечение, но и вращение головки, поэтому такую операцию должен производить опытный акушер прямыми (русскими) щипцами без тазовой кривизны.
Вращательное движение головка осуществляет самостоятельно в процессе извлечения. Задача оператора ограничивается приданием нужного направления внутреннему повороту головки. Наложение щипцов в данной акушерской ситуации крайне травматично как для плода, так и для матери.
Патологическое стояние стреловидного шва мёртвого плода - показание для краниотомии.
ПРОГНОЗ
Прогноз родов при высоком прямом и низком поперечном стоянии стреловидного шва неблагоприятный. Необходимо своевременно производить КС.
Для суждения о величине головки необходимо учитывать расстояние между родничками и величину последних, а также ширину швов и, наконец, степень плотности костей черепа.
Исследуя роднички, надо отмечать, стоят ли они на одном уровне или какой из них расположен ниже, или даже близко к проводной оси таза.
Рис. 30. Определение положения стреловидного шва по направлению ладони акушера, наложенной на ухо пледа при влагалищном исследовании полурукой.
а - стреловидный шов в правом косом размере; при наложении ладони правой руки на ухо плода она также оказывается в правом косом размере; б - стреловидный шов в левом косом размере таза, в таком же положении и ладонь левой руки, наклоненная на ухо плода; в - низкое поперечное стояние стреловидного шва; при наложении ладони на ухо плода она оказывается также в поперечном размере таза.
После обследования головки приступают к ощупыванию внутренней поверхности костного таза, что особенно необходимо при патологических тазах. Концами пальцев исследуют все места внутренней поверхности костного таза, которые удается достигнуть.
При влагалищном исследовании малого таза производится: 1) измерение диагональной конъюгаты; 2) обследование формы мыса и степени его выстояния, выявление двойного мыса; 3) оценка симметрии правой и левой половины малого таза; 4) измерение прямых размеров полости и выхода таза (простой и плоскорахитический таз); 5) выявление случайных экзостозов.
В нормальном тазу плоскость входа выше linea innominata pelvis свободно достигается только в переднем отделе, около лонного сочленения. На задней поверхности симфиза можно достигнуть верхнего края ее хряща. В заднем отделе таза палец свободно достигает копчика; дойти до середины крестцовой впадины обычно не удается.
При плоском рахитическом тазе исследующий палец достигает только мыса; поверхность крестца в широкой части полости обычно недостижима. При общесуженном тазе вогнутость крестца может быть сильно выражена, и все четыре пары крестцовых отверстий поддаются определению. Чем ближе удается подойти к linea innominata в задней половине таза, тем уже исследуемый таз.
При обследовании боковых стенок малого таза необходимо обратить внимание на spinae ischii, если они очень отклонены внутрь, то это служит одним из признаков поперечного сужения выхода таза (воронкообразного, в частности, кифотического). В норме поперечный размер выхода таза составляет около 10 см.
Закончив обследование внутренней поверхности таза, приступают к измерению прямого размера входа в таз (conjugate vera). Практически чаще всего приходится измерять диагональную конъюгату (длина ее 12,5-13 см). Путем вычитания из полученной величины 1,5-2 см определяют истинную конъюгату (conjugate vera).
Диагональную конъюгату определяют при влагалищном исследовании выпрямленным средним пальцем, которым стараются достигнуть мыса (что легко выполнимо при сужениях таза).
Рис. 31. Измерение диагональной конъюгаты таза.
ВЫБЕРИТЕ ПРАВИЛЬНЫЙ ОТВЕТ
1. Для диагностики ранних сроков беременности наиболее важное значение имеют:
Оценка сомнительных признаков беременности
Оценка вероятных признаков беременности
Данные влагалищного исследования
Иммунологические тесты на беременность
Данные УЗИ
2. Иммунологические тесты на беременность основываются на определении:
Эстрогенов в моче
Прогестерона в крови
Плацентарного лактогена
Лютеинизирующего гормона
Хорионического гонадотропина
3. Наиболее важный признак беременности при влагалищном исследовании:
Размягчение в области перешейка
Уплотнение матки при ее пальпации
Асимметрия одного из углов матки
Увеличение размеров матки
Увеличение размеров матки в соответствии со сроком задержки менструации, ее мягкая консистенция
4. Установление срока беременности основано на:
Определении высоты стояния дна матки
Данных УЗИ
Данных влагалищного исследования при первой явке к гинекологу
Дате последней менструации
Всех перечисленных данных
5. Высота стояния дна матки при сроке беременности 20 нед – на:
Уровне пупка
2 пальца выше пупка
2 пальца ниже пупка
Середине расстояния между пупком и лоном
6. Высота стояния дна матки при сроке беременности 36 нед:
На середине расстояния между пупком и лоном
На середине расстояния между пупком и мечевидным отростком
Доходит до мечевидного отростка
На 2 пальца ниже мечевидного отростка
7. Аускультация сердечных тонов плода становится возможной со срока беременности:
22 нед - 16 нед
20 нед - 25 нед
8. Дно матки на уровне лона соответствует сроку беременности:
13–14 нед
9. Влагалищное исследование для определения степени зрелости родовых путей должно проводиться при сроке беременности:
36 нед - 39–40 нед
38–39 нед - 40–41 нед
10. УЗИ во время беременности позволяет определить:
Срок беременности
Положение плода
Локализацию плаценты и ее патологию
Неразвивающуюся беременность
Пороки развития плода
Все перечисленное в п. «а» – «д»
Обследование беременной
Выберите правильный ответ
11. Приемы Леопольда – Левицкого позволяют определить:
Положение, позицию и вид плода
Характер предлежащей части
Высоту стояния дна матки
12. Второй прием Леопольда – Левицкого определяет:
Характер предлежащей части
Положение, позицию и вид плода
Отношение предлежащей части ко входу в таз
Высоту стояния дна матки
13. При 40 нед беременности и средних размерах плода высота дна матки и окружность живота должны соответствовать:
105 и 38 см - 95 и 32 см + 90 и 32 см
85 и 32 см - 85 и 30 см
14. Измерение диагональной конъюгаты становится невозможным при стоянии головки:
Прижата к входу в таз
Фиксирована малым сегментом во входе в таз
В полости малого таза
На тазовом дне
15. На основании величины диагональной конъюгаты можно рассчитать:
Прямой размер плоскости входа в таз
Истинную конъюгату
Наружную конъюгату
Прямой размер широкой части полости малого таза
Прямой размер узкой части полости малого таза
16. Положение стреловидного шва в правом косом размере и малого родничка спереди слева соответствует:
Второй позиции заднему виду
Первой позиции переднему виду
Первой позиции заднему виду
17. Положение стреловидного шва в левом косом размере и малого родничка спереди слева соответствует:
Первой позиции переднему виду
Первой позиции заднему виду
Второй позиции переднему виду
Второй позиции заднему виду
П. «а» – «г» неправильные
18. Середина внутренней поверхности лона, середины вертлужных впадин, сочленение II и III крестцовых позвонков ограничивают плоскость:
Входа в малый таз
Широкой части полости малого таза
Узкой части малого таза
Выхода малого таза
19. Величина поперечного размера, равная 10,5 см, соответствует поперечному размеру:
Плоскости входа в малый таз
Широкой части малого таза
Плоскости узкой части малого таза
Плоскости выхода малого таза
20. Истинная конъюгата должна иметь величину не менее:
Диагональной конъюгаты
Вертикальной диагонали ромба Михаэлиса
Горизонтальной диагонали ромба Михаэлиса
Наружной конъюгаты
22. Головка плода у первобеременной при сроке 40 нед должна быть расположена по отношению к плоскостям таза:
Над входом в таз
Прижата к входу в таз
Фиксирована малым сегментом во входе в таз
Фиксирована большим сегментом во входе в таз
В узкой части полости малого таза
23. Методы оценки состояния внутриутробного плода включают:
Данные аускультации плода
Подсчет числа шевелений плода в течение суток
Амниоскопию
Определение уровня гормонов в крови
Все перечисленное в п. «а» – «г»
24. Амниоцентез во время беременности помогает в диагностике:
Гемолитической болезни плода
Пороков развития плода
Пола плода
Состояния плода
Всего перечисленного в п. «а» – «г»
25. Основным критерием оценки зрелости плода является:
Длина плода
Масса плода
Срок беременности
Оценка по шкале Апгар
Состояние швов и родничков
26. Доношенность плода определяется на основании:
Состояния плода
Величины массы тела
Срока беременности
Признаков физического развития плода
27. Наиболее часто встречающееся прикрепление плаценты в матке:
В верхнем отделе матки по передней стенке
В верхнем отделе матки по задней стенке
В нижнем сегменте
В дне матки
В боковых отделах матки
28. Изменения сердечно-сосудистой системы во время беременности включают:
Физиологическую гипертрофию левого желудочка
Увеличение минутного объема сердца
Увеличение ЧСС
Горизонтальное положение сердца
Все перечисленное в п. «а» – «г»
29. Изменения в матке во время беременности:
Гипертрофия мышечных волокон
Гиперплазия мышечных волокон
Удлинение каждого мышечного волокна
Увеличение объема полости матки
Все перечисленное в п. «а» – «г»
30. Амниоскопия во время беременности позволяет определить:
Отсутствие плодного пузыря
Цвет околоплодных вод
Количество передних вод
Состояние плода
Все перечисленное в п. «а» – «г»
Биомеханизм родов при переднем виде затылочного предлежания
На какие моменты делят биомеханизм родов при переднем виде затылочного предлежания и с чего он начинается ?
Механизм родов при переднем виде затылочного предлежания можно разделить на четыре момента:
1)сгибание головки;
2) внутренний поворот головки;
3)разгибание головки;
4) внутренний поворот туловища, наружный поворот головки.
Что представляет собой первый момент биомеханизма родов ?
Первый момент - сгибание головки (flexio capitis). Под влиянием внутриматочного давления, частично передаваемого по позвоночнику на головку плода, шейная часть позвоночника сгибается таким образом, что подбородок приближается к грудной клетке, затылок опускается вниз. По мере опускания затылка малый родничок устанавливается ниже большого, приближаясь к проводной линии таза (рис. 6.4).
Что представляет собой второй момент биомеханизма родов ?
Второй момент биомеханизма родов представляет собой совокупность поступательного движения головки и ее внутреннего поворота.
Когда начинается второй момент биомеханизма родов ?
Второй момент биомеханизма родов начинается после того, как головка согнулась и вставилась во вход в малый таз.
Рис. 6.4. Головка плода - механизм сгибания: 7- длинный рычаг; 2 - короткий рычаг; 3 - направление силы давления позвоночника
Затем головка в состоянии умеренного сгибания в одном из косых размеров (при первой позиции - правом, при второй - в левом) проходит широкую часть полости малого таза,начиная внутренний поворот.
Где заканчивается внутренний поворот головки ?
В узкой части полости малого таза головка заканчивает вращательное движение. В результате головка из косого размера переходит в прямой. Поворот завершается, когда головка достигает плоскости выхода из малого таза (рис. 6.5). После того как головка установилась стреловидным швом в прямом размере выхода малого таза, начинается третий момент биомеханизма родов - разгибание головки.
Как происходит разгибание головки ?
Между лонным сочленением и подзатылочной ямкой головки плода образуется точка фиксации, вокруг которой и происходит разгибание головки. В результате разгибания последовательно рождаются темя, лоб, лицо и подбородок плода.
Что называется точкой фиксации ?
Точкой фиксации или точкой опоры (punctum fixum) называется точка головки или туловища плода, которая упирается в нижний край симфиза (а при некоторых предлежаниях и в верхушку копчика), после чего происходит сгибание или разгибание и рождение какой-либо части плода.
Каким размером происходит рождение головки при переднем виде затылочного предлежания ?
Головка рождается малым косым размером, равным 9,5 см, и окружностью 32 см, ему соответствующей.
Рис. 6.5. Биомеханизм родов при переднем виде затылочного предлежания: / - первый момент (сгибание головки); 2 а - второй момент (начало внутреннего поворота головки); 26 - второй момент (внутренний поворот головки закончен); 3 - третий момент (разгибание головки); 4 а - четвертый момент (начало внутреннего поворота плечиков и наружного поворота головки); 46 - четвертый момент (внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки закончен)
Что происходит после рождения головки ?
После рождения головки происходит внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки - четвертый момент. Плечики плода производят внутренний поворот, в результате которого они устанавливаются в прямом размере выхода малого таза так, что одно плечо (переднее) располагается под лоном, а другое (заднее) обращено к копчику.
Родившаяся головка плода поворачивается затылком клевому бедру матери (при первой позиции) или к правому (при второй позиции).
Как происходит рождение плечиков ?
Между передним плечиком (в месте прикрепления дельтовидной мышцы к плечевой кости) и нижним краем симфиза образуется новая точка фиксации. Происходит сгибание туловища плода в грудном отделе и рождение заднего плечика и ручки, после чего легко рождается остальная часть туловища.
Биомеханизм родов при переднем виде затылочного пред-лежания является наиболее физиологичным и благоприятным для матери и плода, так как при данном варианте биомеханизма головка проходит через все плоскости таза и рождается своими наименьшими размерами.
Биомеханизм родов при заднем виде затылочного предлежания
Что называется родами в заднем виде затылочного предлежания ?
Родами в заднем виде затылочного предлежания называется вариант биомеханизма родов, при котором рождение головки происходит в положении, когда затылок обращен кзади, к крестцу (рис. 6.6).
Чем объясняют возникновение данного варианта биомеханизма родов и как часто он встречается ?
Этиологическими моментами в образовании заднего вида считают изменения формы таза и
особенности формы головки плода. Роды в заднем виде нередко происходят при недоношенном или мертвом плоде. Этот вариант биомеханизма родов наблюдается в 1 % от общего числа родов, причем значительно чаще отмечается вторая позиция плода.
Как ставят диагноз заднего вида затылочного предлежания ?
Диагноз ставят при влагалищном исследовании, когда определяется, что малый родничок головки плода располагается сзади (ближе к крестцу), а большой - спереди (ближе к лонному сочленению).
Рис. 6.6. Задний вид затылочного предлежания
Как происходит первый момент биомеханизма родов ?
Первый момент - сгибание головки - происходит так же, как и при родах в переднем виде затылочного предлежания. Стреловидный шов чаще располагается в поперечном размере входа.
В чем заключается второй момент биомеханизма родов ?
Второй момент заключается в поступательном движении головки и неправильном внутреннем ее повороте - головка поворачивается затылком к крестцу. Поворот заканчивается на тазовом дне, когда стреловидный шов устанавливается в прямом размере, малый родничок находится у копчика, а большой - под симфизом.
В чем заключается третий момент биомеханизма родов ?
Третий момент биомеханизма родов заключается в дополнительном сгибании головки. Когда головка доходит границей волосистой части лба (точка фиксации) до нижнего края лонного сочленения, происходит ее фиксация и дополнительное сгибание, в результате рождается затылок до подзаты-лочной ямки (рис. 6.7).
В чем заключается четвертый момент биомеханизма родов ?
Четвертый момент биомеханизма родов заключается в разгибании головки. После того как подзатылочная ямка плода подойдет к верхушке копчика (вторая точка фиксации), головка начинает разгибаться и рождается из половых путей личиком, обращенным кпереди.
В чем заключается пятый момент биомеханизма родов ?
Пятый момент - внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки проис-
Рис. 6.7. Биомеханизм родов
в заднем виде затылочного предлежания.
Закончено дополнительное сгибание головки
ходят так же, как и при родах в переднем виде головного пред-лежания.
Где располагается проводная точка и каким размером прорезывается головка при родах в заднем виде затылочного предлежания ?
Проводная точка располагается между малым и большим родничком, ближе к большому. Прорезывание головки происходит средним косым размером (diameter suboccipito-frontalis), который равен 10 см. Окружность, соответствующая этому размеру, равна 33 см.
Каковы особенности биомеханизма родов при заднем виде затылочного предлежания и как они проявляются клинически ?
Поворот головки затылком кзади (неправильная ротация) и ее прохождение по родовому каналу в заднем виде приводят к несовпадению кривизны головки и проводной оси таза, вследствие чего возникает необходимость дополнительного сгибания головки на тазовом дне. Это требует дополнительной работы мышц матки и брюшного пресса. В результате период изгнания затягивается.
Кроме этого, прорезывание головки через вульварное кольцо большей окружностью, чем при родах в переднем виде, нередко приводит к родовому травматизму (разрыву промежности).
