Что такое пигментные пятна?

Гиперпигментация (пигментные пятна) - это локализированное очаговое или диффузное скопление пигмента в коже. Гиперпигментация может быть вызвана отложением меланина или, к примеру, гемосидерина. В результате этого обычно изменяется окраска отдельных участков кожных покровов или всей поверхности тела (в редких случаях).

Причины возникновения пигментных пятен

Причиной возникновения гиперпигментации может быть любой экзогенный или эндогенный фактор.

Экзогенные факторы:

• химические, физические, механические, токсические факторы;
• воздействие ультрафиолетового излучения;
• нарушение целостностей кожных покровов в результате травмы или ожога.

Эндогенные факторы:

• генетическая предрасположенность;
• врожденные пороки развития;
• метаболические или эндокринные нарушения;
• беременность;
• воспалительные процессы в организме;
• нарушения работы внутренних органов и систем;
• возрастные изменения;
• неполноценное питание и авитаминоз с нехваткой витаминов А, С, РР.

Пигментообразование - это совокупность последовательности сложных биохимических процессов, происходящих в организме. Меламин синтезируется из α-амино-β-(п-гидроксифенил) пропионовой кислоты (тирозина) в меланоцитах, содержащих меланосомы. Меламин - продукт, образующийся в результате цепочки окислительных превращений. Из меланоцитов меламин поступает в клетки эпидермиса - кераноциты, накапливается и распространяется, окрашивая кожу. Есть несколько видов пигмента меланина, различных по окраске: эумеланин - темно-коричневый и черный, феумеланин - желтый, рыжий, красный, лейкомеланин - бесцветный аналог. От количества пигмента и преобладания того или иного типа меламина зависит цвет кожи, радужной оболочки глаз и волос человека.

Первичные гиперпигментации

К меланодермиям при первичной гиперпигментации относят следующие виды особенностей и патологий:

• веснушки;
• хлоазама;
• лентиго;
• витилиго.

Веснушки (эфелиды).

К этим «солнечным отметинам» склонны люди с І и IІ фототипом кожи. У них в меланоцитах присутствует специфический ген, который под воздействием солнечных лучей начинает активно продуцировать большое количество меланина. Поэтому веснушки ярко выражены весной и летом. Также их появление связано с возрастом. До 20-25 лет эфелиды более яркие и заметные, до 35 их количество может увеличиваться. А затем они становятся бледнее.

Хлоазама

Хлоазама (мелазама) - неравномерная пигментация кожных покровов, преимущественно встречается у женщин. Эта приобретенная гиперпигментация может быть связана с УФ-излучением и генетической предрасположенностью - гиперчувствительностью меланоцитов к увеличению количества гормона эстрогена. Поэтому мелазама часто появляется при приеме гормональных препаратов, в том числе контрацептивов, во время беременности, в климактерическом периоде, при нарушении гормонального фона, на фоне воспалительных процессов женских половых органов. Также хлоазама может быть вызвана приемом фотосенсибилизаторов (аммифурина, псоберана, антибиотиков тетрациклинового ряда, сульфаниламидов и др.) или использованием наружных средств, содержащих фотосенсибилизаторы. Мелазама преимущественно локализуется в области лица и шеи.

Выделяют три типа хлоазамы в зависимости от локализации гиперпигментированных пятен на теле:

1. Центрофациальную (лоб, нос, подбородок);
2. Молярную (щеки, нос, проекции моляров);
3. Мандибулярную (область нижней челюсти).

По локализации пигмента в дерме или эпидермисе различают:

1. Эпидермальный тип хлоазамы - меланин концентрируется в эпидермисе;
2. Эпидермальный тип хлоазамы - избыток меланина находится глубоко в дерме, где концентрируются в этом случае меланофаги;
3. Смешанный тип хлоазамы - меланин частично локализуется и в дерме, и в эпидермисе.

Лентиго

Лентиго - пигментные пятна овальной формы. Бывают плоскими и выпуклыми. Окрас - от бежевого до темно-коричневого. Различают юношеское лентиго, возникающее чаще на фоне пребывания на солнце продолжительное время, и старческое. Второй тип может проявляться в возрасте от 40 лет, когда повышается проницаемость эпидермиса и снижается липидный барьер. Иногда лентиго возникает после светолечения (ультрафиолетовой фототерапии в комбинации с псораленом).

Витилиго

Витилиго - исчезновение пигмента на отдельных участках кожи, проявляется в виде белых пятен с неровными краями различного размера. Витилиго - исключительно косметический дефект, не представляющий опасности для физического здоровья человека. Однако патология доставляет тяжелые моральные страдания.

Более 70% случаев витилиго фиксируется у представительниц женского пола. Связано это, предположительно, с повышенной психоэмоциональной чувствительностью девушек и женщин. Причины появления витилиго до конца не выяснены. Известно лишь, что провоцирующими факторами могут стать нервно-психические срывы, химические или физические раздражители, нарушение иммунной реакции. Витилиго может возникать параллельно с дерматозом (любой формой). Однако у человека должна быть склонность к появлению витилиго (генетическая предрасположенность или врожденные особенности организма). Меланосохранность клеток может восстанавливаться без лечения и без видимых причин. Но это, к сожалению, частный случай, методов эффективного лечения витилиго пока не существует. Усилия при такой болезни направлены на коррекцию косметического дефекта и предупреждение распространенности заболевания - препятствование появлению новых пятен.

Вторичные гиперпигментации

Вторичные гиперпигментации могут иметь поствоспалительную природу после акне (постакне). Также довольно часто вторичная гиперпигментация наблюдается у пациентов, злоупотребляющих приемом солнечных ванн, может возникнуть как осложнение после непрофессионально проведенной процедуры лазерной шлифовки кожи или химического пилинга.

Методы коррекции и лечения пигментных пятен

Методы коррекции и лечения гиперпигментации выбираются в каждом случае индивидуально, в зависимости от анамнеза, степени выраженности, стадии.

По механизму воздействия на организм профилактические и лечебные мероприятия делят на несколько типов:

• коррекция продуцирования меланина (мезотерапия, депигментирующие средства);
• отшелушивающие аппаратные и косметические процедуры (лазерная шлифовка, микродермабразия, химический пилинг , криотерапия, косметические маски с лечебными препаратами);
• селективный фототермолиз (воздействие лазером на клетки-мишени и повреждение определенных подкожных и внутридермальных участков без инвазивного воздействия на внешние кожные покровы), светоимпульсная терапия;
• регуляция меланогенеза.

Лечение дипигментирующими препаратами

Депигментирующие препараты делятся на ингибиторы тирозиназы (аскорбиновая и койевая кислота, арбутин) и угнетающие синтез и функцию меланина (азелаиновая кислота, гидрохинон).

1. Койевая кислота - антиоксидант, связывающий ионы Fe II, участвующие в синтезе меланина. Обладает осветляющим и отшелушивающим действием. Блокиратор воспроизведения меламинового пигмента дает стойкий эффект, позволяет замаскировать косметические дефекты, отбелить кожу. Койевая кислота применяется наружно в виде кремов и мазей. При нанесении на кожу может вызывать раздражение, похожее на легкий ожог.
2. Аскорбиновая кислота - блокиратор превращения аминокислоты тирозина в диоксифенилаланин и ДОФА-хром, разрушает катализатор фермент тирозиназы. Аскорбиновая кислота хорошо осветляет кожу, отбеливает пигментные пятна и веснушки.
3. Азелаиновая (нонандиовая) кислота - ранее была широко известна лишь как активное бактерицидное средство, снижающее продуцирование жирных кислот. Применяли ее, в основном, для уменьшения образования комедонов и акне. В последнее время нонандиновая кислота используется для угнетения активности и роста аномальных меланоцитов. Механизм воздействия кислоты аналогичен механизму гидрохинона - она препятствует синтезу РНК и ДНК в меланоцитах, нарушая их ритм работы. Лечение гиперпигментации азелаиновой кислотой длительное, как правило, назначается курсами по 3 и более месяцев с повторами для профилактики и усиления эффекта.

Мезотерапия

Мезотерапия - популярный метод инъекционной косметологии, в котором используются микродозы лекарства. Для лечения пигментных пятен (гиперпигментации) применяют эпидермальную, поверхностную дермальную, глубокую дермальную и смешанную мезотерапию. Препарат для инъекционного введения выбирается индивидуально, в зависимости от типа и степени гиперпигментации кожи. Это может быть линолевая, гликолиевая или аскорбиновая кислота, плацентарные и витаминно-минеральные комплексы, эмоксипин и др.

Криотерапия

Криотерапия - воздействие на кожу жидким азотом. Криодеструкция используется преимущественно при вторичной гиперпигментации для отшелушивания верхнего слоя эпидермиса, в котором скапливается большое количество меланина.

Лазерная терапия

С развитием лазерной терапии появилась возможность воздействовать на клетки и глубокие слои тканей, не повреждая поверхностный эпидермис. Глубина проникновения лучей зависит от длины волны. Для поверхностного воздействия используют волны 300-400 нм, которые интенсивно рассеиваются. Для проникновения в глубокие подкожные структуры используют волны большей длины. Лазерный аппарат воздействует на эндогенные хромоформы - молекулы-мишени, среди которых находится и меламин. Также с помощью лазера можно уничтожать экзогенные хромоформы, к примеру, красители татуировок.

Для лечения гиперпигментации используются различные лазерные аппараты. При лазерной дермабразии происходит послойное удаление поверхностных слоев дефокусированным лучом лазера на диоксиде углерода.

Метод селективного фототермолиза

Наибольшее распространение для коррекции гиперпигментации получил метод селективного фототермолиза. Пигментированная структура-мишень поглощает импульс, в результате в хромоформе происходит процесс фототермолиза - превращения энергии излучения в тепловую энергию. При этом меламин разрушается или обеспечивается. Важно правильно выбрать длину волны, продолжительность и периодичность подачи импульса, плотность излучаемой энергии, чтобы селективное воздействие было направлено исключительно на мишень, которая должна поглощать лучи. За пределами структурами мишени поглощение должно отсутствовать, чтобы не перегревать и не травмировать здоровые ткани, в которых нет скопления меламина.

Регуляция меланогенеза

Механизм образования меламина давно доподлинно известен, однако вопрос регуляции деятельности хроматофор, эпителиальных и свободных клеток нейроэктодермальной природы, функциональные особенности пигмента и причины синтеза аномального количества меламина до сих пор недостаточно изучены. Проблема исследования патогенетических механизмов нарушения меланогенеза усугубляется тем, что из тканевых структур меламин в чистом виде выделить невозможно - его представление в данном случае лишь теоретическое. На практике же тканевый меламин очень быстро образует комплекс с белками внеклеточного матрикса и аминокислотами, в результате чего образуются меланопротеины.

В результате ряда наблюдений за пациентами с гиперпигментацией и исследований были получены данные, что механизм меланогенеза имеет взаимосвязь с нервной системой. Это подтверждают, в частности, многочисленные случаи постстрессового витилиго. Также исследовавшие проблему нарушения регуляции меланогенеза дерматологи неоднократно описывали в литературе примеры нарушения пигментообразования на участках кожи по ходу нервов, причем расположены они зачастую симметрично.

Есть жизнеспособная теория естественной регуляции меланогенеза организмом, связанная со свободными радикалами. Ее авторы отмечают повреждения митохондриальных ДНК, вызванные дефицитом антиоксидантов.

Научно доказано, что на механизмы меланогенеза непосредственное влияние оказывает гормональный фон у женщин. Кожа человека является гормонозависимым органом, она реагирует на количество гормонов, при этом изменяется ее состояние. Самое активное влияние на кожу оказывают половые гормоны, регулирующие рост волос на теле, деятельность сальных желез и выделение секрета, митотическая активность базальных клеток. Известно, что около 30% женщин детородного возраста, принимающих оральные контрацептивы, имеют ту или иную степень меланоза. Однако отказ от комбинированных гормональных препаратов далеко не всегда решает проблему - гиперпигментация может сохраняться и после окончания приема через значительный промежуток времени.

С возрастом происходит постепенное угасание функции яичников, снижается интенсивность синтеза половых гормонов фолликулярным аппаратом, прежде всего эстрогенов. Со временем их производство практически прекращается, но стромы яичника продолжают продуцировать некоторые андрогены (андростендиол и тестостерон). К началу периода менопаузы, после 40-45 лет, секреция эстрогенных гормонов в женском организме снижается более чем в 10 раз по сравнению с нормальным значением у молодых девушек. И часто в этом возрасте появляется гиперпигментация кожи разной степени выраженности и с различной локализацией.

На меланогенез влияют не только эстрогены, но и другие гормоны: тиротропин, соматотропин, кортикотропин. Поэтому к нарушению нормального протекания синтеза меланогенеза могут привести любые изменения гормонального фона, связанные с патологией внутренних органов и эндокринной системы.

При лечении гиперпигментации, вызванной воспалительными процессами или воздействием солнечных лучей, прогноз обычно положительный. Гормонально обусловленная дисхромия кожи хуже поддается терапевтическому воздействию.

Гиперпигментация - тревожный сигнал организма, который нельзя игнорировать.

В любом случае гиперпигментация - тревожный сигнал организма, который нельзя игнорировать. Нарушение синтеза меламина является следствием, а не причиной. Поэтому необходимо записаться на прием к дерматологу, чтобы пройти обследование. Врач поставит диагноз. И чем раньше начать лечение, тем больше шансов восстановить функции организма и кожи, чтобы продолжать полноценную и счастливую жизнь.

Нарушения системы меланоцитов: гипомеланозы и. гипермеланозы

Нарушение пигментации меланином свидетельствует о заболеваниях других систем органов (табл. 51-1 и 51-2), они могут подразделяться на гипомеланозы (уменьшенное содержание или отсутствие меланина в дерме, лейкодерма) и гипермеланозы (увеличение количества меланина в эпидермисе или дерме). В це­лом гипомеланозы обусловлены повреждением в одном или более звеньях цепоч­ки превращений меланина, например отсутствие меланоцитов, нарушение обра­зования нормальных меланосом или их транспорта к кератнноцитам. Гипермела­нозы в свою очередь подразделяются на эпидермальные пигментные нарушения, характеризующиеся коричневой окраской, и дермальные (синяя, синевато-серая, серая окраска). Коричневые гипермеланозы (меланодерма) связаны с увеличе­нием содержания меланина в эпидермисе в результате усиления активности мела­ноцитов, увеличения количества секреторных меланоцитов, числа меланосом или их размеров. Синевато-серые гипермеланозы (церулодерма, синяя кожа) сходны с ложным татуировочным меланином и объясняются присутствием меланина в дерме, в эктопических дермальных меланоцитах или дермальных макрофагах, которые в результате эффекта Тиндола придают коже характерный серый, серо-голубой или синий цвет. Подобный цвет кожи может определяться и другими факторами, не связанными с меланином, охронозом, татуировкой, действием лекарственных препаратов (аминазин, амиодарон, миноциклин), отложением в дерме некоторых чужеродных веществ.

Таблица 51-1. Изменения пигментации как диагностические признаки в терапии

Основные жалобы	Изменения пигменгации	Болезнь	Системные изменения
Коричневая гиперпигментация при болезни Аддисона
Потемнение кожи	Генерализованный диффузный коричневый гипермеланоз	Болезнь Аддисона Гемохроматоз АКТГ-продуцирующие опухо­ли Системная склеродермия (ранняя) Поздняя кожная порфирия	Недостаточность надпочечников Цирроз печени, диабет Первичная опухоль задней доли ги­пофиза; метастазы рака Дисфагия, легочная недостаточ­ность Увеличение отложения железа в пе­чени Сахарный диабет (25%)
Отграниченные коричневые пятна
Боли в животе, коричне­вые пятна на губах, пальцах	Отграниченные, в основном не­большого размера темно-ко­ричневые пятна (множествен­ные)	Синдром Пейтца- Егерса	Полипоз тонкой кишки
Коричневые пятна повсе­местно	Отграниченные, небольшого раз­мера темно-коричневые пятна	Синдром «LEOPARD.»	Изменения на ЭКГ; стеноз легочной артерии
«Родимые» пятна, гипер-тензия, преждевремен­ное половое созревание	Отграниченные, сходные по фор­ме, коричневые пятна, неболь­шие или большие (цвет кофе с молоком), одиночные или мно­жественные	Нейрофиброзоматоз Реклинг-хаузена Синдром Уотсона Синдром Олбрайта	Нейрофиброматоз кожи и перифе­рической нервной системы; фео-хромоцитома; пигментированная гамартома глаз (узелки.Пиша) Стеноз легочной артерии Полиостозная фиброзная дисплззия Преждевременное половое созре­вание
Множественные темные пятна	Отграниченные темно-коричне­вые пятна или несколько воз­вышающиеся папулы с неров­ными краями и пестрой окрас­кой (единичные и множествен­ные)	Диспластический невус-синд-ром
Отграниченные белые пятна
Белые пятна	Отграниченные, преимуществен­но большого размера белые пятна (единичные или мно­жественные)	Витилиго Гипотиреоз Тиреотоксикоз Пернициозная анемия Надпочечниковая недостаточ­ность Сахарный диабет Саркоидоз Проказа	Легочная симптоматика Увеит Безболезненные белые пятна на коже Периферические нейронатии Гепатоспленомегалия
Судороги, отставание ум­ственного развития	Врожденные отграниченные не­большого размера (1-3 см) белые пятна (числом более трех)	Туберозный склероз	Отставание умственного развития, изменения на ЭЭГ Аномальная КТ-сканограмма Рабдомиома сердца
Нарушение функции зре­ния, глухота Глухота	Отграниченные белые пятна, по­седение волос Белая прядь волос на лбу, врожденные отграниченные широкие белые пятна	Болезнь Фогта - Коянаги -Харада Синдром Вардснбурга	Увеит Снижение слуха Нервная глухота, гетерохромия
Общий гипомеланоз
Чувствительность к сол­нечным лучам, сниже­ние остроты зрения	Общий гипомеланоз кожи, волос и увеального тракта	Кожно-глазной альбинизм, рецессивный	Снижение остроты зрения, просвечи­вание радужки, нистагм
Чувствительность к сол­нечным лучам, слабый загар	Кожный тип I или II-	Кожно-глазной альбинизм, доминантный	Просвечивание радужки, нормаль­ное зрение, нистагм (редко)

Таблица 51-2. Нарушение меланиновой пигментации

Гипомеланоз" (лейкодерма)	Гипермеланоз" (меланодерма)	Гипомеланоз" (лейкодерма)	Г и пер меланоз" (меланодерма)
Белый	Коричневый, серый, серо-голу­бой или синий	Белый	Коричневый, серый, серо-голубой или синий
Генетические факторы	Химические и фармакологические вещества
Частичный альбинизм	Пятна цвета кофе с молоком и веснушкоподобные при нейро-фибпоматозе"	Гидрохинон, монобензил-эфир 3	Интоксикация мышьяком 6
Синдром Ванденбурга^ Витилиго 3 "^	Меланозные пятна при полио-стозной фиброзной дисплазии (синдром Олбрайта) 3	Гидрохинон }л Смесь катехоловых и феноло­вых соединений 6	Лечение миелосаном 6 Фотохимические агенты местно­го или общего действия 3
Гипомеланозные пятна при туберозном склерозе 35			5-Фтор\"рацил (системное введе­ние)" 7
Кожно-глазной альбинизм 6 " Тирозиназоотрицательный Тирозиназоположительный Желтый мутантный Коричневый рыжий синд­ром	Веснушки 3 Пигментные «родимые» пятна 3 Пигментные «родимые» пятна и аритмия 3 Невус Бекера	Хлорохин и гидрохлорохин 8 Прием мышьяка 3 Кортикостероиды местно и внутрикожно" ^	Циклофосфан 6 Азотистый иприт (местно) 3 Блеомицин 3 Фиксированные (лекарственные) высыпания"" 3 BCNU
Синдром Германского- Пудлака Синдром Чедиака-Хигаси Синдром Мак-Кьюсика	Нервно-кожный меланоз 3 Пигментная ксеродерма 3	Физические факторы
Ожоги (термические, ультра­фиолетовые, ионизирую­щая радиация) 312 Травмы 3 " 2	Ультрафиолетовое облучение (солнечный загар) 3 -,  и -излуче­ние 3
Альбинизм глазной 3 """ 8	Папиллярно-пигментная дистро­фия кожи
Альбинизм кожно-глазной"""" 8	Синдром Фанкони 3 Дермальный меланоцитоз		Травма (например, при хрониче­ском зуде)
Ослабление пигментации при иммунодефиците	Дермальный меланоцитоз (монгольское пятно) 23

Фенилкетонурия"" ^ Синдром Фанкони 8 Гомоцистннурия""" 8 Гистидинемия 6 Синдром курчавых волос Менкеса" Преждевременное поседение волос 8	Несовершенная пигментация 2 " 3
Метаболич	еские факторы	Воспалени	е и инфекции
	Гемохроматоз 1 " Гепатолентикулярная дегенера­ция (болезнь Вильсона) 6 Порфирия (врожденная эритро-поэтическая, variegata и позд­няя кожная)^ Болезнь Гоше 9 Болезнь Нимана - Пика 9 Билиарный цирроз 9 Хроническая почечная недоста­точность	Саркоидоз* э Пинта 3 Фрамбезия 3 Проказа 3 " Разноцветный лишай 3 """ Последствия висцерального лейшманиоза (кала-азар) 3 Экзематозный дерматит 3 " 5 Псориаз 3 Дискоидная красная вол­чанка 3 Лейкодерма Вагабонда 3 Смешанные послевоспали-. тельные ги помела нозы 35	Послевоспалительные меланозы (экзантемы, лекарственные сыпи) 3 Плоский лишай 3 Дискоидная красная волчанка 3 Ограниченный хронический ней-родермнт 3 Аллергический дерматит 9 Псориаз 3 Разноцветный лишай 3 Пинта в подвергшихся воздей­ствию областях""""
Эндокрин	ные факторы	Новооб{	>азования
Гипопитуитаризм 6 Болезнь Аддисона 3 Гипертиреоз 3	АКТГ- и МСГ-продуцирующие опухоли гипофиза и др. Лечение АКТГ 6 Беременность 9 Болезнь Аддисона 6 Мелазма 3 """	Приобретенная центрифу-гальная лейкодерма (вклю­чая галоневус) 3 Витилцгоподобный гипомела-ноз" 5 , сочетающийся с ме­ла номой	Злокачественная меланома 3 " 13 Мастоцитоз (пигментная кра­пивница) 3 Папиллярно-пигментная дистро фия кожи с аденокарциномой и лимфомой 3 Серо-голубая пигментация дер­мы с метастатической мелано-мой и меланогенурией 6
Гипомеланоз (лейкодерма)	Гипермеланоз" (меланодерма)	Гипомеланоз" (лейкодерма)	Гипермеланоз" (меланодерма)
Факторы питания	Смешанные факторы
Хронический дефицит или вы­ведение белка^" Квашиоркор Нефроз Язвенный колит Нарушение процессов вса­сывания в кишечнике Дефицит витамина B?z	Пеллагра 9 С пру 9 Дефицит витамина Bia Хроническая недостаточность пи­тания 3	Синдром Фогта-Коянаги- , Харада 3 Склеродермия ограниченная или системная 3 Поседение волос 8 Гнездная алопеция 14 Синдром Горнера врожден­ный и приобретенный 7 Идиопатический каплевидный гипомеланоз 3	Системная склеродермия 6 Хроническая печеночная недос­таточность 1 " Болезнь Уипла 6 Сенильные лентиго («печеночные пятна»)"" Синдром Кронкайта -Канада i Синдром POEMS

1 Включены и нарушения пигментации или состояния, при которых они встречаются.

2 Серый, серо-голубой или синий цвет определяется присутствием в дерме дермальных меланоцитов или фагоцитированного меланина.

3 Зона изменения пигментации ограничена.

4 Возможно полное исчезновение пигмента в коже и волосах.

5 Утрата пигмента обычно частичная (гипомеланоз); при осмотре с помощью лампы Вуда выявляется, что измененные участки кожи лишены пигмента не полностью (амеланоз), что бывает при витилиго.

6 Изменения пигментации имеют диффузный характер, не ограничены, не имеют определяемых краев.

7 Уменьшено количество пигмента в радужке.

8 Уменьшено количество пигмента в волосах.

9 Изменения пигментации могут быть диффузными или ограниченными. 10 Идиопатические или факторы, связанные с беременностью. 11 Седые или рыжие волосы. 12 Уменьшено число меланоцитов.

13 Зоны коричневого цвета могут чередоваться с участками серо-голубого и синего цвета. 14 Вновь вырастающий волос белого цвета,

Распознавание отграниченного гипомеланоза (белые пятна), серого, серо-голубого или синего гипермеланоза обычно трудностей не вызывает. При слабо выраженном гипомеланозе у больного с очень светлой или незагорелой кожей ее изменения могут быть неотчетливыми, диагностике способствует исследование в темном свете (лампа Вуда, см. гл. 47), при котором усиливается контраст между участками кожи с измененной эпидермальной пигментацией и здоровой, но не усиливаются различия между здоровой кожей и зонами повышенной дермальной пигментации. Нередко бывает трудно дифференцировать диффузную корич­невую гиперпигментацию (например, при болезни Аддисона) или диффузный гипомеланоз (при альбинизме) от нормальной пигментации из-за широкого спектра ее колебаний у здоровых. Диффузные изменения цвета кожи могут быть малозаметными, часто сам больной не подозревает о необычном, необъяснимом, постепенно прогрессирующем потемнении кожи типа сохраняющегося летнего загара. Степень гипермеланоза связана с исходным цветом кожи больного. При болезни Аддисона у выходца из Средиземноморья (например, жители Ита­лии, Франции или Испании) кожа может оказаться интенсивно пигментирован­ной, а у человека со светлой кожей может развиваться только минимальная степень гипермеланоза. Изменение пигментации в слизистых оболочках и неко­торых зонах, например в подмышечных впадинах и на ладонных поверхностях, обычно определяется легче, чем генерализованная коричневая гиперпигментация.

Генетические нарушения обмена меланина. Больные с нарушениями пигмен­тации могут предъявить жалобы на потемнение кожи общее или пятнами, появ­ление «белых» или «родимых пятен» (см. табл. 51-1), у других наступают глу­хота, ирит, появляются припадки, а изменения пигментации носят случайный характер. Приводимый далее анализ базируется вместе с тем скорее на этиологи­ческих факторах, нежели на симптоматологии.

Кожно-глазной альбинизм относится к аутосомно-рецессивным признакам и характеризуется врожденным равномерным гипомеланозом кожи и волос. Случаи только кожного альбинизма не встречаются, но глазной альби­низм на фоне неизмененной или минимально измененной кожи был зарегистри­рован. Классическими признаками при кожно-глазном альбинизме служат выра­женный гипомеланоз или амеланоз кожи, белые или почти белые волосы, свето­боязнь, нистагм, гипопигментированное глазное дно, просвечивающая радужка. Этот вид альбинизма может классифицироваться в зависимости от наличия или отсутствия тирозиназы в фолликулах вырванных волос волосистой части головы (реакция инкубации фолликула волоса). Волосяные луковицы волос у здорового человека темнеют при инкубации с тирозином. При кожно-глазном альбинизме они также могут иногда темнеть в этих условиях (тирозиназопозитивный аль­бинизм), в других случаях этот эффект отсутствует (тирозиназонегативный аль­бинизм).

Известно, что эти два типа альбинизма имеют раздельные локусы генов. При кожно-глазном альбинизме меланоциты определяются, но образование меланосом прерывается на ранних стадиях, поэтому в коже и волосах альбиносов встречаются немногочисленные зрелые меланосомы. Наличествующая тирозиназа функционально неполноценна, она может обеспечить перевод тирозина в ДОФА. Другие варианты кожно-глазного альбинизма включают в себя желтые мутанты, синдром Германского - Пудлака (геморрагический диатез вследствие увеличения числа аномальных тромбоцитов) и синдром Чедиака - Хигаси (возвратные ин­фекции, гематологические и неврологические нарушения, ранняя смерть при лимфоме). Дефицит меланина при кожно-глазном альбинизме имеет для чело­века два серьезных последствия: снижение остроты зрения и высокая степень непереносимости солнечного света. Высокая чувствительность человека с альби­низмом к ультрафиолетовым лучам часто приводит к развитию рака на от­крытых участках кожи. На третьем 10-летии жизни почти у всех живущих в тропиках альбиносов развиваются актинические кератозы или рак кожи. В связи с этим они должны в течение дня пользоваться эффективными местными сред­ствами защиты от солнца и по возможности избегать его воздействия (см. гл. 52).

Сообщается о синдроме врожденного диффузного ослабления пигментации в сочетании с иммунодефицитом. Он сопровождается спленомегалией, нейтропенией, тромбоцитопенией и нарушением функции Т-хелперных клеток.

Фенилкетонурия представляет собой нарушение метаболизма фенил аланина, наследуемое как аутосомно-рецессивный признак, при котором в цепи превращений фенилаланина до тирозина заблокировано одно-единственное звено. При этом ослабляется пигментация кожи, волос и радужки. Интенсивность пиг­ментации волос, для которых характерна окраска от очень светлой до темно-коричневой, должна оцениваться только путем сравнения с ее интенсивностью у сибсов, потомков тех же родителей. Меланоциты не изменены, но набор меланосом не полон. Недостаточное образование меланина связано с тем, что избыток в сыворотке и во внеклеточной жидкости фенилаланина и его метаболитов дейст­вует как конкурентный ингибитор тирозиназы, блокируя синтез меланина.

Витилиго, идиопатически приобретенный ограниченный гипомеланоз, в 30% случаев семейное заболевание, при котором постепенно увеличиваются амеланотические пятна (табл. 51-3). При этом отмечается локальное сегментарное (в пределах одного или более дерматомов) или генерализованное распре­деление пятен. В некоторых случаях они настолько распространяются, что прак­тически вся кожа становится белой. В типичных случаях пятна витилиго локализуются на разгибательных поверхностях, в местах костных выступов (локте­вые, коленные суставы), вокруг мелких суставов кисти, вокруг глаз и рта. В про­цесс могут оказаться вовлеченными и нижние отделы спины, подмышечные впа­дины, запястья. Часто он распространяется на кожу гениталий, ладонных и по­дошвенных поверхностей. В типичных случаях пятна витилиго постепенно увели­чиваются в центробежном направлении, появляются новые. Менее чем у 30% ббльных могут спонтанно появляться очаги слабой репигментации, особенно на открытых участках кожи. Волосы в зоне пятен витилиго обычно белые, но могут быть нормального цвета. Большинство лиц с витилиго в целом здоровы, у других с увеличенной частотой обнаруживают заболевания щитовидной железы, са­харный диабет, аддисонову болезнь и пернициозную анемию. Действительно, гипертиреоз, тиреоидит, гипотиреоз и нетиреотоксический зоб в качестве типич­ного сопутствующего заболевания встречаются при витилиго у лиц в возрасте старше 50 лет, особенно это относится к гипотиреозу. Есть сообщения о синдро­мах с множественными эндокринопатиями, гипертиреозом, гипопаратиреозом, аддисоновой болезнью, хроническим кандидозом слизистых оболочек и кожи, гнездной алопецией. Более чем у 10% больных может развиться ирит. Вопрос о патогенезе витилиго не решен, согласно классическим представлениям его свя­зывают с разрушением меланоцитов, токсическими предшественниками меланина или лимфоцитами. По некоторым данным, при витилиго обнаруживают антитела к нормальным меланоцитам.

Таблица 51-3. Нарушения при ограниченных гипомеланозах типа витилиго

1. Какие 4 компонента определяют пигментацию кожи в норме?
Нормальную пигментацию кожи формируют 4 пигмента эпидермиса и дермы.
1. Оксигенированный (красный) гемоглобин в артериях и капиллярах.
2. Деоксигенированный гемоглобин (голубой) в венулах.
3. Каротиноиды или продукты неполного метаболизма желчи (желтый).
4. Эпидермальный меланин. Из всех этих пигментов меланин в наибольшей степени определяет цвет кожи.

2. Чем определяется цвет кожи у людей разных рас?
Типом синтеза меланина и количеством меланина, распределенным между окружающими меланоцит кератиноцитами.
Для светлокожих характерен светло-коричневый меланин, феомеланин, и незначительное его количество в окружающих меланоцит кератиноцитах. Для темнокожих, наоборот, свойствен темно-коричневый меланин, эумеланин, и большое его количество в окружающих меланоцит кератиноцитах. Все оттенки кожи зависят от величины соотношения светло-коричневого феомеланина и темно-коричневого эумеланина.

3. Как часто встречаются нарушения пигментации?

У большинства людей в течение жизни бывают нарушения пигментации. К счастью, в основном они доброкачественные, ограничены и обратимы. Например, наиболее часто нарушения пигментации встречаются при разрешении воспалительных дерматозов в виде гипер- или гипопигментации и существуют в течение нескольких месяцев.

4. Назовите 2 основных типа нарушения пигментации.
Лейкодерма и меланодерма. При лейкодерме отмечаются более светлые участки по сравнению с нормальной кожей, при меланодерме - более темные. Кроме того, нарушения пигментации подразделяются с учетом механизма их образования - повреждения меланоцитов или изменения содержания пигмента в коже,

5. Имеется ли связь между нарушениями пигментации и системными болезнями?

НАРУШЕНИЯ ПИГМЕНТАЦИИ	СИСТЕМНЫЕ БОЛЕЗНИ
Листовидные гипопигментированные пятна	Туберозный склероз
Генерализованная гипопигментация	Альбинизм
Веснушки в паховых и подмышечных областях	Нейрофиброматоз
Генерализованная гиперпигментация	Болезнь Аддисона

6. Как диагностировать пигментные нарушения?
Тщательный сбор анамнеза играет существенную роль в диагностике пигментных нарушений. Важно выяснить время начала заболевания (с рождения, в детстве или позднее), семейный анамнез, влияние таких факторов, как патология внутренних органов, прием медикаментов, воздействие химических и профессиональных агентов, солнечных лучей, ионизирующей радиации.
Исследование кожи должно включать оценку локализации очагов поражений, цвет и очертания. Цвет помогает определить группу специфических заболеваний (при анестетической лейкодерме можно заподозрить лепру). Иногда информативны очертания (форма) очагов поражений. Линейные очаги (часто на месте травмы) позволяют предположить витилиго, в то время как листовидные - туберозный склероз. Имеет также значение локализация пигментных нарушений. Симметричные поражения верхних и нижних конечностей характерны для витилиго. Гипергшгментация периоральной и подмышечных областей, ладоней связана с болезнью Аддисона.
Применяются также осмотр при помощи лампы Вуда, биопсия кожи, посредством которой определяются количество эпидермальных меланоцитов, локализация и распространенность эпидермальной и дермальной пигментации.

7. Что такое лампа Вуда?
Лампа Вуда дает излучение в узком спектре от длинного ультрафиолетового до коротковолнового видимого света. При освещении гипопигментированные очаги становятся более светлыми, депигментированные - чисто белыми; эпидермальная гипопигментация темнее, дермальная - не изменяется.

ЛЕЙКОДЕРМА
8. Назовите некоторые наследуемые формы лейкодермы.
Синдром Зипровски-Марголиса (Ziprowski-Margolis) - редкое Х-сцепленное рецессивное заболевание, характеризующееся глухонемотой, гетерохромной радужной оболочкой и гипомеланозом кожи
Синдром Ваарденбурга (Waardenburg) - аутосомно-доминантное заболевание характеризующееся врожденной глухотой, гетерохромной радужной оболочкой гипомеланотическими пятнами кожи, белой прядью волос, латеральным распо ложением медиального угла глаза и расширением корня носа
Синдром Вульфа (Woolf) (неполный альбинизм) - редкое аутосомно-доминантное заболевание, характеризующееся белой прядью волос, гиперпигменти рованными пятнами в области депигментаций и глухотой
Витилиго - наиболее распространенное заболевание, встречающееся примерно у 1 % людей и хотя ген-носитель не идентифицирован, у некоторых больных данное состояние вероятно генетически детерминировано.

9. Какой кожной болезнью страдает певец М. Джексон?
Витилиго - депигментное заболевание, связанное с уменьшением количества эпи-дермальных меланоцитов. Встречаются как наследственные, так и приобретенные формы, возможна связь с аутоиммунными заболеваниями. У многих больных выявляются циркулирующие антитела, участвующие в деструкции меланоцитов. Тем не менее причина витилиго остается неизвестной. Витилиго составляет 1 % всех кожных болезней. Заболеванию в равной степени подвержены мужчины и женщины.

Поражения характеризуются пятнами белой окраски с четкими границами. Иногда края пятна гиперпигментированы и в редких случаях - гиперемированы. Наиболее часто в процесс вовлекаются периоральные, периорбитальные и аногенитальные области, локти, колени, подмышечные и паховые складки, предплечья. Характерна симметричность процесса. Могут обесцвечиваться волосы (лейкотрихия).
Выраженное витилиго у чернокожей женщины

10. Когда начинается витилиго?
В 50 % случаев - в возрасте до 20 лет. Очень часто - на третьем десятилетии жизни. В целом - с момента рождения до 81 года.

11. Влияют ли какие-нибудь факторы на развитие витилиго?
Больные витилиго обычно отмечают, что заболевание начинается внезапно, с потери пигмента; в редких случаях они связывают это с болезнью, чаще - с травмой кожи. Однако дерматоз развивается только у лиц, предрасположенных к нему. Таким образом, травма может спровоцировать витилиго только у конкретных пациентов.

12. Излечивается ли витилиго?
Да. Наиболее эффективный метод - ПУВА-терапия (псорален в сочетании с УФА). Репигментация начинается с небольших участков на границе очага поражения и в основном с волосяных фолликулов. Поэтому для получения хорошего эффекта необходимо более глубокое проникновение УФА, что обеспечивает стимуляцию меланоцигов волосяных фолликулов. Применение псоралена позволяет снижать дозы УФА. В большинстве случаев препарат применяют внутрь.
У 50-75 % больных репигментация наблюдается при проведении ПУВА-терапии 2 раза в неделю. Большинству пациентов требуется 15-25 сеансов для инициации репигментации и 100-300 сеансов - для максимальной репигментации, после чего ПУВА-терапию постепенно прекращают. Полностью репигментированные участки сохраняются в 85 % случаев.
Больным, у которых ПУВА-терапия неэффективна, показаны местные стероиды. Все лица, страдающие витилиго, должны защищать от солнца очаги депигментации.

13. Что такое пиебалдизм (неполный альбинизм)?
Пиебалдизм (неполный альбинизм) - редкое аутосомно-доминантное депигментное заболевание, характеризующееся прядью волос белого цвета на темени и гиперпигментными пятнами в зонах депигментации кожи.
Пиебалдизм обусловлен снижением экспрессии меланоцитом рецептора клеточно-стволового фактора, необходимого для нормальной миграции меланоцита в кожу. Меланоциты мигрируют в период эмбрионального развития в дорсально-вентральном направлении, а меланоциты со сниженной экспрессией рецептора к клеточно-стволовому фактору неспособны мигрировать к вентральной поверхности кожи. Именно поэтому поражения кожи локализуются на темени, животе, волярной поверхности рук и ног. В остальном у пациентов нет отклонений от нормы. Лечение данного дерматоза не разработано. Сочетание неполного альбинизма с глухотой называется синдром Вульфа.

14. Что такое альбинизм?
Альбинизм - группа наследственных заболеваний меланиновой пигментной системы. Все формы наследуются аутосомно-рецессивно, за исключением доминантного альбинизма и Х-связанного окулярного (глазного) альбинизма. Эти заболевания в основе имеют или дефект фермента тирозиназы, приводящий к уменьшению синтеза меланина, или дефект "упаковки" меланина в меланосомах. В целом альбинизм характеризуется де- или гипопигментацией кожи и волос, нистагмом, фотофобией и снижением остроты зрения. Выделяют 10 форм альбинизма. При одних формах в процесс вовлекаются кожа, волосы и глаза, при других - глаза. Альбинизм не поддается терапии.

15. Может ли нарушение метаболизма аминокислот стать причиной лейкодермы? Наследственные нарушения метаболизма аминокислот, связанные с лейкодермой

ЗАБОЛЕВАНИЕ	АМИНО- КИСЛОТА	РАСПРОСТ- РАНЕННОСТЬ	ТИП НАСЛЕ- ДОВАНИЯ	КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ
Фенилкетонурия	Фенилаланин	1:11000	АР*	Гипопигментация волос, глаз, кожи, умственная отсталость при несвоевременном лечении
Гистидинемия	Гистидин	1:10000	АР	Гипопигментация, умственная отсталость
Гомоцистинурия	Метионин	1:45000	АР	Гипопигментация кожи, волос, глаз; патологические изменения ЦНС, скелета, тромбоэмболические заболевания

* АР - аутосомно-рецессивный.

16. Как отличить альбинизм от других наследственных лейкодерм?
Общим признаком витилиго, частичного альбинизма и, реже, лейкодермы является уменьшение количества или отсутствие эпидермальных меланоцитов. При альбинизме их количество соответствует норме, однако нарушен синтез меланина.

17. Как химические агенты вызывают депигментацию или гипопигментацию кожи?
Монобензиловый эфир гидрохинона и para -замещенные фенолы разрушают меланоциты и приводят к депигментации. Считается, что эти вещества превращаются меланоцитами в токсические продукты, вызывающие деструкцию клеток. Гидрохинон, широко применяемый для осветления кожи, уменьшает синтез меланина, конкурируя с тирозином и дигидроксифенилаланином за тирозиназу. Тирозиназа, связанная с гидрохиноном, неспособна участвовать в синтезе меланина. Такие химические вещества, как мышьяк, меркаптоэтиламины, хлорохин, гидроксихлорохин и кортикостероиды, метаболически подавляют меланоциты, что приводит к уменьшению синтеза меланина и осветлению кожи. В большинстве случаев изменения, вызванные этими химическими веществами, обратимы.

18. Могут ли больные с нарушениями питания страдать лейкодермой?
Да. У больных с белковой недостаточностью, мальабсорбцией, нефротическим синдромом часто встречается Гипопигментация лица, туловища и конечностей. Предполагается, что она обусловлена вторичными нарушениями меланогенеза в связи с отсутствием аминокислоты, необходимой для синтеза меланина. При коррекции диеты и нарушений обмена веществ пигментообразование нормализуется.

19. О каких заболеваниях необходимо помнить при наличии у больного гипопигментированных пятен?
Туберозный склероз, саркоидоз, дискоидная красная волчанка, экзема, псориаз, вторичный сифилис, лепра, разноцветный лишай.

20. Что такое туберозный склероз (ТС)?
ТС - это аутосомно-доминантное заболевание (распространенность 1:16 000), при котором могут развиться опухоли почти в любом органе (см. гл. 5). Наиболее часто проявляется припадками (хотя не исключается и асимптомное течение). Гипопигментированные пятна в виде листьев или конфетти - классический признак ТС. Эти пятна не патогномоничны для ТС, однако позволяют заподозрить ТС и провести соответствующее обследование больного. Пятна имеются уже при рождении, до развития опухолей, и являются важным маркером ТС.

21. Какие нарушения пигментации встречаются при саркоидозе, дискоидной волчанке, кожной Т-клеточной лимфоме, склеродермии, экземе и псориазе?
Гипопигментированные поражения. При этих заболеваниях повышается уровень медиаторов воспаления, что приводит к угнетению меланоцитарной меланизации.

22. При каких инфекционных заболеваниях встречается лейкодерма?
Вторичный сифилис, пинта, беджель, онхоцеркоз, лепра. Воспалительные изменения при этих заболеваниях приводят к дестабилизации меланоцитарного гомеостаза, в результате чего нарушается синтез меланина и его передача в кератиноциты.

23. Опишите пигментные нарушения при трепонематозах.
Пинта - хроническое невенерическое заболевание, вызываемое Т. carateum. Оно эндемично для Центральной и Южной Америки. Первичное повреждение на месте инокуляции (верхние и нижние конечности, туловище) - гипопигментированное пятно или бляшка. Вторичные поражения при пинте (пинтиды) сначала эритематозные, а затем гипо- или гиперпигментированные. На поздних стадиях заболевания поражения кожи в основном гипопигментированные.
Вторичный сифилис. У больных вторичным сифилисом нередко выявляются гипопигментированные пятна на шее, плечах, верхней части груди и в подмышечных областях. Гипопигментированные поражения шеи носят название "ожерелье Венеры". Беджель - невенерическое заболевание, вызываемое T.pallidum ssp.pertenue, встречающееся в основном у детей в бедных районах Центральной Америки. Первичные поражения оставляют атрофические гипопигментированные рубцы, вторичные нарушения разрешаются без пигментации, третичные гуммозные элементы - депигментированы.

24. Какие поражения кожи встречаются при болезни Гансена?
Болезнь Гансена, или лепра,- хроническое заболевание, вызываемое Mycobacterium leprae. Поражения кожи и периферических нервов проявляются нечувствительными гипопигментированньши пятнами, бляшками или узелками. У больных недифференцированной и туберкулоидной лепрой встречаются один или несколько очагов, у больных лепроматозной лепрой - много. На фоне антибиотикотерапии возможна репигментация.

25. Почему очаги поражения при разноцветном лишае часто гипопигментированы?
Разноцветный лишай возникает при избыточном росте представителя нормальной флоры кожи - Pityrosporum orbiculare.
Патогенные формы Pityrosporum (гифы) секретируют фермент, разрушающий эпидермальные ненасыщенные жирные кислоты до азелаиновой кислоты, которая ингибирует тирозиназу меланоцитов. Дерматоз распространен в странах тропического и умеренного климата, встречается во всех возрастных группах и у представителей всех рас. Типичные повреждения - слегка эритематозные, шелушащиеся пятна, локализующиеся на туловище. Высыпания могут быть гипо- или гиперпигментированы.
Разноцветный лишай. Высыпания на верхней части туловища у молодого мужчины

МЕЛАНОДЕРМИЯ

26. Что такое лентиго? При каких наследственных нарушениях оно встречается?
Лентиго - это пятна диаметром 1 -5 мм коричневого и темно-коричневого цвета, встречающиеся на любом участке кожного покрова. Они напоминают веснушки, однако при гистологическом исследовании в них выявляется увеличенное количество меланоцитов и пигментация базальных кератиноцитов.
Это доброкачественное заболевание людей молодого возраста характеризуется быстрым появлением сотен лентигинозных пятен особенно синдром Мойнахана или синдром Пейтца-Егерса и относится к аутосомно-доминантным.
Молодой человек с синдромом множественного лентиго (LEOPARD-синдром).

27. Опишите клинические проявления синдрома Мойнахана.
У пациентов с синдромом Мойнахана отмечаются сотни лентиго на лице, туловище и конечностях. Клинические проявления синдрома легко запомнить с помощью слова LEOPARD:
L - лентиго (Lentigines)
Е - электрокардиографические изменения (ECY-defects)
О - окулярный гипертелоризм (Ocular hypertelorism)
Р - стеноз легочной артерии (Pulmonic stenosis)
А - патология гениталий (Abnormal genitalia)
R - отставание в росте (Growth Retardation)
D - глухота (Deafness)

28. Почему синдром Пейтца-Егерса связан с карциномой?
У пациентов сданным синдромом отмечаются распространенные лентигинозные поражения кожи губ, слизистой щек, нёба, языка и век, а также гастроинтестинальные полипы (в основном тонкой кишки), проявляющиеся на втором десятилетии жизни диареей, геморрагиями, обструкцией или инвагинацией. Описано также злокачественное перерождение полипов с развитием карцином в кишечнике и желудке.

29. Встречаются ли пигментные нарушения при нейрофиброматозе?
Да. Наиболее часто пигментные нарушения при нейрофиброматозе-1 (НФ-1, болезнь Реклингаузена) характеризуются кофейными пятнами (cafe au lait) и веснушкоподобными элементами в подмышечных и паховых областях. Пятна коричневатого оттенка диаметром от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров локализуются на любом участке кожного покрова. Более 20 % пятен имеются с рождения или появляются в первый год жизни. НФ-1 - относительно распространенное аутосомно-доминантное заболевание (1: 3000).

30. Встречаются ли кофейные пятна при других заболеваниях?
Да. В 1937 г. Олбрайт описан синдром, характеризующийся диссеминированным фиброзным остеитом, эндокринными дисфункциями (преждевременный пубертатный период у девушек) и кофейными пятнами. Последние отличаются от таковых при НФ-1 преимущественной локализацией в области лба, задней поверхности шеи, крестца и ягодиц. Кроме того, при синдроме Олбрайта пятна появляются при рождении или вскоре после него и располагаются унилатерально, не пересекая срединную линию тела.

31. Что такое меланоз Беккера?
Меланоз Беккера (пигментная волосяная гамартома Беккера, невус Беккера) - доброкачественное пигментное поражение кожи, развивающееся на втором или третьем десятилетии жизни, чаще у мужчин (5:1). Расовая предрасположенность к заболеванию не установлена. Более чем в 80 % случаев поражения встречаются на туловище в виде коричневого пятна с неправильными очертаниями площадью 100-500 см 2 . Выраженный рост волос отмечается у 56 % больных. Заболевание начинается у молодых людей, что позволяет легко дифференцировать его от врожденного невуса и кофейных пятен при синдроме Олбрайта, появляющихся при рождении. Полностью развившийся меланоз Беккера существует не меняясь всю жизнь.

Невус Беккера на груди

32. Что такое Nevus spilus?
Nevus spilus - это кофейное пятно, на фоне которого определяются темные пигментные папулы или пятна диаметром 1-3 мм. Невус появляется при рождении на любом участке кожного покрова. Темные пигментные пятна и папулы представляют собой пограничный или сложный невус (см. также гл. 43).
Nevus spilus

33. Какие естественные факторы стимулируют эпидермальную пигментацию?
Меланоцитстимулирующий гормон Клеточностволовой фактор Фактор роста фибробластов основной Инсулиноподобный фактор роста Эндотелии-1 Лейкотриены С4 и В4

34. Какие препараты применяются для стимуляции пигментации кожи? Как они действуют?
Псоралены или фурокумарины - сильные фотосенсибилизирующие препараты. Наиболее часто в дерматологии применяется фотосенсибилизатор 8-метоксипсоралеи (8-МОП).
Конкретный механизм фотосенсибилизации кожи неизвестен, но 8-МОП преимущественно захватывается эпидермальными клетками, в которых он связывается с клеточными мембранами и затем концентрируется в клеточном ядре. После фотоактивации 8-МОП нарушает функцию сигнальных механизмов мембраны и связывается ковалентно с ДНК с образованием комплекса псорален-ДНК. Измененные сигнальные механизмы вместе с этим комплексом запускают каскад реакций по стимуляции синтеза меланина на меланоцитах и передачи меланина в кератиноциты. Все это приводит к повышению пигментации кожи.

35. Могут ли другие препараты увеличивать пигментацию кожи?
Да. Арсениды (мышьяксодержащие препараты), бусульфан, 5-фторурацил, циклофос-фамид, производное азотистого иприта мехлорэтамин (местно) и блеомицин - наиболее распространенные препараты, увеличивающие пигментацию кожи. Механизмы, посредством которых это происходит, неизвестны; возможно, что препараты или их метаболиты непосредственно стимулируют меланоцит и повышают синтез меланина или косвенно стимулируют метаболические реакции, увеличивающие эпидермальную меланизацию.

36. Как появляется солнечный загар? Какие другие эффекты оказывают солнечные лучи на пигментацию кожи?
Солнечные лучи стимулируют эпидермальные меланоциты и усиливают синтез меланина, а также повышают передачу меланосом кератиноцитам. В результате развивается загар. Появление загара вызывает действие ультрафиолетовых лучей (диапазон 290-400 нм). Чрезмерное солнечное облучение сопровождается гиперпродукцией меланина и усилением пролиферации меланоцитов. Гиперпродукция меланина на ограниченных участках приводит к образованию коричневых пятен, называемых веснушками. Поражения кожи, в основе которых лежит увеличение количества меланоцитов и усиление синтеза меланина, называется солнечными лентиго.

37. Способны ли эндокринные и метаболические нарушения вызвать изменения пигментации кожи?
Да. Болезнь Аддисона характеризуется диффузным гипермеланозом преимущественно в слизистых оболочках, складках кожи, ладонных бороздах и местах наибольшего давления (локти, колени, суставы пальцев и копчик). Адренокортикотропный гормон АКТГ или опухоли, продуцирующие Меланоцитстимулирующий гормон, способны усиливать пигментацию кожи; подобный эффект отмечается и при введении системно этих гормонов. Беременность и терапия эстрогенами приводят к гиперпигментации сосков и аногенитальной области. Кроме того, маслоподобная гиперпигментация (мелазма) может развиться на лбу, височных областях, щеках, носу, верхней губе у беременных и на фоне применения эстрогенов.
У больных поздней кожной порфирией отмечается выраженная гиперпигментация и гирсутизм лица после воздействия солнечных лучей. Нарушения обмена веществ квашиоркор, пеллагра, синдром мальабсорбции обусловливают гиперпигментацию, иногда в сочетании с гипопигментацией.

38. Могут ли другие виды радиации (кроме ультрафиолетовых лучей) усилить пигментацию кожи?
Да. Тепловые (инфракрасные) лучи и ионизирующая радиация вызывают гиперпигментацию кожи, вероятно, в результате действия стимулирующих меланоцит медиаторов воспаления и цитокинов в ответ на воспалительные изменения кожи под воздействием различных форм радиации.

СЕРО-ГОЛУБАЯ ДИСПИГМЕНТАЦИЯ

39. Встречаются ли другие типы нарушений пигментации, кроме лейкодермы и меланодермы?
Да. Серо-голубая диспигментация развивается при наличии меланина в дермальных меланоцитах, отложений меланина в дерме или немеланиновых изменений окраски в дерме. Классификация дермальной гиперпигментации

		МЕЛАНОДЕРМИЯ ПИГМЕНТАЦИЯ)	(УВЕЛИЧЕННАЯ
		Увеличенное количество меланоцитов	Увеличенное количество меланина	НЕМЕЛАНИНОВАЯ ПИГМЕНТАЦИЯ
	Генетическая	Монгольское пятно Невус Ота Невус Ито	Пятнистый амилоидоз Эритема стойкая дисхромная Поствоспалительная гиперпигментация

40. Назовите типы гиперпигментации, обусловленные увеличением количества дермальных меланоцитов.
Монгольское пятно, невус Ота и невус Ито.

41. Как дифференцировать невус Ота от невуса Ито?
Невус Ота (окулодермальный меланоцитоз) - приобретенное расстройство дермального меланоцитоза, развивающееся в раннем детстве или у молодых людей. Встречается менее чем у 1 % лиц азиатского происхождения, среди других рас - еще реже. У женщин дерматоз наблюдается в 5 раз чаще, чем у мужчин. Оттенки невуса варьируются от темно-коричневого до фиолетово-коричневого и сине-черного. Наиболее часто в процесс вовлекаются периорбитальная область одного глаза, хотя может встречаться и двустороннее поражение, и распространение процесса на височную область, лоб, пери-орбитальные участки щек, нос и структуры глаза.

Тепловая эритема (ab igne)

Серо-голубые пятна, иногда эритема и шелушение

Эритема стойкая дисхромная

Эритематозные пепельно-серые пятна

43. Опишите проявления фиксированных медикаментозных высыпаний.
Фиксированные медикаментозные высыпания представляют собой локализованные варианты медикаментозных реакций в виде пятен от красновато-коричневого до серо-голубого цвета. Они возникают на одном и том же месте после каждого приема препарата, вызвавшего дерматоз. Вначале изменения кожи эритематозны, отечны, шелушатся, иногда образуется пузырь. Воспаление разрешается, оставляя гиперпигментацию с четкими краями. В процесс может вовлекаться любой участок кожного покрова, включая лицо, пальцы, слизистые полости рта и гениталий.
Наиболее часто причиной фиксированных высыпаний являются тетрациклины, барбитураты, салицилаты, фенолфталеин. Излечение наступает после отмены соответствующего препарата.
Поствоспалительная гиперпигментация, вызванная фиксированной реакцией на тетрациклин

44. Как проявляется тепловая эритема (ab igne)?
Эритема ab igne представляет собой реакцию кожи на тепловое воздействие. Постоянное применение нагревательных одеял (ковриков) - наиболее частая причина заболевания. Пораженные участки кожи характеризуются сетевидной серо-голубой диспигментацией, иногда отмечаются эритема и шелушение. Больные предъявляют жалобы на чувство жжения, зуд. В основе лечения - прекращение использования нагревательных средств на период от нескольких месяцев до года. В поврежденных участках иногда остаются рубцы и гиперпигментация.

45. Встречается ли немеланиновая диспигментация при метаболических нарушениях?
Да. Охроноз (алкаптонурия) - редкий аутосомно-рецессивный наследственный дефицит оксидазы гомогентизиновой кислоты, приводящий к накоплению этой кислоты в соединительной ткани. В результате развиваются изменения окраски кожи от темно-коричневой до синевато-серой. Наиболее часто в процесс вовлекаются ушные раковины, кончик носа, склера, тыльная поверхность кистей, ногтевые пластинки пальцев рук и тимпанические мембраны; менее часто - центральная часть лица, подмышечные области, гениталии.
Гомогентизиновая кислота также откладывается в костях и суставных хрящах, вызывая охронозные артропатии, которые в дальнейшем трансформируется в преждевременные дегенеративные артриты. Течение охроиоза сопровождается прогрессирующей диспигментацией и дегенерацией суставов. Лечение эффекта не дает.

46. Какие нарушения пигментации связаны с отложением тяжелых металлов в дерме?
Отложения в дерме серебра, ртути, висмута, мышьяка и золота способны вызвать изменения окраски кожи от коричневой до серовато-голубой. Токсическим действием серебра, ртути и висмута обусловлена серо-голубая окраска кожи, ногтей и слизистых. Поражения вследствие действия серебра (аргирия) наиболее выражены на участках кожи, подвергающихся солнечному облучению. Хризодерма - редкая коричневая пигментация кожи, развивающаяся в результате парентерального введения препаратов золота,- также наиболее выражена на открытых участках кожи.

47. Какие медикаменты могут откладываться в дерме и нарушать пигментацию?
Амиодарон, блеомицин, бусульфан, хлорохин, хлорпромазин, клофазимин, миноциклин, трифторперазин, тиоридазин и зидовудин являются причиной серо-голубой пигментации кожи и слизистых.

Томас Б. Фитцпатрик, Дэвид Б. Мошер (Thomas B. Fitzpatrick, David B. Mosher)

Система меланоцитов

Общая характетика меланина. Разнообразный цвет кожи человека опре­деляется относительным содержанием в ней меланина, оксигемоглобина, восста­новленного гемоглобина и каротина, однако именно меланин является основ­ным пигментом, от которого зависит цвет кожи, волос и глаз. Он выполняет также функции фильтра, уменьшающего опасное воздействие на кожу ультра­фиолетовых лучей и таким образом предотвращающего острую реакцию на сол­нечные ожоги и хроническое воздействие лучистой энергии, в том числе рак кожи.

Получив свое название от греческого слова «melas», что означает черный, меланин представляет собой белковосвязанный полимер, образующийся при окислении тирозина тирозиназой до дигидроксифенилаланина (ДОФА) в меланоцитах, специализированных шиловидных эпидермоцитах, производных нервного гребешка. Структура меланина неизвестна, поскольку эумеланин настолько не растворим, что все попытки фрагментировать его на идентифицируемые частицы оказались безуспешными. Вместе с тем известно, что все меланины животного происхождения содержат индолы и состоят в основном из индол-5,6-хиноновых единиц в противоположность меланинам растительного происхождения, содер­жащим катехолы. Феомеланнны представляют собой желто-коричневые серо-содержащие пигменты, которые в отличие от эумеланина легко растворяются в щелочных растворах. Феомеланины находятся лишь в волосах и окрашивают их в рыжий цвет.

Цвет кожи определяется содер­жанием меланина в кератиноцитах, представляющих собой клетки-ре­цепторы меланинсодержащих органелл, формируемых меланоцитами и названных меланосомами. В нор­ме цвет кожи детерминирован ге­нетическими или конституциональными факторами и не изменяется в некоторых участках тела (напри­мер, в области ягодиц), поскольку кожа не подвергается внешним воздействиям, или цвет ее изменяет­ся под действием солнечных лучей (загар) в результате усиленной пигментации под влиянием гормо­нов, стимулирующих меланоциты (МСГ).

Биосинтез меланина. Система меланоцитов состоит из самих ме­ланоцитов, локализующихся на гра­нице дермы и эпидермиса, в воло­сяных луковицах, увеальном трак- 51-1. Схематическое изображе­ние эмбрионального источника то­пографии и развитие меланоцитов у человека (с разрешения В. Stanbury и др.).

51-2. Схематическое изображение эпидермального меланинового комп­лекса. а : Меланоцит снабжает меланосомами группу кератиноцитов.

Представлены четыре биоло­гических процесса в образо­вании и упаковке меланосом, лежащие в основе меланиновой пигментации у представителей негроидной и европеоидной популяций (б): 1) образование в меланоцитах меланосом; 2) меланизация меланосом в меланоцитах; 3) секреция кератиноцитами меланоцитов; 4) транспорт меланоцитов кератиноцитами с разруше­нием меланосом в лизосомоподобных органеллах (у представителей европеоидной популяции) или без за­метного их разрушения (у представителей негроидной популяции). Обратите вни­мание на разные размеры меланосом в черных и бе­лых эпидермальных кератиноцитах: в черных кератиноцитах они не образуют агрегатов, в белых - груп­пы из нескольких мелано­сом образуют скопления в ограниченных мембраной лизосомоподобных органеллах: меланосомы часто фрагментированы (G - ап­парат Гольджи. N - ядро, I-IV - четыре стадии раз­вития меланосомы).

51-3. Биосинтез меланина из тирозина.

51-4. Схематическое изобра­жение меланогенеза в коже чело­века при световом и электронно-микроскопическом исследовании.

те, пигментном эпителии сетчатки, внутреннем ухе и мягкой мозговой оболочке 1 51-1). Эта система аналогична хромаффинной системе (но о связи между ними ничего не известно), клетки которой также являются производными нерв­ного гребня и обладают биохимическими механизмами для гидроксилированин тирозина в ДОФА. Однако в хромаффинной системе ферментом служит не тирозиназа, а тирозингидроксилаза, ДОФА же превращается в адренохром, а не в тирозиномеланин.

Локализующиеся в эпидермисе на границе с дермой меланоциты представ­ляют собой отростчатые клетки, функционально связанные с некоторыми кера­тиноцитами; каждый меланоцит и соответствующие ему 36 кератиноцитов со­ставляют эпидермальную меланиновую единицу (51-2), обеспечивающую направленный транспорт специализированных тирозиназосодержащих меланинпродуцирующих органелл (меланосомы) к кератиноцитам. Меланосомы, эти эллипсоидные органеллы, формируются в зоне эндоплазматического ретикулума и аппарата Гольджи. Вначале они представляют собой не содержащие меланина сферические структуры, которые по мере накопления пигмента темнеют, уплотняются и приобретают овальную форму.

Тирозиназа, играющая роль основного фермента в механизмах продукции меланина, относится к большой группе медьсодержащих аэробных оксидаз, ката­лизирующих окисление моногидрокси- и о-дигидроксифенола в ортахиноны. У человека и других млекопитающих она активирует процесс гидроксилирования предшественника меланина тирозина в ДОФА и дофахинон (51-3). Тирозиназа требуется только для первого этапа биосинтеза меланина - ортогидрооксилирования тирозина. Примечательно, что ионы цинка активируют превра­щение дофахрома в 5,6-дигидроксиндол, а меланосомы содержат цинк в высокой концентрации. К настоящему времени выявлен ряд новых факторов, способных усиливать или блокировать синтез меланина после действия тирозиназы.

Биология меланиновой пигментации. С клинической точки зрения, меланиновая пигментация (51-4) отражает путствие в кератиноцитах меланина. Поскольку соотношение кератиноцнтов к меланоцитам в эпидермисе составляет 36:1, то очевидно, что содержание меланина в кератиноцитах должно быть доминирующим фактором в определении цвета кожи. Связь последнего с локали­зацией меланина в эпидермисе изучалась под световым микроскопом у лиц негроидной популяции с различными оттенками кожи (от коричневого до чер­ного), проживающих в США. При слабо пигментированной коже отмечены большие колебания как количества, так и локализации меланиновых частиц в эпидермисе: в мальпигиевом слое обнаруживаются скудные отложения меланина, в роговом слое они отсутствуют. И действительно, у лиц с очень слабо пигмен­тированной кожей единичные меланиновые частицы локализуются в кератино­цитах базального слоя. При максимально пигментированной коже они локализу­ются и в последних, и в мальпигиевых клетках, и в роговом слое. Изучение кожи различной окраски у чернокожих, проживающих в США, и у их потомства по­казало, что за степень пигментации кожи ответственны 3-6 пар генов. Механиз­мы генетического контроля избирательной окраски кожи неизвестны, однако он тесно связан с исходной интенсивностью.

Согласно данным, полученным при изучении здоровой кожи и кожи с нару­шением пигментации, степень последней с клинической точки зрения зависит не только от скорости формирования меланосом, но и от количества меланосом, транспортируемых в кератиноциты (51-2). К другим факторам, детерми­нирующим меланиновую пигментацию в норме и патологии, относится количество меланина в разных меланосомах. До недавнего времени считалось, что пигмен­тация связана с действием трех основных варьирующих факторов: с образова­нием меланосом, их меланизацией и секрецией. Однако в последние годы про­демонстрировано участие и четвертой непостоянной агрегации и разрушения меланосом во время их перехода в кератиноциты.

Меланосомы локализуются в меланоцитах преимущественно изолированно друг от друга в виде отграниченных мембраной дискретных органелл. В кератиноцитах же они могут существовать и в виде агрегатов по три и более частиц в одной органелле, снабженной мембраной. Эти органеллы напоминают меланосомосодержащие органеллы макрофагов, известные под названием лизосом. Пред­ставляется, что меланосомы эпидермальных кератиноцитов постепенно разру­шаются. В значительно пигментированной коже, однако, интактные меланосомы располагаются и в роговом слое. Это свидетельствует о том, что некоторые меланосомы в эпидермисе не разрушаются вместе с лизосомами. Регуляция меланогенеза и меланиновой пигментации детерминируется генами, гормонами и ультрафиолетовыми лучами. Эти факторы могут действовать независимо один от другого или в сочетании один с другим. Кроме того, отчетливое влияние на эти процессы могут оказывать специфические халоны и гликопептиды по прин­ципу отрицательной обратной связи и регуляции митоти.ческой активности ме-ланоцитов и кератиноцитов. Скорость транспорта меланосом к кератиноцитам может, действительно, влиять на количество синтезируемых меланосом. Халоны могут также изменять активность аденилатциклазы и скорость деления мелано-цитов и кератиноцитов. Представляется, что гормоны (МСГ) оказывают прямое воздействие на аденилатциклазу, что ведет к увеличению количества цикличе­ского аденозин монофосфата (цАМФ) и соответственно синтеза тирозиназы и меланосом.

Меланиновая пигментация кожи связана с десятью биологическими процес­сами (51-5). Агрегация и дисперсия меланосом имеют, возможно, неболь­шое значение в аномалиях пигментации у человека. Такие феномены были отмечены лишь в особых эффекторных клетках, меланофорах, пущих позво­ночным, находящимся в филогенетическом ряду ниже млекопитающих. У этих животных состояние меланосом находится под нервным и гормональным контро­лем.

У человека путем выработки и транспорта меланосом меланоциты обеспе­чивают защиту от биологического повреждения, вызываемого видимой частью спектра и ультрафиолетовой радиацией (УФР). В увеальном тракте и пигментном эпителии сетчатки меланин защищает глаз от видимой и длинноволновой (УФР-А) части лучистой энергии, тогда как УФР-Б в значительной мере задер­живается роговицей. Содержащий меланин эпидермис человека защищает кожу, эффективно задерживая УФР-А и УФР-Б.

У человека система защиты от УФР высоко развита, воздействие этой части электромагнитного спектра ведет к активации сложного механизма (загар) обра­зования плотных, содержащих хромопротеин органелл (меланосомы) и их до­ставки к эпидермальным клеткам, внутри которых меланосомы рассеивают и абсорбируют ультрафиолетовые лучи, удаляют обладающие повреждающим действием свободные радикалы, образующиеся в коже в результате воздействия УФР.

Эпидермальные клетки и роговой слой очень пигментированной кожи запол­нены мириадами меланосом. В них содержится около 30% меланина, поэтому из-за своей плотности и высокой способности к поглощению УФР они могут обеспечить защиту от повреждающего действия солнечных лучей. Локализация меланосом в околоядерной зоне эпидермальных клеток уже сама по себе способна защитить легко повреждаемое, содержащее ДНК, ядро за счет уменьшения пря­мого воздействия фотонов.

Мнение о роли меланина в защите от повреждающего действия УФР общепринято. Лица негроидной популяции и темнокожие представители европеоидной популяции значительно менее восприимчивы к острому и хроническому лучевому воздействию, чем светлокожие. Солнцезависимый рак кожи открытых частей лица и рук очень редко встречается у чернокожих, проживающих в ре­гионах с высоким уровнем УФР-Б радиации. С другой стороны, проживающие там же черные альбиносы очень чувствительны с точки зрения возможности раз­вития рака кожи, который, как и солнечные кератозы, может развиваться у них в детском возрасте. Наконец, меланин участвует в защите кожи от воздействия ряда экологических факторов, вызывающих ее преждевременное старение.

51-5. Схематическое изображение морфологических и метаболических меха­низмов меланиновой пигментации эпидермиса.

Нарушения системы меланоцитов: гипомеланозы и. гипермеланозы

Нарушение пигментации меланином свидетельствует о заболеваниях других систем органов (табл. 51-1 и 51-2), они могут подразделяться на гипомеланозы (уменьшенное содержание или отсутствие меланина в дерме, лейкодерма) и гипермеланозы (увеличение количества меланина в эпидермисе или дерме). В це­лом гипомеланозы обусловлены повреждением в одном или более звеньях цепоч­ки превращений меланина, например отсутствие меланоцитов, нарушение обра­зования нормальных меланосом или их транспорта к кератнноцитам. Гипермела­нозы в свою очередь подразделяются на эпидермальные пигментные нарушения, характеризующиеся коричневой окраской, и дермальные (синяя, синевато-серая, серая окраска). Коричневые гипермеланозы (меланодерма) связаны с увеличе­нием содержания меланина в эпидермисе в результате усиления активности мела­ноцитов, увеличения количества секреторных меланоцитов, числа меланосом или их размеров. Синевато-серые гипермеланозы (церулодерма, синяя кожа) сходны с ложным татуировочным меланином и объясняются путствием меланина в дерме, в эктопических дермальных меланоцитах или дермальных макрофагах, которые в результате эффекта Тиндола придают коже характерный серый, серо-голубой или синий цвет. Подобный цвет кожи может определяться и другими факторами, не связанными с меланином, охронозом, татуировкой, действием лекарственных препаратов (аминазин, амиодарон, миноциклин), отложением в дерме некоторых чужеродных веществ.

Таблица 51-1. Изменения пигментации как диагностические признаки в терапии

Основные жалобы		Изменения пигменгации				Системные изменения
Коричневая гиперпигментация при болезни Аддисона
Потемнение кожи		Генерализованный диффузный коричневый гипермеланоз		Болезнь Аддисона Гемохроматоз АКТГ-продуцирующие опухо­ли Системная склеродермия (ранняя) Поздняя кожная порфирия		Недостаточность надпочечников Цирроз печени, диабет Первичная опухоль задней доли ги­пофиза; метастазы рака Дисфагия, легочная недостаточ­ность Увеличение отложения железа в пе­чени Сахарный диабет (25%)
Отграниченные коричневые пятна
Боли в животе, коричне­вые пятна на губах, пальцах		Отграниченные, в основном не­большого размера темно-ко­ричневые пятна (множествен­ные)		Синдром Пейтца- Егерса		Полипоз тонкой кишки
Коричневые пятна повсе­местно		Отграниченные, небольшого раз­мера темно-коричневые пятна		Синдром «LEOPARD.»		Изменения на ЭКГ; стеноз легочной артерии
«Родимые» пятна, гипер-тензия, преждевремен­ное половое созревание		Отграниченные, сходные по фор­ме, коричневые пятна, неболь­шие или большие (цвет кофе с молоком), одиночные или мно­жественные		Нейрофиброзоматоз Реклинг-хаузена Синдром Уотсона Синдром Олбрайта		Нейрофиброматоз кожи и перифе­рической нервной системы; фео-хромоцитома; пигментированная гамартома глаз (узелки.Пиша) Стеноз легочной артерии Полиостозная фиброзная дисплззия Преждевременное половое созре­вание
Множественные темные пятна		Отграниченные темно-коричне­вые пятна или несколько воз­вышающиеся папулы с неров­ными краями и пестрой окрас­кой (единичные и множествен­ные)		Диспластический невус-синд-ром
Отграниченные белые пятна
Белые пятна	Отграниченные, преимуществен­но большого размера белые пятна (единичные или мно­жественные)		Витилиго Гипотиреоз Тиреотоксикоз Пернициозная анемия Надпочечниковая недостаточ­ность Сахарный диабет Саркоидоз		Легочная симптоматика Увеит Безболезненные белые пятна на коже Периферические нейронатии Гепатоспленомегалия
Судороги, отставание ум­ственного развития	Врожденные отграниченные не­большого размера (1-3 см) белые пятна (числом более трех)		Туберозный склероз		Отставание умственного развития, изменения на ЭЭГ Аномальная КТ-сканограмма Рабдомиома сердца
Нарушение функции зре­ния, глухота Глухота	Отграниченные белые пятна, по­седение волос Белая прядь волос на лбу, врожденные отграниченные широкие белые пятна		Болезнь Фогта - Коянаги -Харада Синдром Вардснбурга		Увеит Снижение слуха Нервная глухота, гетерохромия
Общий гипомеланоз
Чувствительность к сол­нечным лучам, сниже­ние остроты зрения	Общий гипомеланоз кожи, волос и увеального тракта		Кожно-глазной альбинизм, рецессивный		Снижение остроты зрения, просвечи­вание радужки, нистагм
Чувствительность к сол­нечным лучам, слабый загар	Кожный тип I или II-		Кожно-глазной альбинизм, доминантный		Просвечивание радужки, нормаль­ное зрение, нистагм (редко)

Таблица 51-2. Нарушение меланиновой пигментации

Гипомеланоз (лейкодерма)	Гипермеланоз (меланодерма)	Гипомеланоз (лейкодерма)	Г и пер меланоз (меланодерма)
	Коричневый, серый, серо-голу­бой или синий		Коричневый, серый, серо-голубой или синий
Генетические факторы		Химические и фармакологические вещества
Частичный альбинизм	Пятна цвета кофе с молоком и веснушкоподобные при нейро-фибпоматозе"	Гидрохинон, монобензил-эфир 3	Интоксикация мышьяком 6
Синдром Ванденбурга^ Витилиго 3 ^	Меланозные пятна при полио-стозной фиброзной дисплазии (синдром Олбрайта) 3	Гидрохинон }л Смесь катехоловых и феноло­вых соединений 6	Лечение миелосаном 6 Фотохимические агенты местно­го или общего действия 3
Гипомеланозные пятна при туберозном склерозе 35			5-Фторрацил (системное введе­ние) 7
Кожно-глазной альбинизм 6 Тирозиназоотрицательный Тирозиназоположительный Желтый мутантный Коричневый рыжий синд­ром	Веснушки 3 Пигментные «родимые» пятна 3 Пигментные «родимые» пятна и аритмия 3 Невус Бекера	Хлорохин и гидрохлорохин 8 Прием мышьяка 3 Кортикостероиды местно и внутрикожно ^	Циклофосфан 6 Азотистый иприт (местно) 3 Блеомицин 3 Фиксированные (лекарственные) высыпания" 3 BCNU
Синдром Германского- Пудлака Синдром Чедиака-Хигаси Синдром Мак-Кьюсика	Нервно-кожный меланоз 3 Пигментная ксеродерма 3	Физические факторы
		Ожоги (термические, ультра­фиолетовые, ионизирую­щая радиация) 312 Травмы 3 2	Ультрафиолетовое облучение (солнечный загар) 3 A-, b- и g-излуче­ние 3
Альбинизм глазной 3 8	Папиллярно-пигментная дистро­фия кожи
Альбинизм кожно-глазной 8	Синдром Фанкони 3 Дермальный меланоцитоз		Травма (например, при хрониче­ском зуде)
Ослабление пигментации при иммунодефиците	Дермальный меланоцитоз (монгольское пятно) 23

Фенилкетонурия ^ Синдром Фанкони 8 Гомоцистннурия 8 Гистидинемия 6 Синдром курчавых волос Менкеса" Преждевременное поседение волос 8	Несовершенная пигментация 2 3
Метаболич	еские факторы	Воспалени		е и инфекции
	Гемохроматоз 1 Гепатолентикулярная дегенера­ция (болезнь Вильсона) 6 Порфирия (врожденная эритро-поэтическая, variegata и позд­няя кожная)^ Болезнь Гоше 9 Болезнь Нимана - Пика 9 Билиарный цирроз 9 Хроническая почечная недоста­точность	Саркоидоз* э Пинта 3 Фрамбезия 3 Проказа 3 " Разноцветный лишай 3 " Последствия висцерального лейшманиоза (кала-азар) 3 Экзематозный дерматит 3 5 Псориаз 3 Дискоидная красная вол­чанка 3 Лейкодерма Вагабонда 3 Смешанные послевоспали-. тельные ги помела нозы 35		Послевоспалительные меланозы (экзантемы, лекарственные сыпи) 3 Плоский лишай 3 Дискоидная красная волчанка 3 Ограниченный хронический ней-родермнт 3 Аллергический дерматит 9 Псориаз 3 Разноцветный лишай 3 Пинта в подвергшихся воздей­ствию областях""
Эндокрин	ные факторы			>азования
Гипопитуитаризм 6 Болезнь Аддисона 3 Гипертиреоз 3	АКТГ- и МСГ-продуцирующие опухоли гипофиза и др. Лечение АКТГ 6 Беременность 9 Болезнь Аддисона 6 Мелазма 3 "	Приобретенная центрифу-гальная лейкодерма (вклю­чая галоневус) 3 Витилцгоподобный гипомела-ноз 5 , сочетающийся с ме­ла номой		Злокачественная меланома 3 13 Мастоцитоз (пигментная кра­пивница) 3 Папиллярно-пигментная дистро фия кожи с аденокарциномой и лимфомой 3 Серо-голубая пигментация дер­мы с метастатической мелано-мой и меланогенурией 6
Гипомеланоз (лейкодерма)	Гипермеланоз (меланодерма)		Гипомеланоз (лейкодерма)	Гипермеланоз (меланодерма)
Факторы питания			Смешанные факторы
Хронический дефицит или вы­ведение белка^ Квашиоркор Нефроз Язвенный колит Нарушение процессов вса­сывания в кишечнике Дефицит витамина B?z	Пеллагра 9 С пру 9 Дефицит витамина Bia Хроническая недостаточность пи­тания 3		Синдром Фогта-Коянаги- , Харада 3 Склеродермия ограниченная или системная 3 Поседение волос 8 Гнездная алопеция 14 Синдром Горнера врожден­ный и приобретенный 7 Идиопатический каплевидный гипомеланоз 3	Системная склеродермия 6 Хроническая печеночная недос­таточность 1 Болезнь Уипла 6 Сенильные лентиго («печеночные пятна») Синдром Кронкайта -Канада i Синдром POEMS

1 Включены и нарушения пигментации или состояния, при которых они встречаются.

2 Серый, серо-голубой или синий цвет определяется путствием в дерме дермальных меланоцитов или фагоцитированного меланина.

3 Зона изменения пигментации ограничена.

4 Возможно полное исчезновение пигмента в коже и волосах.

5 Утрата пигмента обычно частичная (гипомеланоз); при осмотре с помощью лампы Вуда выявляется, что измененные участки кожи лишены пигмента не полностью (амеланоз), что бывает при витилиго.

6 Изменения пигментации имеют диффузный характер, не ограничены, не имеют определяемых краев.

7 Уменьшено количество пигмента в радужке.

8 Уменьшено количество пигмента в волосах.

9 Изменения пигментации могут быть диффузными или ограниченными. 10 Идиопатические или факторы, связанные с беременностью. 11 Седые или рыжие волосы. 12 Уменьшено число меланоцитов.

13 Зоны коричневого цвета могут чередоваться с участками серо-голубого и синего цвета. 14 Вновь вырастающий волос белого цвета,

Распознавание отграниченного гипомеланоза (белые пятна), серого, серо-голубого или синего гипермеланоза обычно трудностей не вызывает. При слабо выраженном гипомеланозе у больного с очень светлой или незагорелой кожей ее изменения могут быть неотчетливыми, диагностике способствует исследование в темном свете (лампа Вуда, гл. 47), при котором усиливается контраст между участками кожи с измененной эпидермальной пигментацией и здоровой, но не усиливаются различия между здоровой кожей и зонами повышенной дермальной пигментации. Нередко бывает трудно дифференцировать диффузную корич­невую гиперпигментацию (например, при болезни Аддисона) или диффузный гипомеланоз (при альбинизме) от нормальной пигментации из-за широкого спектра ее колебаний у здоровых. Диффузные изменения цвета кожи могут быть малозаметными, часто сам больной не подозревает о необычном, необъяснимом, постепенно прогрессирующем потемнении кожи типа сохраняющегося летнего загара. Степень гипермеланоза связана с исходным цветом кожи больного. При болезни Аддисона у выходца из Средиземноморья (например, жители Ита­лии, Франции или Испании) кожа может оказаться интенсивно пигментирован­ной, а у человека со светлой кожей может развиваться только минимальная степень гипермеланоза. Изменение пигментации в слизистых оболочках и неко­торых зонах, например в подмышечных впадинах и на ладонных поверхностях, обычно определяется легче, чем генерализованная коричневая гиперпигментация.

Генетические нарушения обмена меланина. Больные с нарушениями пигмен­тации могут предъявить жалобы на потемнение кожи общее или пятнами, появ­ление «белых» или «родимых пятен» (табл. 51-1), у других наступают глу­хота, ирит, появляются припадки, а изменения пигментации носят случайный характер. Приводимый далее анализ базируется вместе с тем скорее на этиологи­ческих факторах, нежели на симптоматологии.

Кожно-глазной альбинизм относится к аутосомно-рецессивным признакам и характеризуется врожденным равномерным гипомеланозом кожи и волос. Случаи только кожного альбинизма не встречаются, но глазной альби­низм на фоне неизмененной или минимально измененной кожи был зарегистри­рован. Классическими признаками при кожно-глазном альбинизме служат выра­женный гипомеланоз или амеланоз кожи, белые или почти белые волосы, свето­боязнь, нистагм, гипопигментированное глазное дно, просвечивающая радужка. Этот вид альбинизма может классифицироваться в зависимости от наличия или отсутствия тирозиназы в фолликулах вырванных волос волосистой части головы (реакция инкубации фолликула волоса). Волосяные луковицы волос у здорового человека темнеют при инкубации с тирозином. При кожно-глазном альбинизме они также могут иногда темнеть в этих условиях (тирозиназопозитивный аль­бинизм), в других случаях этот эффект отсутствует (тирозиназонегативный аль­бинизм).

Известно, что эти два типа альбинизма имеют раздельные локусы генов. При кожно-глазном альбинизме меланоциты определяются, но образование меланосом прерывается на ранних стадиях, поэтому в коже и волосах альбиносов встречаются немногочисленные зрелые меланосомы. Наличествующая тирозиназа функционально неполноценна, она может обеспечить перевод тирозина в ДОФА. Другие варианты кожно-глазного альбинизма включают в себя желтые мутанты, синдром Германского - Пудлака (геморрагический диатез вследствие увеличения числа аномальных тромбоцитов) и синдром Чедиака - Хигаси (возвратные ин­фекции, гематологические и неврологические нарушения, ранняя смерть при лимфоме). Дефицит меланина при кожно-глазном альбинизме имеет для чело­века два серьезных последствия: снижение остроты зрения и высокая степень непереносимости солнечного света. Высокая чувствительность человека с альби­низмом к ультрафиолетовым лучам часто приводит к развитию рака на от­крытых участках кожи. На третьем 10-летии жизни почти у всех живущих в тропиках альбиносов развиваются актинические кератозы или рак кожи. В связи с этим они должны в течение дня пользоваться эффективными местными сред­ствами защиты от солнца и по возможности избегать его воздействия (гл. 52).

Сообщается о синдроме врожденного диффузного ослабления пигментации в сочетании с иммунодефицитом. Он сопровождается спленомегалией, нейтропенией, тромбоцитопенией и нарушением функции Т-хелперных клеток.

Фенилкетонурия представляет собой нарушение метаболизма фенил аланина, наследуемое как аутосомно-рецессивный признак, при котором в цепи превращений фенилаланина до тирозина заблокировано одно-единственное звено. При этом ослабляется пигментация кожи, волос и радужки. Интенсивность пиг­ментации волос, для которых характерна окраска от очень светлой до темно-коричневой, должна оцениваться только путем сравнения с ее интенсивностью у сибсов, потомков тех же родителей. Меланоциты не изменены, но набор меланосом не полон. Недостаточное образование меланина связано с тем, что избыток в сыворотке и во внеклеточной жидкости фенилаланина и его метаболитов дейст­вует как конкурентный ингибитор тирозиназы, блокируя синтез меланина.

Витилиго, идиопатически приобретенный ограниченный гипомеланоз, в 30% случаев семейное заболевание, при котором постепенно увеличиваются амеланотические пятна (табл. 51-3). При этом отмечается локальное сегментарное (в пределах одного или более дерматомов) или генерализованное распре­деление пятен. В некоторых случаях они настолько распространяются, что прак­тически вся кожа становится белой. В типичных случаях пятна витилиго локализуются на разгибательных поверхностях, в местах костных выступов (локте­вые, коленные суставы), вокруг мелких суставов кисти, вокруг глаз и рта. В про­цесс могут оказаться вовлеченными и нижние отделы спины, подмышечные впа­дины, запястья. Часто он распространяется на кожу гениталий, ладонных и по­дошвенных поверхностей. В типичных случаях пятна витилиго постепенно увели­чиваются в центробежном направлении, появляются новые. Менее чем у 30% ббльных могут спонтанно появляться очаги слабой репигментации, особенно на открытых участках кожи. Волосы в зоне пятен витилиго обычно белые, но могут быть нормального цвета. Большинство лиц с витилиго в целом здоровы, у других с увеличенной частотой обнаруживают заболевания щитовидной железы, са­харный диабет, аддисонову болезнь и пернициозную анемию. Действительно, гипертиреоз, тиреоидит, гипотиреоз и нетиреотоксический зоб в качестве типич­ного сопутствующего заболевания встречаются при витилиго у лиц в возрасте старше 50 лет, особенно это относится к гипотиреозу. Есть сообщения о синдро­мах с множественными эндокринопатиями, гипертиреозом, гипопаратиреозом, аддисоновой болезнью, хроническим кандидозом слизистых оболочек и кожи, гнездной алопецией. Более чем у 10% больных может развиться ирит. Вопрос о патогенезе витилиго не решен, согласно классическим представлениям его свя­зывают с разрушением меланоцитов, токсическими предшественниками меланина или лимфоцитами. По некоторым данным, при витилиго обнаруживают антитела к нормальным меланоцитам.

Таблица 51-3. Нарушения при ограниченных гипомеланозах типа витилиго

Генетические нарушения

Витилиго

С гипер- или гипотиреозом или без него

С сахарным диабетом или без него

С аддисоновой болезнью или без нее

С пернициозной анемией или без нее

С гипопаратиреозом или без него

С синдромом хронического кандилоза слизистых оболочек и кожи или без него Частичный альбинизм Синдром Варденбурга Туберозный склероз Атаксия-телеангиэктазия

Химическое воздействие

Феноловые бактерицидные препараты (О-syl, фебоцид и др.) Гидрохинон, монобензилэфиры Гидрохинон, монометилэфиры

Опухоли

Злокачественная меланома (в местах регрессии) Меланоцитарные невусы (кольцевидный невус)

Инфекции

Разноцветный лишай

Идиопатические

Синдром Фогта-Коянаги-Харады Послевоспалительные (атрофический дерматит, псориаз) Саркоидоз Склеродермия

При электронно-микроскопическом исследовании выявляют полное отсутствие меланоцитов в пятнах белого витилиго, уменьшение их числа в трехцветных зонах (в пятнах или их краях, в которых цвет кожи промежуточный: от нормального до белого). В клинически здоровой коже лиц с идиопатическим витилиго при ис­следовании с помощью трансмиссионной электронной микроскопии были найдены измененные кератиноциты с признаками вакуолизации. Витилиго является, таким образом, и признаком общего заболевания, и, в определенном смысле, личной трагедией для темнокожих. Терапевту никогда не следует подходить к этому вопросу с точки зрения лишь косметического дефекта, не исключив предвари­тельно субклинически протекающие заболевания щитовидной железы, аддисонову болезнь, пернициозную анемию и полигландулярную эндокринопатию; кроме того, лица с коричневым или черным цветом кожи должны быть проконсульти­рованы дерматологом для выбора способов лечения. Светлокожие часто привы­кают к своему состоянию и отказываются от лечения.

Лечебные мероприятия при витилиго заключаются в защите кожи (экрани­рование) от воздействия солнечных лучей, косметических методах защиты ре-или депигментации. Более чем у половины больных, леченных с помощью ПУФЛ-А фотохимиотерапии, псораленами и облучением УФЛ-А (солнечный свет или искусственные источники, гл. 52), отмечается существенная репигментация, прежде всего на лице и шее и, кроме того, на туловище, конечностях. Вместе с тем необходимое число сеансов может достигать 200 и более. У неко­торых лиц престарелого возраста с обширными зонами депигментации более рациональным и эффективным оказывается местное применение монобензилэфира гидрохинона (бенохин), после воздействия которого происходит необратимая депигментация участков кожи, остающихся пигментированными. Внешне эти больные выглядят вполне здоровыми, но они должны постоянно пользоваться защитными лосьонами.

Неполный альбинизм - врожденный, наследуемый по аутосомно-доминантному типу стойкий ограниченный гипомеланоз, сходен с витилиго, но отличается от него распределением пятен и стабильностью во времени, не про­грессирует, выраженность его не изменяется. Депигментированные пятна локали­зуются на ограниченных участках на руках и ногах и на коже грудной клетки. Для этого состояния типичны белые пряди волос на голове спереди. Цвет глаз в пределах нормы, во всех других отношениях эти лица здоровы.

Туберозный склероз, наследуемый по аутосомно-доминантному признаку, у 98% больных проявляется врожденными ограниченными белыми пятнами на коже. Для него типичны также появление примерно к 4-му году жиз­ни припадков, отставание умственного развития и сальная аденома. Белые пятна локализуются на туловище или ягодицах, они отличаются малым количеством меланина, овальной, овально-вытянутой или полигональной формой, напоминаю щей отпечаток I пальца; их число варьирует от 3 до 100. Наиболее типично пятно овально-вытянутой формы или напоминающее, по форме лист американской ряби­ны размером обычно менее 3 см в длину не чисто белого цвета. Пятна ориенти­рованы в поперечном направлении на туловище, на руках и ногах - вдоль их оси. С течением времени их размер и цвет не претерпевают изменений. При гистологическом исследовании в них определяют меланоциты с уменьшенным количеством небольших меланосом. Три ограниченных пятна или более застав­ляют думать о туберозном склерозе. Для визуализации измененных очагов часто необходимо исследование с помощью лампы Вуда. Для исключения туберозного склероза обследовать с ее помощью необходимо всех лиц с припадками неясной природы или отставанием умственного развития. Кроме того, для определения локализации, размеров и формы кальцификатов и внутрижелудочковых узелков необходимо обследовать родителей и остальных их детей с помощью КТ-сканирования и метода магнитного резонанса. Эти методы могут облегчить диагности­ку солидных опухолей.

Нейрофиброматоз (болезнь Реклингхаузена), наследуе­мый по аутосомно-доминантному типу, проявляется чаще всего у ребенка в воз­расте около 3 лет. Вначале на туловище и руках и ногах появляются множест­венные бледные желто-коричневые пятна или пятнышки цвета кофе с молоком, диаметр которых может быть менее 1 см или более 15 см. Возможна и генера­лизованная точечная пигментация или веснушчатость в подмышечных областях. В конце первого и на втором 10-летии жизни часто появляются единичные или множественные мягкие закругленные конусовидные или отвисающие кожные опу­холи, покрытые здоровой кожей.

Для нейрофиброматоза у взрослого типичны шесть и более пятнышек цвета кофе с молоком, равномерно гипермеланозные, ограниченные, овальной формы пятна диаметром более 1,5см (почти в 5 раз больше, чем у ребенка, у которого он не достигает 0,5 см). Узелки Лиша (пигментированные гамартомы радужки, обнаруживаемые с помощью щелевой лампы) у больных в возрасте старше 6 лет относятся к диагностическим признакам нейрофиброматоза Реклингхаузена, они отсутствуют при синдроме Олбрайта или двустороннем нейрофиброматозе слухо­вого нерва. При синдроме Олбрайта (полиостозная фиброзная дисплазия) число пятен редко превышает 3-4, они локализуются обычно с одной стороны на коже ягодиц или в области шеи. Единичное широкое нейрофиброматозное пятно цвета кофе с молоком неотличимо от пятна при синдроме Олбрайта. Вместе с тем с помощью светового микроскопа можно выявить макроглобулярные скопления меланина во всем эпидермисе, взятом с поверхности пятен при нейрофиброматозе, что обычно не встречается в пигментированных пятнах при болезни Олбрайта и пятнах цвета кофе с молоком, выявляемых у 10% здоровых лиц.

Синдром Мойнихена, или «леопарда», наследуемый по аутосомно-доминантному типу, при котором генерализованная веснушчатость (множествен­ные разбросанные небольшие темно-коричневые ограниченные гипермеланозные пятна) сочетается с изменениями на ЭКГ, а в наиболее полном виде и с другими отклонениями (веснушчатость, деформация глаза, стеноз легочной артерии, ано­малии гениталий, отставание в росте и глухота).

При синдроме Пейтца - Егерса, наследуемом по аутосомно-до­минантному типу, появляются гиперпигментированные пятна на губах и слизи­стой оболочке полости рта от коричневого до синего цвета, сочетающиеся со сходными изменениями кожи и полипами желудочно-кишечного тракта. В отли­чие от гиперпигментированных участков слизистой оболочки полости рта кожные пятна с возрастом не меняют интенсивности окраски. Это заболевание обсужда­ется в соответствующем разделе.

Метаболические факторы. Генерализованный коричневый гипермеланоз ко­жи - типичный признак гемохроматоза, поздней кожной гематопорфирии; пест­рой порфирии. Определяемая при гемохроматозе гиперпигментация характеризу­ется серовато-коричневым или коричневым цветом и неотличима от таковой при болезни Аддисона. Диагноз может быть установлен по данным биопсии кожи, при которой выявляются отложения гемосидерина в потовых железах и отложе­ния меланина. Поздняя кожная порфирия может быть определена клинически по везикулам, пузырям, атрофическим пятнам, склеродермоидным изменениям и просовидной сыпи на коже тыльной поверхности кистей и на лице, а также лабораторным путём no красной флюоресценции подкисленной мочи или по увеличен­ному содержанию в ней уропорфирина (обычно соотношение уропорфирина и копропорфирина бывает более 3:1). Сходные изменения встречаются иногда и пёстрой порфирии с отчётливым порфириновым профилем с особо высоким уровнем фекального протопорфирина. Кожные изменения при этом идентичны гаковым при поздней кожной порфирии. дифференцировать их следует на основании различий в реакции на лечение и связанных с этим медицинских проблем. Гиперпигментация здоровой кожи на открытых участках тела может быть обус­ловлена первичным билиарным циррозом. Хроническая почечная недостаточ­ность также может сопровождаться диффузной гиперпигментацией.

Факторы питания. При хроническом дефиците питания появляются гиперпигментированные пятна грязно-коричневого цвета, особенно на коже туловища. При некоторых дефицитах избирательного характера, например при белковой недостаточности, сопровождающей квашиоркор, или при потере белка, что проис­ходит при хроническом нефрозе, язвенном колите и синдроме мальабсорбции, иногда уменьшается интенсивность окраски волос, которые становятся красно­вато-коричневыми и в конечном итоге седыми. При других болезнях, например спpy, возможен коричневый гипермеланоз в любой части тела. При пеллагре же зона пигментации ограничивается участками кожи, подверженными воздейст­вию света или травматизации. Дефицит витамина B 12 сопровождается прежде­временным поседением волос и гипермеланозом, особенно отчетливо выраженным вокруг мелких суставов кистей

Эндокринные факторы. Диффузный коричневый гипермеланоз относится к яркой отличительной черте надпочечниковой недостаточности (болезнь Аддисо­на). при которой отмечается выраженная гиперпигментация кожи в местах да­вления на нее (позвонки, межфаланговые суставы, локтевые и коленные суста­вы), в складках тела, на ладонных поверхностях, слизистой оболочке десен. Особая форма диффузной гиперпигментации развивается после адреналэктомии у лиц с болезнью Кушинга, у которых обычно обнаруживаются симптомы опухоли гипофиза, причем во всех известных случаях опухоли представляли собой хромофобные аденомы. Третий вид меланоза аддисонова типа встречается у больных с опухолями поджелудочной железы и легких. При всех перечислен­ных состояниих генерализованный коричневый гипермеланоз обусловлен сверхпродукцией меланостимулирующего (МСГ) и адренокортикотронного (АКТГ) гормонов, в которых одинакова последовательность аминокислот. Представляется, что избыток а-МСГ имеет доминирующее значение в развитии патологической пигментации при болезни Аддисона. Содержание МСГ и АКТГ увеличивается при недостаточности надпочечников в результате уменьшенного выброса ими кортизола. Гипермеланозы аддисонова типа могут развиться из-за введения боль­ному после адреналэктомии больших количеств гомогенного АКТГ и a-МСГ. Последний представляет собой однополипептидную цепочку, состоящую из 13 аминокислотных остатков, и по последовательности идентичен конечной части АКТГ, кроме окисления конечного серинового остатка. Современные данные сви­детельствуют о том, что сами полипептидные гормоны образуются путем рас­щепления более крупных полицептидов. У позвоночных МСГ вызывает отчетливое потемнение кожи уже через 24 ч после введения. Было также показано, что меланоциты позвоночных чрезвычайно чувствительны к a-МСГ. Вероятно, они содержат ограниченную мембраной рецепторную молекулу, существующую в G 2 -фазе клеточного цикла. В результате взаимодействия рецептора с a-МСГ стимулируется фермент аденилатциклаза, также обнаруживаемый в мембране, что ведет к усилению продукции и повышению уровня внутриклеточного цАМФ. Через 8 ч после введения МСГ начинает повышаться активность тирозиназы, через 16 ч усиливается образование меланина. Современные данные позволяют предполагать, что цАМФ служит медиатором для действия МСГ, о чем свиде­тельствует и тот факт, что его уровень повышается вскоре после воздействия МСГ

Хлоазма беременных обнаруживается у женщин, использующих перо­ральные контрацептивы, и у некоторых в других отношениях здоровых женщин и мужчин. Этот ограниченный коричневый гипермеланоз эпидермиса (в некоторых случаях с дермальным сине-серым компонентом) появляется обычно на коже лба. щек, верхней губы и в области подбородка. Уровень МСГ при этом находится в пределах нормы. Сходная гиперпигментация встречалась также у больных, принимавших дифенин или мезантоин. Лечение местными депигментирующими препаратами и наложение непрозрачных повязок эффективно примерно у 50% больных.

Химические факторы. Депигментация может быть вызвана воздействием ряда химических веществ, особенно полузамещенных производных фенола. Мест­ное применение гидрохинона приводит к временной депигментации кожи, в связи с чем его можно использовать при хлоазме, а монобензилэфир гидрохинона вызывает стойкую витилигоподобную лейкодерму даже после его удаления с ме­ста аппликации, поэтому может применяться только для полной депигментации нормально пигментированной кожи при обширном витилиго. Гипермеланоз кожи аддисонова типа может быть следствием лечения миелосаном; гипермеланозы могут развиться и после лечения циклофосфаном и метилмочевиной. Неоргани­ческие трехвалентные соединения мышьяка также могут вызвать гипермеланоз аддисонова типа и вместе с тем рассеянный макулярный гипомеланоз и точеч­ный кератоз на ладонных и подошвенных поверхностях. При длительном лече­нии большими дозами аминазина, миноциклина и амиодарона отмечалась сине­вато-серая пигментация немеланиновой природы.

Физические факторы. К развитию гипо- или гипермеланозов могут привести механическая травма и ожоги (термические, связанные с ультрафиолетовыми лучами, воздействием a-, b-и g-лучей). Степень влияния этих факторов на пиг­ментацию связана с интенсивностью и длительностью их воздействия, а лока­лизация измененной зоны определяется границами подвергшейся воздействию области. Гипомеланоз обусловливается разрушением меланоцитов.

Воспалительные и инфекционные факторы. Многие пролиферативные про­цессы в эпидермисе завершаются с изменением пигментации в этих зонах. Как послевоспалительный гипермеланоз (синевато-серый, коричневый или тот и дру­гой), так и гипомеланоз могут наступить после красной волчанки, экземы, псо­риаза, плоского лишая, кожных реакций на лекарственные средства, пемфигуса, вирусных экзантем и др. Эпидермальные гипермеланозы обычно исчезают спон­танно в течение нескольких месяцев, тогда как гипермеланозы дермальные ре­грессируют значительно медленнее. Белые ареолы вокруг псориазных бляшек обусловлены нарушением синтеза простагландинов и не относятся к изменениям в синтезе меланина.

Разноцветный лишай представлен гипомеланозными (но не меланозными) чешуйчатыми ограниченными высыпаниями на коже верхних отделов передней и задней поверхности грудной клетки у лиц молодого возраста в ре­зультате путствия в коже Pytorosporum orbiculare, в которой содержится фермент, образующий азеловую кислоту, токсичную для меланоцитов; это ведет к уменьшению выраженности меланиновой пигментации. Репигментация кожи под действием солнечного света возможна только после лечения соответствующими местно-действующими, противогрибковыми препаратами.

Туберкулоидная и лепроматозная проказа характеризу­ется гипомеланозными пятнами и безболезненными папулами. В отличие от витилиго цвет кожи не чисто белый, а скорее беловатый, края пятен неотчетливые.

Неопластические факторы. Нарушения меланиновой пигмента­ции при неопластических процессах в коже встречаются не столь часто. Гипомеланозы обнаруживались вокруг доброкачественных невусов (кольцевидный невус) у здоровых лиц, но могут также быть найдены в зоне злокачественной мела-номы (первичной или метастатической) или вокруг нее. Витилигоподобные гипомеланозные пятна могут появляться и как последствия меланомы. Для приобре­тенной центробежной лейкодермы типично гипомеланозное пятно с центрально расположенным пигментированным очагом. Она чаще развивается вокруг невоклеточных невусов. Подобные ареоловидные невусы (кольцевидный) выявляются у здоровых, но могут также обнаруживаться в очаге меланомы (первичной или метастатической) или вокруг нее. Ареола обычно располагается эксцентрично вокруг злокачественного новообразования, тогда как при доброкачественных опухолях отмечается ее концентрическая локализация. Грибовидный микоз, пред­ставляющий собой Т-клеточную кожную лимфому, может сопровождаться по­явлением витилигоподобных пятен. Через несколько лет, иногда через много лет, неизбежно появляются бляшки и различные стадии генерализованной лимфомы.

Синдром Фогта - Коянаги - Харады, по некоторым данным, развивается после лечения больного с меланомой с помощью бациллы Кальметта - Герена (БЦЖ-терапия). В терминальных стадиях злокачественной меланомы может быстро развиться синий гипермеланоз на фоне большого количества в моче произ­водного 5,6-дигидроксииндола (меланогенурия). Этот промежуточный элемент (51-3) в метаболической цепочке от тирозина к меланину может окис­ляться до меланина в отсутствие тирозиназы. Таким образом, меланин может синтезироваться почти в любом месте, где возможно окисление. В терминальных стадиях злокачественной меланомы отмечается диффузная черная пигментация брюшины, печени, миокарда, мышц и дермы. Из-за феномена дисперсии света Тиндалла коричневый меланин дермальных фагоцитов выглядит при осмотре как синий.

Пигментно-папиллярная дистрофия кожи (черный акантоз) характеризуется коричневыми гипермеланозными пятнами с бархатистой поверхностью, которые могут локализоваться в подмышечных впадинах и других областях больных с различными типами рака, особенно с аденокарциномой желудочно-кишечного тракта. Такие изменения кожи могут быть также врожденными, доброкачест­венными и бывают связаны с сахарным диабетом, болезнью Кушинга, аддисоновой болезнью, аденомой гипофиза и рядом других заболеваний.

Пигментная крапивница отличается множественными неправильной округло-овальной формы пятнами и папулами от желтовато-коричневого до красновато-коричневого цвета, что связано с наличием меланина в эпидермисе над скопле­ниями тучных клеток. Энергичное растирание таких зон приводит к появлению уртикарной сыпи (признак Дарье). У детей кожные изменения появляются обыч­но в период раннего детства и часто спонтанно исчезают через несколько лет, Течение заболевания обычно доброкачественное, но у 30% больных появляются гиперемия, зуд, крапивница, менее чем у 15% наступают рвота, глубокие обмо­роки, шок. Эти проявления, вероятно, связаны с высвобождением тучными клет­ками гистамина и часто сочетаются с усиленной экскрецией с мочой свободного гистамина и его метаболитов. Уровень 5-гидроксииндолуксусной кислоты в моче находится в пределах нормы. Антигистаминные препараты малоэффективны. Системный мастоцитоз, при котором тучные клетки диффузно инфильтрируют печень, селезенку, желудочно-кишечный тракт и кости, относится к редким состояниям. Иногда развивается тучноклеточный лейкоз.

Неизвестные факторы. Генерализованный коричневый гипермеланоз типа гипермеланоза при аддисоновой болезни может быть связан с системной склеро­дермией на ее ранних стадиях. Изредка генерализованная гицерпигментация развивается у больных с хронической печеночной недостаточностью, особенно в результате портального цирроза. Патогенез пигментации при том и другом состояниях неизвестен, уровень меланинстимулирующего гормона не повышен. При синдроме Кронкайта-Канада приобретенные лентигоподобные коричневые пятна сочетаются с полипозом желудочно-кишечного тракта, начиная от желудка и до прямой кишки. За несколько месяцев до появления кожных изменений обычно начинаются диарея, боли в животе, уменьшается масса тела. Гипопигментированные пятна в сочетании с перифолликулярными гиперпигментирован­ными пятнами встречаются при склеродермии; эти пятна лишены меланоцитов. Гипомеланозные пятна могут обнаруживаться и у небольшой части больных саркоидозом. В этом случае цвет пятен не чисто белый, их границы нечетки. Они могут локализоваться над дермальными узелками, особенно на руках и ногах, а иногда и на туловище.

У каждого человека свой оттенок кожных покровов, который заложен генетически. В норме пигментация кожи человека определяется такими четырьмя основными компонентами:

• эпидермальный ;
• каротиноиды;
• оксигенированный гемоглобин;
• деоксигенированный гемоглобин.

Именно меланин, находящийся между окружающими меланоциты кератиноцитами, является основным фактором, который определяет цвет кожи. У светлокожих людей наиболее характерно содержание в коже светло-коричневого вида меланина (феомеланина) в незначительных количествах. А у темнокожих – темно-коричневого меланина (эумеланина) в больших количествах. Именно соотношение между феомеланином и эумеланином и определяет оттенок кожи.

В течение жизни у большинства людей наблюдаются нарушения пигментации. В большинстве случаев они доброкачественные, ограниченные и обратимые. Ярким примером таких временных нарушений может стать гипер- или гипопигментация кожных покровов при дерматозах воспалительного характера. Они существуют в течение нескольких месяцев, но затем полностью самоустраняются. Но некоторые нарушения пигментации могут быть необратимыми, устраняться только хирургическим путем или быть неизлечимыми.

В нашей статье мы ознакомим вас с основными типами нарушений пигментации кожи и теми заболеваниями, которые характерны для той или иной патологии.

Основные виды нарушений пигментации кожи

Дерматологи выделяют три основных вида нарушений пигментации:

1. Лейкодерма. Такое нарушение сопровождается гипопигментацией и вызывается уменьшением или полным отсутствием меланина.
2. Меланодермия. Такое пигментации сопровождается гиперпигментацией и вызывается избыточным отложением меланина.
3. Серо-голубая диспигментация. Такое нарушение протекает на фоне наличия меланина в коже и сопровождается отложением меланина или немеланиновыми изменениями в окраске кожных покровов.

Каждое из этих нарушений пигментации не является самостоятельным заболеванием. Эти термины обозначают те характерные признаки, которые могут наблюдаться на коже больных с различными болезнями, сопровождающимися изменениями цвета кожи, волос или глаз.

Лейкодерма

В зависимости от причин развития, выделяют несколько разновидностей лейкодерм.

Инфекционная лейкодерма

Такие нарушения пигментации вызываются различными инфекционными заболеваниями:

• лепра;
• разноцветный лишай;
• белый лишай;
• красный плоский лишай.

Сифилитическая лейкодерма

На вторичной стадии сифилиса у больного появляются кожные симптомы сифилитической лейкодермы. Белые пятна чаще локализуются в виде ожерелья вокруг шеи (ожерелье Венеры), реже – на руках и туловище. Изменения в пигментации кожи не вызывают дискомфортных ощущений, но могут не пропадать на протяжении нескольких лет.

Выделяют такие виды сифилитической лейкодермы:

• кружевная (или сетчатая) – на коже появляются белые пятна, которые сливаются между собой и образуют сетчатый узор, напоминающий кружево;
• мраморная – характеризуется слабой выраженностью пигментации вокруг белых пятен;
• пятнистая – характеризуется появлением на фоне гиперпигментации множественных круглых или овальных белых пятен одинакового размера.

Лепрозная лейкодерма

Лепра – инфекционное заболевание, которое вызывается микобактериями Mycobacterium leprae или lepromatosis и сопровождается поражением нервной системы, кожи и некоторых других органов. На коже больного появляются резко очерченные пятна белого цвета, которые могут быть окружены красноватым ободком. В области нарушений пигментации отмечается утрата чувствительности или ее изменения. Под пятнами появляются участки уплотнений, которые приводят к формированию складок.

Лейкодерма при разноцветном лишае

Разноцветный лишай может вызываться грибками Malassezia furfur или Pityriasis orbicularis. Они поражают кожу или волосистую часть головы. Возбудители вырабатывают особые ферменты, которые воздействуют на меланоциты и вызывают прекращение выработки меланина. Из-за этого на коже появляются белые пятна, которые особенно четко заметны после загара (эти участки кожи остаются абсолютно белыми). Чаще такие симптомы наблюдаются в верхней части туловища.

Лейкодерма при белом лишае

Пока ученые не установили причин развития белого лишая. При этом заболевании, которое чаще наблюдается у детей от 3 до 16 лет (преимущественно у мальчиков), на коже щек, плеч и боковых поверхностей бедер появляются белые округлые участки депигментаций. Они слегка возвышаются над ее поверхностью и почти незаметно шелушатся. Белые пятна становятся особенно заметными после загара. Участки диспигментации не доставляют неприятных ощущений (иногда могут зудеть и слегка жечь). Через несколько месяцев или через год белые пятна исчезают самостоятельно. В редких случаях, при хронической форме белого лишая, они могут сохраняться до взрослого возраста.

Лейкодерма при красном плоском лишае

Причины развития красного плоского лишая пока неизвестны. Предполагается, что это заболевание, сопровождающееся поражением кожи и слизистых оболочек (иногда ногтей), может вызваться вирусами, нервными переживаниями или токсинами. Чаще красный плоский лишай встречается у взрослых. На коже больного появляются небольшие блестящие узелки густо красного, буроватого или синюшного цвета. Они резко ограничены от окружающих участков кожи или слизистых, могут сливаться и образовывать бляшки со своеобразным сетчатым рисунком.

На некоторых узелках может определяться пупкообразное вдавливание. Высыпания при красном лишае сопровождаются зудом, нарушениями пигментации и атрофией кожи. Чаще такие узелки появляются на внутренней поверхности бедер, лучезапястных суставов, подколенных ямках, локтевых сгибах или в области голеностопа. Могут наблюдаться на гениталиях и слизистой рта. Высыпания пропадают самостоятельно через несколько недель или месяцев и рецидивируют на протяжении многих лет.

Лекарственная лейкодерма

Такое нарушение пигментации развивается при токсическом отравлении некоторыми лекарственными препаратами (например, стероидами или фурацилином).

Профессиональная лейкодерма

У людей определенных профессий происходит нарушение пигментации кожи, которое провоцируется постоянным контактом с некоторыми токсическими веществами. Такие токсические соединения могут воздействовать непосредственно на кожу или попадать вовнутрь.

Врожденная лейкодерма

Такие нарушения пигментации вызываются наследственными заболеваниями (синдромами Зипровски-Марголиса, Вульфа, Ваарденбурга). К врожденным формам лейкодермы относят и такое заболевание как , но пока учеными не был выявлен ген-носитель этого недуга, и эту патологию рассматривают как иммунную лейкодерму.

Альбинизм

Группа этих наследственных заболеваний меланиновой пигментной системы сопровождается уменьшением количества меланоцитов и низким уровнем меланина. Выделяют 10 форм альбинизма. При некоторых разновидностях таких нарушений пигментации в патологический процесс вовлекаются кожа, волосы и глаза, а при других – только глаза. Все формы альбинизма не поддаются лечению, и симптомы сохраняют свою локализацию на протяжении всей жизни больного.

Основными симптомами этих заболеваний являются такие проявления:

• гипо- или депигментация кожных покровов, волос и глаз;
• беззащитность кожи перед ультрафиолетовыми лучами;
• светобоязнь;
• снижение остроты зрения;
• нистагм.

Туберозный склероз

Это заболевание наследуется по аутосомно-доминантному принципу и сопровождается образованием бляшек и опухолей на кожных покровах и внутренних органах (в т. ч. и на головном мозге). На коже таких больных (обычно в области ягодиц и туловища) присутствуют светлые пятна, форма которых напоминает конфетти или листья. Они могут наблюдаться уже в момент рождения или появляются до года (или до 2-3 лет). С возрастом их количество увеличивается.

Уже в младенческом или детском возрасте появляются белые пряди волос, бровей или ресниц. Далее у больного развиваются опухоли: ангиофибромы, фиброзные бляшки, околоногтевые фибромы «шагреневая кожа». При поражении головного мозга развиваются корковые туберы и субэпендимальные узлы, а во внутренних органах могут обнаруживаться кисты почек, гематеромы почек и печени, опухоли сетчатки и рабдомиомы сердца. Туберозный склероз сопровождается умственной отсталостью и эпилепсией.

Иммунная лейкодерма

Такие нарушения пигментации вызываются , при которых иммунная система по невыясненным причинам атакует участок кожи и разрушает меланоциты.

Витилиго

Это заболевание может наблюдаться у людей любого возраста и пола. У таких больных появляются молочно-белые или светло-розовые пятна на коже, которые в большинстве случаев локализируются на кистях рук, коленях или лице. Они могут увеличиваться в размерах и сливаться. Волосы в зоне пятен обесцвечиваются. Белые пятна не вызывают никаких дискомфортных ощущений и не шелушатся.

Halo-невус

Такие невусы чаще наблюдаются у детей или подростков и представляют собой розоватые или коричневые округлые пятна, которые слегка возвышаются над кожей и окружены каймой из белой кожи. Их размеры достигают 4-5 мм, а размеры депигментированного ободка могут быть в 2-3 раза больше самого образования. Чаще Halo-невусы располагаются на руках или туловище, реже – на лице. Подобные образования могут наблюдаться у больных витилиго. Пятна могут исчезать самостоятельно и в большинстве случаев не требуют лечения.

Послевоспалительная лейкодерма

Такое нарушение пигментации может развиваться после кожных высыпаний, которые наблюдаются при некоторых воспалительных болезнях кожи ( , ожоги, псориаз и др.). Появление белых пятен объясняется тем, что в закрытых корочками и чешуйками участках кожи накапливается меньшее количество меланина, а в окружающих их здоровых тканях – большее.

Меланодермия

В зависимости от причин развития выделяют несколько разновидностей меланодермий (меланозов).

Меланодеримии при заболеваниях внутренних органов

Тяжелые хронические заболевания могут приводить к развитию таких меланодермий:

• уремический меланоз – развивается при ;
• эндокринный меланоз – развивается при дисфункциях гипофиза, надпочечников и других желез внутренней секреции;
• печеночный меланоз – развивается при тяжелых патологах печени (цирроз, печеночная недостаточность и др.);
• кахектический меланоз – развивается при тяжелых формах туберкулеза.

Токсический ретикулярный меланоз

Эта патология развивается при частом контакте с машинным маслом, смолами, дегтем, углем, нефтью и смазочными материалами. В результате хронического отравления появляются такие симптомы:

• покраснения лица, предплечий и шеи, сопровождающиеся легким зудом или жаром;
• появление сетчатых гиперпигментаций красного или синюшно-аспидного цвета с четкими границами;
• интенсивность пигментаций нарастает, и они становятся диффузными;
• в области пигментаций развивается гиперкератоз, и появляются участки складчатости кожи, телеангиэктазии и участки шелушения.

Помимо кожных проявлений больные жалуются на нарушение общего самочувствия: , утрату аппетита, похудение, недомогание и др.

Предраковый меланоз Дюбрея

Такая гиперпигментация чаще наблюдается у женщин старше 50 лет. У больного появляются такие симптомы:

• на лице, груди или кистях рук появляется пигментное пятно неправильной формы диаметром 2-6 см;
• пятно окрашено неравномерно с участками коричневого, серого, черного и синеватого цвета;
• кожа в области пятна менее эластичная, а кожный рисунок на ней более грубый.

Меланоз Беккера

Это заболевание чаще наблюдается у мужчин 20-30 лет. На теле больного появляется коричневое пятно неправильной формы размером 10-50 см. Чаще оно располагается на туловище, реже – в области лица, шеи или таза. У многих больных на участке пятна отмечается выраженный рост волос. Кожа становится грубой, утолщенной и сморщенной.

Папиллярно-пигментная дистрофия кожи (черный акантоз)

Такая гиперпигментация сопровождается появлением коричневых бархатистых пятен в области подмышек или других частей тела. Черный акантоз может сопровождать некоторые раковые заболевания или быть врожденным и доброкачественным (при , аденоме гипофиза, болезни Адиссона и др.).

Мастоцитоз (крапивница пигментная)

Такая гиперпигментация сопровождается появлением множественных округлых папул и пятен неправильной формы красно- или желто-коричневого цвета. Их размер достигает 3-8 мм. Пятна могут сливаться. Высыпания иногда сопровождаются зудом. При расчесывании или растирании становятся отечными. Это наследственное заболевание в большинстве случаев доброкачественное и впервые проявляется в раннем детстве. Через несколько лет оно может спонтанно исчезать.

Кофейное пятно (или Nevus spilus)

При таких гиперпигментациях на коже появляются коричневые единичные или множественные пятна с четкими границами и равномерной окраской. Их оттенок может варьироваться от светлого до темного. Пятна могут располагаться на любом участке кожи, но никогда не появляются на слизистых. Nevus spilus обнаруживается сразу после рождения или в раннем детстве, и его размер увеличивается по мере роста ребенка.

Хлоазмы

Такие гиперпигментации чаще наблюдаются у женщин и вызываются гормональными нарушениями или изменениями во время беременности и климакса. Они чаще появляются на лице в виде желтовато-коричневых пятен неправильной формы и могут бледнеть или исчезать зимой.

Лентиго

Такие нарушения пигментации наблюдаются при некоторых наследственных синдромах. На коже образовываются ограниченные мелкие и плоские гиперпигментированные элементы.

Синдром Мойнахана (LEOPARD)

Такое нарушение пигментации наблюдается у людей молодого возраста. Оно сопровождается быстрым появлением сотен пятен лентиго на коже лица, туловища и конечностей.

Веснушки

Такие нарушения пигментации чаще наблюдаются у светловолосых людей. Они появляются в детстве или юношестве и представляют собой пигментные пятна неправильной формы, которые не возвышаются над кожей и располагаются симметрично. Цвет веснушек может варьироваться от желтоватого до коричневого цвета, и цвет становится интенсивней после контакта с ультрафиолетовыми лучами.

Пойкилодермия

Такие нарушения пигментации проявляются в виде дистрофических изменений кожи, проявляющихся сетчатой коричневой гиперпигментацией, которая чередуется с участками телеангиэктазий и атрофии кожи. Заболевание может быть врожденным или приобретенным.

Синдром Пейтца-Егерса

При таком нарушении пигментации на губах, слизистых рта и век появляются распространенные лентиго. В просвете кишечника (обычно в тонкой кишке) появляются полипы, которые проявляют себя кровотечениями, диареей, инвагинацией или обструкцией. С течением времени они могут перерождаться в раковые опухоли.

Болезнь Реклингхаузена

При таких нарушениях пигментации, которые наблюдаются при нейрофироматозе, в подмышечных и паховых областях появляются кофейные пятна и веснушкообразные элементы коричневого оттенка. Их диаметр может достигать нескольких миллиметров или сантиметров. Пятна присутствуют с рождения или появляются на первом году жизни.

Серо-голубая диспигментация

В зависимости от причин развития, выделяют несколько разновидностей серо-голубых диспигментаций:

1. Обусловленные увеличением количества меланоцитов. К таким нарушениям пигментации относят: невус Ота, невус Ито и монгольское пятно. Невус Ота располагается на лице и представляет собой пятно насыщенного коричневого, фиолетово-коричневого или сине-черного цвета, которое часто распространяется на периорбитальную область и распространяется на область висков, лба, структур глаза, носа и периорбитальные участки щек. Невус чаще наблюдается у женщин и появляется в детском или молодом возрасте. Более характерен для азиатов. Невус Ито отличается от невуса Ота только местом расположения. Он локализируется в области шеи и плеч. Монгольское пятно наблюдается с рождения и проявляется в виде серо-синей пигментации кожных покровов в области крестца и поясницы. К 4-5 годам пятно исчезает самостоятельно. Такая патология чаще встречается среди лиц монголоидной и негроидной расы.
2. Немеланиновая диспигментация, обусловленная метаболическими нарушениями. К таким нарушениям пигментации относят охроноз. Эта редкая наследственная патология сопровождается дефицитом и накоплениям в соединительной ткани оксидазы гомогентизиновой кислоты. Такие нарушения приводят к изменению цвета кожи, и она приобретает темно-коричневый или синевато-серый оттенок. Нарушения пигментации чаще наблюдаются в области ушных раковин, ногтевых пластинок пальцев рук, кончика носа, склер и тыльных поверхностей кистей. Заболевание сопровождается поражением суставов.
3. Обусловленные тепловым воздействием. К таким нарушениям пигментации относят тепловую эритему. Заболевание обычно провоцируется частым использованием нагревательных матрацев, ковриков и одеял. Пораженные участки кожных покровов приобретают серо-голубой оттенок и впоследствии на них могут появляться рубцы и стойкие участки гиперпигментаций. У больных появляется ощущение жжения. Поражение может сопровождаться эритемой и шелушением.
4. При фиксированных медикаментозных высыпаниях. Такие нарушения вызываются приемом медикаментозных средств и сопровождаются появлением пятен красно-коричневого или серо-голубого цвета, которые появляются при каждом приеме препарата и локализируются на одном и том же месте. Вначале пятно отечное и воспаленное. Оно шелушится и может образовывать пузырь. После устранения воспаления на коже появляется участок гиперпигментации. Фиксированные медикаментозные высыпания чаще вызываются приемом салицилатов, барбитуратов, тетрациклинов или фенолфталеина. После отмены препаратов диспигментации исчезают.
5. Обусловленные накоплением тяжелых металлов. Такие нарушения пигментации вызываются отложениями в слоях кожи золота, серебра, мышьяка, ртути или висмута. При токсическом воздействии серебра, ртути или висмута кожа, ногти и слизистые окрашиваются в серо-голубые оттенки. Хризодерма развивается при введении золотосодержащих препаратов и сопровождается окрашиванием кожи в коричневые оттенки. Такие диспигментации могут вызваться приемом следующих препаратов: хлорохин, клофазимин, амиадрон, бусульфан, хлорпромазин, блеомицин, трифторперазин, зидовудин, миноциклин и тиоридазин.

Проявления нарушений пигментаций крайне разнообразно и может вызваться различными причинами. Поставить правильный диагноз и назначить эффективное лечение таких патологий кожи может только опытный врач-дерматолог. Для их устранения могут применяться терапевтические и хирургические методики, а некоторые из них не нуждаются в лечении или проходят самостоятельно.