С.Г.Аграчев (1952 – 1998), психолог-психоаналитик, основатель и первый президент Московского психоаналитического общества. Кадыров И.М., доцент МГУ, кандидат психологических наук, психоаналитик, член Международной психоаналитической ассоциации, президент Московского психоаналитического общества.
История психотерапии как научно-практической дисциплины начинается с появления в 1895 году книги австрийских врачей И. Брейера и 3. Фрейда «Очерки об истерии» (Breuer, Freud, 1895), в которой был предложен новый взгляд на невроз как на бессознательный интрапсихический конфликт и заложены основы первого психотерапевтического метода - психоанализа. За прошедший с тех пор век этот метод, усовершенствуясь и видоизменяясь, не только сохранил свое значение одного из главных теоретических и практических инструментов психотерапевтов, но и повлиял прямо или косвенно на создание и развитие большинства других психотерапевтических школ, в частности, группового анализа, гештальт- терапии и системной семейной терапии. Очевидно влияние психоаналитического мировоззрения на диагностическое и терапевтическое мышление клиницистов, на их представления о природе, протекании и лечении разнообразных психических и психосоматических расстройств.
С момента своего возникновения понятие «психоанализ» является очень широким и употребляется в нескольких смыслах: как теоретическое направление в психологии, как методология исследования психики и как психотерапевтический метод. В рамках настоящей монографии мы рассмотрим в первую очередь клинические аспекты психоанализа.
Ядром разработанной Фрейдом классической психоаналитической техники является метод свободных ассоциаций. Он заключается в том, что пациенту предлагается сообщать психоаналитику обо всех без исключения появляющихся у него на сеансе мыслях, чувствах, воспоминаниях и фантазиях (так называемое основное правило психоанализа). Со своей стороны психоаналитик интерпретирует психические продукты пациента, препятствия на пути ассоциативного потока и те чувства, которые возникают у пациента по отношению к нему. Интерпретация представляет собой основной инструмент психоаналитической техники. Это сообщение пациенту предположений психоаналитика относительно связи доступных сознанию психических и поведенческих проявлений пациента с их возможными бессознательными детерминантами. Особое значение придается при этом анализу сновидений пациента (Фрейд, 1913).
Понятие бессознательного Фрейд применял по отношению к тем психическим структурам и процессам, которые недоступны осознанию в силу работы вытеснения (цензуры). Кроме областей сознания и бессознательного, он выделял еще третью, промежуточную, сферу психики - предсознательное. Она содержит те психические продукты, которые, хотя и являются неосознанными в тот или иной момент, но не вытеснены и могут быть осознаны без помощи аналитических процедур.
В ходе психоаналитического лечения вытеснение проявляет себя как сопротивление, создающее препятствия на пути ассоциирования и психоаналитического процесса в целом. Термином «сопротивление» обозначается возникающее во время психоаналитического лечения противодействие превращению бессознательных процессов в сознательные (Райкрофт, 1995). Чувства пациента по отношению к психоаналитику во многом определяются переносом (трансфером). Под этим понимают процесс и результат перемещения на психоаналитика переживаний, представлений, отношений и форм поведения, бессознательно адресованных значимым фигурам из прошлого опыта пациента (Фрейд, 1989; Greenson, I967; Райкрофт, 1995). Перенос пациента вызывает ответные чувства и реакции у психоаналитика, которые Фрейд назвал контрпереносом (контртрансфером). Он полагал, что контрперенос отражает неразрешенные бессознательные конфликты не только пациента, но и самого психоаналитика и в силу этого является одним из главных тормозящих факторов психоаналитического процесса (Freud, 1910). Наличие бессознательного внутреннего конфликта моральных, этических и интеллектуальных норм индивида и неприемлемых для него влечений ведет к возникновению тревоги и чувства вины, а также к формированию разнообразных невротических симптомов и патологических черт характера, составляющих суть невроза (см. Moore, Fine, 1968). Созданный Фрейдом клинический метод направлен на осознание и разрешение этого конфликта при помощи свободных ассоциаций, что должно привести к ликвидации невротических проявлений у пациента.
Важнейшей чертой психоаналитического процесса является спонтанное возникновение и развитие у пациента так называемого невроза переноса, при котором психоаналитик становится центральной фигурой в структуре внутреннего конфликта пациента (Moore, Fine, 1968). Пациент попеременно наделяет его свойствами и качествами противоположных сторон этого конфликта, превращая его то в носителя запретных импульсов, то в выразителя моральных требований и запретов. Невроз переноса перемещает невротическую проблематику пациента в «здесь и теперь» терапевтического сеанса, что делает ее очевидной для обоих участников психоаналитического процесса и позволяет интерпретациям аналитика достичь своей цели. Интерпретируя перенос, психоаналитик анализирует «прошлое в настоящем» (Malcolm, 1986), поэтому эти интерпретации составляют основу психоаналитической техники. Они позволяют пациенту осознать искаженность его восприятия аналитической ситуации и терапевтических отношений, ведут к успешному разрешению невроза переноса и невротического конфликта в целом. В ходе сеанса психоаналитик слушает пациента, стараясь равномерно распределить свое внимание, не направляя его специально на тот или иной материал. Это позволяет ему непредвзято оценивать поступающую от пациента информацию, соотносить ее со своими собственными ассоциациями и теоретическими соображениями (Freud, 1912; Greenson, 1967). Он старается придерживаться позиции «технической нейтральности», то есть находиться на равном расстоянии от психических сил, участвующих во внутреннем конфликте пациента (Kernberg et al., 1989). Техническая нейтральность аналитика имеет огромное значение для успеха работы, так как в ее отсутствие интерпретации переноса утрачивают свою эффективность. Нейтральность ни в коем случае не означает безразличия к пациенту, это равномерная заинтересованность всеми аспектами его личности.
Резюмируя, можно сказать, что классическая психоаналитическая техника имеет три основополагающие черты; позиция технической нейтральности, использование в терапевтических целях спонтанно возникающего невроза переноса и применение интерпретаций в качестве основного терапевтического инструмента (Gill, 1954).
Психоаналитическое лечение требует особой организации терапевтической среды - времени, пространства, а также взаимоотношений пациента, аналитика и других заинтересованных лиц. Совокупность правил подобной организации называется в психоанализе сеттингом.
В настоящем разделе мы попытались кратко обозначить основные теоретические и технические понятия классического психоанализа. За длительное время развития психоаналитической теории и практики многие из них были существенно переосмыслены, изменены и наполнены новым содержанием. По многим теоретическим и практическим вопросам среди психоаналитиков и сейчас существуют различные мнения. Ниже мы рассмотрим различные направления, существующие в современном психоанализе, и подробнее остановимся на практических вопросах психоаналитической техники.
Технические приемы классического психоанализа
Возникновение психоанализа как особой системы теоретических воззрений было неразрывно связано с появлением и особой терапевтической техники, пришедшей на смену гипнозу, который Фрейд практиковал до того, как начал создавать свое учение. Анализируемый пациент располагался лежа на кушетке, а аналитик сидел у изголовья вне его поля зрения. Можно сказать, что кушетка досталась Фрейду в наследство от его экспериментов с гипнозом, однако в соответствии с созданной им теорией положение обоих участников приобрело особый смысл: на кушетке пациенту легче ассоциировать, так как ослабевает влияние внешних стимулов, главным из которых служит сам аналитик.
Значительно проще в такой ситуации приходится и терапевту, который может свободно отдаваться потоку своих собственных ассоциаций, не заботясь о выражении своего лица и о том, какое влияние оно окажет на пациента. В результате ему легче играть роль своеобразного «нейтрального» экрана, на который пациент может проецировать свои чувства, мысли и стремления, большинство из которых в действительности адресовано значимым фигурам из его настоящего и, в особенности, прошлого. Как уже отмечалось выше, аналитик интерпретирует ассоциации пациента, пытаясь выявить их бессознательные источники. При этом он стремится сохранять нейтральность, не критикуя пациента, но помогая ему осознать его вытесненные импульсы (Фрейд, 1923).
Для сохранения терапевтической нейтральности и чистоты «экрана», которым должен являться для пациентов психоаналитик, Фрейд не рекомендовал им иметь на протяжении терапевтического процесса какие-либо иные контакты, кроме аналитических, и предупреждал о трудностях, возникающих, когда аналитик берется анализировать пациента, с которым у него есть личные отношения. В тех же целях аналитик должен соблюдать так называемое психоаналитическое инкогнито, то есть стараться сообщать пациенту как можно меньше информации о себе и своей жизни. Он пользуется правом не отвечать даже на прямые вопросы пациента, что не означает запрета для пациента их задавать (подобный запрет противоречил бы основному правилу психоанализа).
В классической психоаналитической технике основное правило дополнялось так называемым правилом абстиненции, которое устанавливало строгие ограничения на удовлетворение потребностей, возникающих у пациента на сеансе и в какой- то степени в ходе психоаналитического процесса в целом. В соответствии с этим Фрейд рекомендовал своим пациентам воздерживаться во время психоаналитического лечения от принятия решений, могущих серьезно изменить их жизнь (заключение и расторжение брака, смена профессии и т. д.). Одно из основных положений психоанализа состояло и состоит в том, что бессознательные тенденции пациента, которые реализуются в действиях («отыгрываются вовне»), тем самым дезактуализируются, остаются вне поля зрения анализа и сохраняют свое патогенное воздействие.
Понятие психоанализа было введено австрийским психиатром и неврологом Зигмундом Фрейдом в 1896 году для обозначения нового метода лечения душевных расстройств. В разных его работах встречаются различные трактовки этого термина, однако наиболее полное определение психоанализа дано им в 1932 году в статье под названием «Психоанализ и теория либидо». Итак, согласно Фрейду, психоанализ – это метод исследования психических процессов, иначе недоступных пониманию, основанный на этом метод лечения невротических расстройств и возникший в результате этого ряд психологических концепций, постепенно развивающийся и складывающийся в научную дисциплину.
Споры о правомерности существования психоанализа и как научного метода, и как способа лечения психических расстройств ведутся и по сей день. Это связано с тем, что психоанализ предполагает определенную специфическую модель строения и функционирования психики, которую невозможно (по крайней мере, пока) подтвердить или опровергнуть каким-либо научно признанным способом.
Иными словами, психоанализ основан в первую очередь на постулатах и допущениях. Пожалуй, единственный критерий его эффективности – это субъективные оценки многочисленных пациентов психоаналитиков, жизнь которых изменилась к лучшему после прохождения курса психоанализа. Хотя, вероятно, именно этот критерий единственно и имеет значение, когда мы говорим о помощи людям.
Таким образом, во избежание разочарований, если вы хотите обратиться к психоаналитику, имеет смысл вначале ознакомиться с базовыми допущениями психоанализа, чтобы оценить для себя, насколько вы готовы мыслить психоаналитически (а это умение вам непременно понадобится, если вы хотите, чтобы ваша терапия была успешной).
Основные предпосылки психоанализа
1) Базовым постулатом психоанализа является деление психики на сознательную и бессознательную части, причем сознание не является сутью психики. Именно бессознательные желания и влечения определяют мышление и поведение человека. В том случае, если они противоречат сознательным желаниям человека, возникает психический конфликт.
2) Ранние стадии развития ребенка заметно сказываются на мышлении и поведении взрослого человека. События первых лет жизни имеют первостепенное значение для развития всей дальнейшей жизни.
3) В психике нет ничего случайного, психическая жизнь является функцией психического аппарата, состоящего из трех подструктур: Оно (бессознательные желания и влечения, вытесненные из области осознаваемого в связи с их неприемлемостью), СверхЯ (родительские установки и идеалы, социальные нормы и мораль) и Я (часть, выступающая посредником между СверхЯ и Оно). По сути, любое действие человека – это компромисс между желаниями Оно и запретами СверхЯ.
Психоаналитический подход предполагает, что любые негативные эмоциональные переживания и какая-либо болезненная симптоматика (в том числе и соматическая, то есть проблемы с физическим здоровьем) являются следствием борьбы двух конфликтующих начал в человеке. Чаще всего оба или хотя бы одно из этих начал лежит в области бессознательного и не осознается клиентом. Задача психоаналитика – помочь клиенту выявить и осознать эти противоборствующие направления, с тем чтобы потом каким-либо образом «примирить» их. По сути, речь идет о постепенном осознании клиентом своего бессознательного.
Как проходит сеанс у психоаналитика
Технически это происходит следующим образом: пациент рассказывает терапевту все, что приходит ему в голову, и тем самым дает выход своим болезненным эмоциям, переживаниям и фантазиям. Это называется методом свободных ассоциаций. Психоаналитик, в свою очередь, слушает пациента и интерпретирует бессознательные содержания того, о чем рассказывает ему пациент.
Терапевтический эффект достигается за счет нескольких аспектов: во-первых, рассказ о прежнем травматическом опыте сам по себе приносит облегчение за счет вербализации (проговаривания) болезненных чувств и переживаний; некритическое и безоценочное отношение и поддержка со стороны аналитика позволяет пациенту приобрести новый опыт общения с другим человеком.
Во-вторых, интерпретации психоаналитика помогают пациенту осознать свои бессознательные конфликты и за счет этого он повышает уровень самопознания, а это, в свою очередь, сказывается на качестве жизни и взаимоотношений с другими людьми.
Классический психоанализ предполагает жестко регламентированное взаимодействие пациента и аналитика: частота встреч 3-5 раз в неделю, использование кушетки. Свободные ассоциации при этом, как правило, охватывают всю психическую сферу, а не являются целенаправленным обсуждением определенных вопросов. Это связано с тем, что основной целью классического психоанализа является не только и не столько облегчение симптомов, сколько исследование психики пациента. Очевидно, что этот процесс длится долго и требует больших финансовых затрат. Именно так выглядит психоанализ в том виде, как его проводил Фрейд.
Однако в современных реалиях сложно, наверное, предполагать, что к психоаналитику будут обращаться люди, заинтересованные в самом по себе исследовании глубин своей психики (если, конечно, речь не идет об анализе дидактическом, то есть обязательном для сертификации, который проходят начинающие психоаналитики у более опытных коллег). Все-таки прежде всего к психоаналитику приходят люди, испытывающие страдание и желающие его облегчить.
Именно поэтому во второй половине 20-го века стало развиваться такое направление, как психоаналитическая психотерапия, которая также основана на аналитическом подходе к психике человека и ее нарушениям. Основное отличие между ними заключается в том, что в терапии акцент делается не на исследовании психики, а на разрешении конкретных поведенческих и психологических трудностей, с которыми сталкивается пациент (хотя само собой, что особенности психики клиента при этом также исследуются).
Отличие психоанализа от психоаналитической психотерапии
Психоаналитическая психотерапия, так же как и психоанализ, обращается к бессознательному, полагая, что именно оно играет ведущую роль в формировании симптомов, нарушений в адаптации или в личных отношениях пациента. Однако при этом работа фокусируется в основном на актуальных событиях и на облегчении проблематики, с которой обратился пациент.
В психоаналитической психотерапии меньше частота встреч – 1-3 раза в неделю, что, несомненно, гораздо больше адаптировано под современные реалии. Кроме того, у психоаналитического психотерапевта пациент не лежит на кушетке, а сидит в кресле – то есть сеанс проходит «лицом к лицу». Это дает психоаналитическому психотерапевту возможность выражать поддержку и благожелательное отношение к пациенту (в то время как классический психоаналитик должен быть максимально нейтральным).
Таким образом, в отличие от классического психоанализа, психоаналитическая психотерапия больше ориентирована на разрешение текущих жизненных трудностей пациента, и как следствие, в ней больше внимания уделяется его поддержке – а это часто само по себе является терапевтическим фактором. Кроме того, так называемый психоаналитический сеттинг, то есть условия взаимодействия пациента и терапевта, является чуть менее жестким. Однако в том, что касается методологии, отличий между психоанализом и психоаналитической психотерапией нет.
Преимущества психоаналитического подхода
В заключение хотелось бы отметить, что основным преимуществом психоаналитического подхода является его глубинность. Психоанализ не ограничивается поверхностной «бытовой» трактовкой человеческих действий, а истолковывает их с точки зрения глубинных неосознаваемых мотивов, руководящих поступками человека (возможно, даже против его воли). Этот подход открывает доступ к совершенно новым пластам знания о себе, об окружающих и о мире.
За счет того, что психоанализ и психоаналитическая психотерапия позволяют осознать бессознательное содержание своих переживаний и поступков, они способствуют лучшей адаптации и, как следствие, повышают качество жизни человека.
Применение психоаналитического подхода может быть возможным и полезным для любого человека, не обязательно имеющего какую-то ярко выраженную болезненную симптоматику. Знание и понимание своих внутрипсихических процессов позволяет человеку строить свою жизнь максимально комфортным для него образом, минимизируя при этом негативные переживания.
Интрапсихическая терапия основана на том подходе, что аномальное поведение человека является следствием его неадекватной интерпретации чувств, потребностей и побуждений, поэтому необходимо выявить бессознательные побуждения человека, лежащие в основе его поведения, помочь понять причины его плохого приспособления» к реальности, воздействовать на восприятие, мысли, чувства.
Психоанализ (по Фрейду) должен:
- воссоздать из данных конкретных проявлений группу сил, которые вызывают болезненные патологические симптомы, нежелательное неадекватное поведение человека;
- реконструировать прошлое травматическое событие, высвободить подавленную энергию и использовать ее для конструктивных целей (сублимация), придать этой энергии новое направление (например, при помощи анализа переноса освободить изначально подавленные детские сексуальные устремления - превратить их в сексуальность взрослого человека и тем самым дать им возможность участвовать в развитии личности).
Цель психоаналитической терапии, по словам Фрейда: «Превратить чрезмерные страдания невроза в нормальные, обыкновенные невзгоды повседневности».
Психоанализ включает поиск скрытых очагов в коре мозга, возникающих при вытеснении неприемлемых желаний, и осторожную помощь человеку в осознании и переоценке тревожащих его переживаний.
В него входят:
- поиск очага (воспоминания);
- вскрытие такового (перевод информации в словесную форму);
- переоценка (изменение системы установок, отношений) переживания в соответствии с новой значимостью;
- ликвидация очага возбуждения;
- нормализация психического состояния человека.
В психоанализе используются методы свободных ассоциаций, анализа сновидений, переноса и контрпереноса, анализа сопротивления. Успешнее всего он применяется с 15 до 50 лет, эффективнее для интеллектуалов и молодых людей.
Психоанализ включает следующие методы: установление глубоких эмоциональных отношений терапевта и пациента, чтобы стал возможен перенос положительных или отрицательных переживаний пациента на терапевта - как своеобразная проекция отношения пациента к своему отцу или матери.
Применяются также методы интерпретации снов, свободных ассоциаций, поиска колебаний и сопротивлений пациента, чтобы выявить его главные проблемы. Объяснения терапевта побуждают человека вновь эмоционально пережить события детства и соотнести их с симптомами, которые проявляются в данное время. Этот катарсис приводит к исчезновению симптомов, комплексов, отклонений.
Классический психоанализ включает следующие основные этапы: продуцирование материала, его анализ и рабочий альянс.
1. Продуцирование материала. Основными его способами являются: свободная ассоциация, реакция переноса и сопротивление.
Свободная ассоциация - главный метод продуцирования материала. Вот как его описывал сам 3. Фрейд: «Не оказывая какого-либо давления, аналитик предлагает пациенту лечь удобно на софе, тогда как сам он сидит на стуле за ним, вне поля зрения. Он даже не просит его закрыть глаза и избегает любых прикосновений, так же как избегает всяких других процедур, которые могут напомнить о гипнозе. Сеанс, следовательно, проходит как беседа между двумя людьми, в равной степени бодрствующими, но один из них воздерживается от любых мускульных усилий или ощущений, которые могут отвлечь его внимание от его собственной
умственной деятельности. Для овладения идеями и ассоциациями пациента аналитик просит разрешить ему войти в такое состояние, как если бы они беседовали бесцельно, наугад. Если он испытывает сильное чувство смущения, рассказывая о какой-то определенной теме, первое время я признаю, что это для него болезненно, но необходимо для лечения. Я прошу его попытаться быть настолько открытым, насколько это возможно… Больной сам берет из собственной памяти ближайшее слово-«раздражитель» и в ответ на него высказывает любую мысль, пришедшую ему в этот момент в голову».
Фрейд предъявлял к пациенту одно требование: «Он должен говорить нам не только то, что он может сказать намеренно и по своему желанию, что может дать ему обеспечение, но и все, что приходит ему в голову, даже если это неприемлемо для него и кажется ему несущественным или вообще бессмысленным».
Случается, пациент говорит, что ему ничего не приходит в голову. Но, как показывал Фрейд, все это объясняется только тем, что больной удерживает или устраняет пришедшую ему в голову мысль под влиянием сопротивления. Последнее - это возникающее во время психоаналитического лечения противодействие превращению бессознательных процессов в сознательные.
Сопротивление - внутренние силы пациента, находящиеся в оппозиции к психоаналитической работе и защищающие невроз от терапевтического воздействия. По форме оно представляет собой повторение тех же защитных реакций, которые человек использовал в своей повседневной жизни. Сопротивление действует через Эго пациента, и, хотя некоторые его аспекты могут быть осознаны, значительная их часть остается бессознательной. Его проявлением могут быть молчание пациента, его поза, аффекты (злоба, упрямство, стыд и т. п.), избегание тем, пропуск сеансов, отказ признать наличие сновидений или утверждение, что «есть темы, о которых не хочется говорить».
Задача психоаналитика - раскрыть то, как, чему и почему пациент сопротивляется. Непосредственная причина подобного сопротивления - неосознанное избегание таких болезненных явлений, как тревога, вина, стыд и т. п. Различают Эго-синтоничные сопротивления и сопротивления, чуждые Эго. В первом случае пациент обычно отрицает сам факт противодействия и препятствует его анализу; во втором - он чувствует, что чуждается сопротивления, и готов аналитически работать над ним.
Один из важных этапов психоанализа - перевод сопротивления из Эгосинтоничного в чуждое Эго. Как только это достигнуто, пациент вступает в рабочий альянс с аналитиком. От пациента требуется, чтобы он искренне выражал свои сокровенные эмоции, импульсы, фантазии, а аналитик должен оставаться потаенной фигурой.
Эффективность метода свободных ассоциаций в значительной мере зависит от особых отношений, устанавливающихся между пациентом и психоаналитиком. В основе этих отношений лежит феномен переноса (трансфера). Это, согласно психоанализу, процесс проявления к терапевту чувств, которые являются в действительности концентрацией прошлых чувств к другим людям - прежде всего к ближайшему окружению пациента в детстве. «Перенос, - писал Фрейд, - есть повторение, новое «издание» старых, объективных отношений». Механизм его состоит в том, что пациент подсознательно идентифицирует врача с объектами своих догенитальных сексуальных влечений. Другими словами, «переносит» на него
свойства отца и матери со всеми вытекающими отсюда последствиями. Перенос состоит в переживании эмоций, побуждений, отношений, фантазий и защит по отношению к некоторой личности в настоящем, неадекватных по отношению к ней, так как они являются повторением, перемещением реакций, образовавшихся по отношению к значимым лицам в раннем возрасте.
Перенос вызывает ответные чувства и реакции у психоаналитика, которые Фрейд назвал контрпереносом. Известный психолог подразделял перенос на позитивный и негативный. В случае с первым пациент испытывает к аналитику такие чувства, как любовь, нежность, доверие, симпатия, интерес, увлечение, восхищение, почтение и т. п. Наиболее часто отмечается любовь, особенно если аналитик и пациент разного пола.
Фрейд дал безошибочный, ясный совет по поводу такой ситуации:
Здесь не может быть компромисса. Аналитик не может допустить даже самого невинного, частичного эротического удовлетворения. Всякое такое удовлетворение не позволяет проанализировать любовь пациентки. Это отнюдь не означает, что аналитик должен вести себя бесчувственно и бессердечно. Аналитик может быть тактичным и чутким по отношению к пациентке и ее состоянию и при этом продолжать заниматься своей задачей - анализированием.
Негативный перенос проявляется в ненависти, гневе, враждебности, недоверии, антипатии, негодовании, горечи, неприязни, презрении, раздражении и т. д. Он вызывает более сильное сопротивление, чем позитивный. Однако, когда рабочий альянс установлен, направление негативного переноса может дать более благоприятный клинический материал для анализа, чем позитивного.
Все реакции переноса характеризуются амбивалентностью - сосуществованием противоположных чувств. Обычно вместе с любовью к аналитику уживаются ненависть к нему, наряду с сексуальным влечением - отвращение.
Фрейд подчеркивал, что если психоаналитик сталкивается с реакцией переноса, то ему необходимо, во-первых, осознать этот феномен, во-вторых, продемонстрировать его пациенту и, в-третьих, попытаться проследить его происхождение.
Ученый использовал также термин невроз переноса . Под ним он понимал «совокупность реакции переноса, в которой анализ и аналитик становятся центром эмоциональной жизни пациента и невротический конфликт пациента вновь оживает в аналитической ситуации». Невроз переноса, с одной стороны, является признаком успеха аналитической терапии, а с другой - может быть причиной ее неудачи. Это как бы переход от болезни к выздоровлению. Психоаналитическая техника направлена на то, чтобы обеспечить максимальное развитие невроза переноса, а затем использовать его в лечебных целях.
Интерпретируя перенос, психоаналитик анализирует «прошлое в настоящем», пытаясь выявить их бессознательные источники, при этом он стремится сохранять нейтральность, не критикуя пациента, не вступая с ним в личные взаимоотношения, но помогая ему осознать его вытесненные импульсы.
2. Анализ.
Главной целью всех аналитически ориентированных методик является понимание пациентом самого себя, а основной технической процедурой - интерпретация .
Техника анализа включает 4 процедуры: прояснение, конфронтацию, интерпретацию, тщательную проработку.
Анализируемое явление должно стать очевидным для пациента (конфронтация). Конфронтация подводит пациента к осознанию противоречивых и несогласованных друг с другом элементов его поведения, привлекает его внимание к тем фактам, которые раньше им не осознавались или считались самоочевидными, но при этом противоречат другим его идеям, взглядам, поступкам. Например, прежде чем анализировать сопротивление, нужно показать пациенту, что оно у него есть. Если человек понимает это, можно переходить к прояснению. Цель его - сфокусировать внимание на анализируемом феномене, тщательно отделить его от других, четко обозначить его границы.
Следующий, основной этап анализа - интерпретация. Для этого аналитик задействует не только свои теоретические знания, но и свое бессознательное, свои эмпатию и интуицию.
Фрейд писал:
Цель интерпретации состоит в том, чтобы сделать какое-то неосознанное психическое событие осознанным, чтобы мы смогли лучше понять значение данной части поведения. Интерпретация обычно ограничивается отдельным элементом, отдельным аспектом. Тщательно проработав данную интерпретацию элемента, попытавшись воссоздать историю и последовательность событий, в которую входит данный элемент, мы должны сделать нечто большее, чем интерпретация. Мы должны реконструировать ту часть жизни пациента, которая шла своим чередом, окружая пациента, которая предопределяла появление этого элемента.
Процедуры прояснения и интерпретации тесно переплетаются. Очень часто первое влечет за собой вторую, а та, в свою очередь, приводит к дальнейшему прояснению. Путь от интерпретации к пониманию обозначается как этап тщательной проработки. Это путь от инсайта, от возможности аналитика проникать во внутреннюю жизнь пациента к пониманию пациентом самого себя. Из всех процедур анализа тщательная проработка - самая длительная по времени. Иногда она затягивается на полгода и более.
Техника анализа сопротивления складывается из следующих процедур:
- Процесс осознания сопротивления.
- Демонстрация факта сопротивления пациенту:
- позволить сопротивлению стать демонстративным; способствовать усилению сопротивления.
- Прояснение мотивов и форм сопротивления. Необходимо выяснить:
- какой специфический болезненный аффект заставляет пациента сопротивляться;
- какое специфическое инстинктивное побуждение является причиной болезненного аффекта в момент анализа;
- какие конкретные форму и метод использует пациент для выражения своего сопротивления.
- Интерпретация сопротивления:
- выяснить, какие фантазии или воспоминания являются причиной аффектов
- и побуждений, которые стоят за сопротивлением;
- объяснить истоки и бессознательные объекты выявленных аффектов, побуждений или событий.
- Интерпретация формы сопротивления:
- объяснить данную и сходные формы деятельности во время анализа и вне анализа;
- проследить историю и бессознательные цели этой деятельности в настоящем и прошлом пациента.
Важно не спешить с интерпретацией, так как это может или травмировать пациента, или привести к его интеллектуальному соперничеству с аналитиком. В любом случае это усилит сопротивление. Нужно дать возможность пациенту прочувствовать свое сопротивление, а уже потом перейти к его интерпретации.
Пациенту необходимо объяснить, что сопротивление является его собственной деятельностью, что это акция, которую он осуществляет бессознательно, пред-сознательно или сознательно, что оно не является виной или слабостью и что его анализ - важная часть психоаналитического лечения. Только когда пациент сам определит, что он сопротивляется, и ответит на вопрос, почему и чему он сопротивляется, возможно установить сотрудничество с ним, только тогда создается необходимый для качественного анализа рабочий альянс.
3. Рабочий альянс.
Он проявляется в готовности пациента следовать правилам психоаналитической процедуры и сотрудничать с аналитиком, предполагает рациональные взаимоотношения между пациентом и аналитиком, которые позволяют первому целеустремленно работать в рамках аналитической ситуации, а аналитику добиваться терапевтического успеха. Тогда человек готов иметь дело даже с теми инсайтами, которые неприметны, но причиняют боль. Для продуктивной психоаналитической работы от пациента требуются искреннее очевидное желание подвергнуться анализу, определенные способности и особенности личности. Только тот, у кого установки на психоанализ глубоко мотивированы, сможет пройти это лечение, требующее много времени, терпения, а главное, тесно связанное с раскрытием интимных переживаний.
Принципиальное правило техники интерпретации таково: анализ следует проводить в направлении от сопротивления к содержанию, от сознательного к бессознательному, от «поверхности» к глубинному пониманию.
Техника анализа переноса та же, что и анализа сопротивления. Можно попытаться идентифицировать эту реакцию, задавая вопросы на тему, которой пациент сознательно (или бессознательно) старается избежать. Цель данного приема - демонстрация пациенту наличия у него реакции переноса. Далее аналитик должен позволить ей развиваться, пока она не достигнет оптимального уровня интенсивности. Не следует спешить с интерпретацией; важно, чтобы конфронтация смогла оказать воздействие и реакция переноса была убедительна для пациента.
Первый этап анализа переноса - идентификация. Сначала она может стимулироваться искусственно. Когда аналитик анализирует материал, он просит пациента временно отказаться от своего переживающего, свободно ассоциирующего Эго и понаблюдать вместе с ним за тем, что он (пациент) сейчас переживает. Другими словами, аналитик просит пациента временно и частично идентифицироваться с ним. Сначала пациент поступает таким образом только тогда, когда психолог просит его об этом, но позже такое состояние становится автоматическим, предсознательным. В этом случае пациент сам осознает, что он чему-то сопротивляется и спрашивает себя: «Чему и почему?» Это и есть показатель частичной и временной идентификации с аналитиком, которая способствует рабочему альянсу. Когда это происходит, то говорят: «Пациент в анализе».
Следующим этапом анализа реакции является ее прояснение. Это поиски бессознательных источников переноса. Здесь важны аффективные реакции, повторения, фантазии, сновидения, символизм ассоциаций пациента и т. п.
В поисках неосознанных источников переноса существует много технических приемов. Наиболее распространенными являются три:
- отслеживание сцепленных аффектов и импульсов;
- отслеживание объектов (фигур), предшествующих переносу;
- исследование фантазий переноса.
Наиболее эффективен первый прием. Обычно пациенту задают вопрос: «Когда и в связи с чем было у вас это чувство или побуждение?» А затем, выслушивая ответы, постепенно пытаются нащупать истинный первоисточник этих аффектов и побуждений. Затем спрашивают: «По отношению к кому вы испытывали такое чувство в прошлом?» И опять начинается кропотливый поиск первоисточника.
К основным принципам психоаналитической интерпретации относятся следующие:
- В первую очередь следует интерпретировать материал, преобладающий на данном сеансе.
- Сначала интерпретируется материал, близкий к сознанию (например, применяемые пациентом защитные механизмы), а потом более глубокий, менее осознаваемый (например, скрытое за защитой содержание).
- Аналитик должен давать интерпретацию только в том случае, когда он в состоянии четко сформулировать предположение о том, что стоит за высказыванием пациента, если он уверен, что при согласии того с выдвинутым предположением уровень самосознания пациента повысится. Если же интерпретация окажется неверной, она все же послужит прояснению ситуации, когда пациент не в состоянии самостоятельно сделать данное заключение без помощи интерпретации аналитика.
Клинический опыт показывает, что никакая интерпретация, пусть даже абсолютно правильная, не дает должного и стойкого эффекта без многократной ее проработки. Последняя требуется, чтобы прийти к полному пониманию и устойчивым изменениям в поведении пациента.
Фрейд считал, что ошибки человека не являются случайными, а представляют собой психические акты, в которых можно усмотреть смысл и намерение. Они возникают в результате одновременного действия или, точнее, противодействия, противоположных желаний. Одно из них - чаще то, что не приносит удовольствия, - выталкивается в подсознательное, но проявляется помимо воли (и сознания) пациента в том или ином ошибочном действии. (К ошибочным действиям относят оговорки, обмолвки, описки и т. п. В определенном смысле к ним можно отнести забывание намерений, имен, названий, переживаний, потеря и запрятывание вещей; заблуждения, действия «по ошибке» и т. д.)
Фрейд неоднократно подчеркивал, что сны не случайны и не беспорядочны; они способ исполнения невыполненных желаний. Будучи продуктом бессознательного, сновидения являются хорошим материалом для психоанализа. Ученый выделял явное и скрытое содержание сна. Явное - то, что фактически «галлюцинируется» во сне; скрытое - то, что обнаруживается при свободной ассоциации сновидений и их толковании.
Он также прибегал к таким понятиям, как работа сновидений и толкование сновидений. Первое - это перевод скрытого смысла сна в явный. Толкование, наоборот, - попытка добраться до скрытого смысла сновидений.
По Фрейду, существует несколько закономерностей сновидений, но главные из них три: сгущение, смещение сновидений и превращение мыслей в зрительные образы.
Под сгущением подразумевается тот факт, что явное сновидение содержит в себе меньше информации, чем скрытое, так как является сокращенным переводом последнего.
Смещение - это результат работы «цензуры», замещение истинного смысла намеками, символами.
И наконец, третья закономерность - это регрессивное превращение мысли в зрительные образы.
Главным методом исследования сновидений служит метод свободных ассоциаций .
При анализе сновидений Фрейд считает необходимым соблюдать три основных правила:
- Не обращать внимания на внешнее содержание сновидения независимо от того, понятно оно больному или кажется абсурдным, ясным или путанным, так как оно все равно ни в коем случае не соответствует искомому бессознательному.
- Сновидения следует разбивать на элементы, каждый из которых исследуется в отдельности. При этом пациента просят «объяснить» каждый элемент сновидения первыми пришедшими в голову словами, т. е. свободно ассоциировать. Благодаря этому с каждым отдельным элементом сновидения вызывается ряд других - «заменяющих» - представлений, при помощи которых появляется возможность расшифровать скрытый смысл сновидений.
- При анализе сновидений исследователь должен набраться терпения и подождать, пока «скрытое, исконно бессознательное» не возникнет само.
Анализируя картины, которые видит во сне человек, психоаналитик наталкивается на сопротивление, особенно когда речь заходит о феноменах, с точки зрения пациента, малозначительных, не относящихся к делу, или предметах, о которых неприлично говорить. Фрейд считает, что как раз те мысли, которые пациент пытается подавить, оказываются наиболее важными, решающими для вскрытия бессознательного. Техника психоанализа является сплавом теории и опыта и у каждого врача сугубо индивидуальна.
Многие дети переживают состояния, которые можно приравнять к неврозам. У некоторых детей болезнь начинает развиваться уже в в раннем возрасте. Ребенок может подвергаться психоанализу; успехи лечения основательны и продолжительны. Разумеется, техника, разработанная для лечения взрослого, должна быть во многом изменена для ребенка.
Детский психоанализ направлен не только на поиск и устранение психотравмирующих переживаний, подавленных влечений, но и на усиление и развитие функций Эго, на укрепление сознания ребенка, на перевод его от ригидных, менее адаптивных защитных механизмов (вытеснение, изоляция, отрицание, проекция) к более зрелым и гибким защитам (сублимация).
Другая линия развития детского психоанализа, так называемая теория объектных отношений , показывает, что взаимоотношения ребенка с матерью - первичным объектом - в течение 2 начальных лет его жизни оказываются решающими для развития личности. Если эти отношения нарушаются (из-за болезни матери и ребенка, отдаления родительницы и т. п.), то происходит разрыв первичных связей. Появляется агрессия, которая переживается ребенком как угроза его собственной и материнской жизни, расщепляется его Я, разделению подвергается и образ матери - на позитивный, идеализированный, и негативный, враждебный, ненавидящий и преследующий. В результате собственное Эго ребенка, его первичный объект - мать - и отношения между ними оказываются фрагментарными, и для защиты ребенок попеременно переходит от одного типа отношений к другому.
Подобная двойственность восприятия себя, окружающих людей, своих отношений с ними представляет устойчивый механизм психического развития человека и становится психологической почвой для возникновения нарушений - нарциссического, пограничного и даже психотического уровня. Чем глубже нарушена психика пациента, тем более сильное эмоциональное влияние он способен оказать на своего психоаналитика, тем сильнее проявляются реакции контрпереноса. В результате, наблюдая за своими чувствами, возникающими во время сеансов, аналитик может непосредственно ощутить, какие аспекты своего внутреннего мира пытается спроецировать на него пациент, какие защиты он актуализирует в тот или иной момент и в какие отношения бессознательно пытается его вовлечь. Таким образом, анализ контрпереноса органически дополняет традиционный анализ переноса, составляя с ним единое целое.
Роль психоаналитика не сводится только к роли экрана или зеркала для бессознательных проекций пациента или «своеобразного контейнера», который вмещает и удерживает в себе те переживания пациента, которые сознание последнего вместить не может и поэтому вынуждено отщеплять. Это еще и роль своеобразного «старшего учителя», который доброжелательно, терпеливо помогает человеку осознать его проблемы, их источники и найти пути их преодоления. Чтобы овладеть методом психоанализа, специалисту требуется не только базовое психологическое или медицинское образование, но и длительное специальное обучение, прохождение психоанализа в качестве клиента и длительный опыт работы под контролем квалифицированных коллег.
Недостатком фрейдизма является преувеличение роли сексуальной сферы в жизни и психике человека. Он понимается главным образом как биологическое сексуальное существо, находящееся в состоянии непрерывной тайной борьбы с обществом, которое заставляет подавлять сексуальные влечения. Поэтому даже неофрейдисты, отталкиваясь от основных постулатов Фрейда о бессознательном, ограничивают роль сексуальных влечений в объяснении человеческой психики. Бессознательное наполнилось новым содержанием: место нереализуемых сексуальных влечений заняли стремление к власти из-за чувства неполноценности (А. Адлер), коллективное бессознательное («архетипы»), выражаемое в мифологии, религиозной символике, искусстве и передаваемое по наследству (К. Г. Юнг), невозможность достичь гармонии с социальной структурой общества и вызываемое этим чувство одиночества (Э. Фромм) и другие психоаналитические механизмы отторжения личности от общества.
Психоанализ по мере своего развития обогащался новыми идеями и подходами, возникали следующие психоаналитические концепции:
- Эго-психология Э. Эриксона.
- Теория Э. Фромма.
- Социокультурная теория К. Хорни.
- Теория Райха.
- Индивидуальная психология А. Адлера.
- Аналитическая психология К. Г. Юнга.
Использование психоанализа в психотерапии
1. Основные положения психоаналитической терапии, как терапии ориентированной на психоанализе
1.1 Фокус психоаналитической терапии
Психоаналитическая психотерапия, главным образом, акцентирует свое внимание на воздействии прошлого опыта на формирование такой определенной манеры поведения - через особые когнитивные способности (защиты), межличностное взаимодействие и восприятие партнера по общению (трансфер), - которая приобрела постоянную повторяемость и таким образом влияет на здоровье пациента.
Таблица 1
Фокус- Воздействие прошлого опыта (когнитивные способности, аффекты, фантазии и поступки)Цель- Понимание функционирования защитных механизмов и трансферных реакций пациента, в частности, в том их виде, в каком они проявляются в ходе общения пациента с терапевтом
Прошлое индивидуума существует в его настоящем, благодаря памяти и биологии. Ожидаемое предсказание настоящего и будущего формируется на основе опыта, прошлого и биологии. Точно так же метафорический язык пациента может отражать какую-то особую организацию (совокупность чувств, мыслей и манер поведения), сформированную в прошлом и оказывающую воздействие на его нынешние способности, восприятие и поведение. Исследуя настоящее значение событий в контексте прошлого, психотерапевт-психоаналитик стремится изменить эти «организующие системы» его поведения, способствуя тому, чтобы информация и опыт организовались в будущем по-другому . Психоаналитическая психотерапия основана на принципах функционирования психики и психотерапевтических приемах, первоначально разработанных Зигмундом Фрейдом. Фрейд начал свою деятельность с гипноза, но позже пришел к свободному ассоциированию как методу понимания непознанных бессознательных конфликтов, которые возникли в ходе развития человека, начиная с детства, и продолжились в жизни взрослого. Такие конфликты - это те манеры поведения, которые были заложены как кластеры чувств, мыслей и поступков. Они возникли в результате взаимодействия различных событий в индивидуальной истории развития человека с биологической предиспозицией.
Обычно такие бессознательные конфликты возникают либо между либидинозными или агрессивными желаниями (влечениями) и страхом утраты, страхом возмездия и ограничениями, определяемыми реальностью, либо в столкновении противоположных желаний.
«Невротический» конфликт может привести к тревоге, депрессии и соматическим симптомам, остановке профессионального и социального роста, сексуальным затруднениям, межличностным отношениям, затрудняющим адаптацию. Такие бессознательные невротические конфликты вполне очевидно проявляются как манеры поведения, чувствования, мышления, фантазирования и действий пациента. Воспринятые в детстве, они могут соответствовать детскому взгляду пациента на окружающий мир, быть адаптивными и даже необходимыми для выживания в определенный период. Даже если эти конфликты первоначально и не осознаются пациентом, то в ходе психотерапевтической работы они выходят на поверхность, и многие их последствия становятся более очевидными.
Психодинамическая психотерапия может быть краткосрочной и длительной. Лечение может длиться в течение нескольких месяцев или даже лет. Фрейд отмечал, что работа с бессознательным требует непрерывности, регулярности и стабильности. Из этого положения вытекают его рекомендации относительно пространственной и временной организации терапевтической среды . Длительное лечение, по сути дата, не имеет фиксированного конца, и дату окончания трудно установить в начале лечебного процесса. Продолжительность лечения зависит от числа конфликтных зон, которые должны быть проработаны в ходе такого лечения. Психотерапевтические сеансы обычно проводятся два-три раза в неделю, хотя при краткосрочном лечении один сеанс в неделю является обычной нормой. Более частые встречи с врачом позволяют ему глубже проникнуть во внутреннюю жизнь своего пациента и ведут к более полному развитию трансфера. Частые встречи также поддерживают больного на протяжении всего периода лечения.
1.2 Основные техники психоаналитической терапии
В нашей работе мы рассмотрим некоторые психоаналитические техники, а именно рабочий альянс, метод свободных ассоциаций, трансфер, интерпретации.
Рабочий альянс. Поведенческие перемены происходят в психодинамической психотерапии благодаря двум процессам: понимание когнитивных и аффективных процессов, исходящих из детства (защитные механизмы), а также понимание конфликтных отношений, сформировавшихся у пациента с важнейшими объектами в детстве, и их воскрешение во взаимоотношениях с терапевтом (трансфер). Диагностика понимания таких чувств и восприятий и есть фокус лечения. Обстановка лечения должна быть организована таким образом, чтобы максимально облегчить выход на поверхность этих явлений, причем так, чтобы дать возможность их проанализировать, не смешивая с реальностью взаимоотношений пациента с врачом и не отмахиваясь от них, как от чего-то тривиального.
Необходимым первоначальным условием достижения успеха в психоаналитически ориентированной психотерапии является потребность самого пациента принимать участие в такой работе и его доверие во взаимоотношениях со своим терапевтом. Р. Гринсон дает этому компоненту название «рабочий альянс». Рабочий альянс проявляется в готовности пациента следовать правилам психоаналитической процедуры и сотрудничать с аналитиком .Такой альянс строится на реальностях лечения - совместная работа ради достижения общей цели, а также постоянство и надежность терапевта. Только по контрасту с установившимся терапевтическим альянсом пациент может рассматривать свои трансфертные чувства и осознавать искажения отношений, которые эти чувства приносят. Важно отметить, то, что пациент приносит для рассмотрения в психотерапии, на то и направляется основное внимание при лечении. Глубина интерпретации и исследования всегда должна находиться на уровне сиюминутной потребности пациента, не отставать и не опережать его мысли и чувства .
Свободные ассоциации. Метод свободных ассоциаций - психоаналитическая процедура изучения бессознательного, в процессе которого клиент свободно говорит обо всём, что приходит в голову, невзирая на то, насколько абсурдным или непристойным это может показаться. Свободные ассоциации пациента следует поощрять. Это достигается весьма простым путем. Пациенту сообщается, что он может свободно говорить о чем угодно. Главная задача терапевта при этом - вслушиваться в глубинные течения ассоциаций пациента. Это подразумевает понимание связи одного сюжета с другим, выявление отношения пациента к человеку, о котором он говорит, внимание к тем впечатлениям, которые сложились у пациента о своем враче. Часто, услышав некую двусмысленность в ассоциациях пациента, врач может открыть путь к бессознательному конфликту и значимой личности из прошлого пациента, с которой этот конфликт связан.
« Например, пациент пришел на прием к психотерапевту сразу же после ссоры со своей девушкой и говорит: «Я хочу, чтобы она вернулась». Если вы улавливаете здесь двойной смысл в предложении - снова быть вместе с ней или же заполучить ее обратно для того, чтобы ей отомстить, - то вряд ли вы удивитесь, услышав, что, хотя пациент говорил вначале о том, что он хочет оказаться вновь со своей девушкой, к концу сеанса он уже описывает свое фантастическое возмездие. (Его фантазия была заимствована из одного старого кинофильма. Он фантазировал о том, с каким удовольствием размажет по лицу девушки грейпфрут.) Конфликтующие чувства - тоска по ней и чувство ненависти - обозначены уже в начале сеанса. Этот обычный для него образец реакции на отвержение сложился в его детских отношениях с матерью, которая, вероятно, испытывала к нему такие же конфликтные чувства и однажды прогнала из дома, угрожая ножом. Он, конечно, еще не был готов услышать о такой связи, но она уже становилась вполне очевидной. За этим «образцом» теперь можно было установить наблюдение и направить пациента по пути постепенного, медленного осознания.» .
Трансфер (Перенос). В психоаналитической психотерапии одним из важнейших инструментов в руках терапевта являются развитие и понимание трансфера. Трансфер (перенос) - это неосознанное воспроизведение пациентом во взаимоотношениях «здесь и теперь» раннего опыта отношений со значимыми людьми из своего окружения. Таким образом, на реального человека в настоящем (например психоаналитика) проецируются чувства и импульсы прошлых конфликтов. Перенос представляет собой волну из прошлого, которая захлестывает настоящее и оставляет следы, которые невозможно ни с чем спутать. Трансфер - это движущая сила того процесса, благодаря которому трудности пациента «оживают и материализуются» в кабинете терапевта, что дает возможность глубокого изучения того, что они из себя представляют и как реализуются в его реальном и значимом окружении. По сути дела, именно это в наибольшей степени, чем все остальное, отличает психодинамическую психотерапию от всех прочих форм психотерапии, а именно понять трансфер и проанализировать его вместо того, чтобы попросту постараться преодолеть его.
Один из способов уяснить концепцию трансфера - это представить, что человеческий мозг частично состоит из наборов воспоминаний о каждой из важных личностей из прошлого данного человека. Такие организованные наборы воспоминаний называются «объектными представлениями», и когда человек встречает другого, незнакомого человека, он или она начинает формировать новое объектное представление. Само собой разумеется, такой процесс начинается и осуществляется до определенной степени только тогда, когда новый человек представляет интерес для наблюдателя, но когда такой процесс начинается, то наблюдатель, пытаясь понять своего нового знакомца, начинает рыться в своей памяти в поисках тех стандартов, которые позволили бы ему оценить и сравнить нового индивидуума. Вскоре, как старые, так и новые объектные представления психологически связываются, отвечая на потребность наблюдателя к знакомству или каким-то иным психологическим нуждам. Незнакомец изучается при помощи идей, мыслей и чувств, которые первоначально предназначались старому другу, родственнику, любимому человеку или же врагу.
Большая часть психической активности человека направлена на то, чтобы с помощью особого способа мышления сохранять бессознательное за пределами сознательного. В силу того, что трансфер обычно вызывает оживление давно забытых, конфликтных аспектов взаимоотношений, очень часто пациент стремится отторгнуть содержащиеся в них чувства, мысли и воспоминания и вместе с этим отвергает психодинамического психотерапевта и вообще старается прервать терапию. Такие резистентные трансферные идеи следует понимать для эффективного использования трансфера, чтобы добиться успешного исхода лечения.
Интерпретации. Объектами интерпретации могут быть: перенос, внешняя реальность, прошлый опыт пациента и его защитные механизмы.
Кернберг выделяет в процессе интерпретации прояснение, конфронтацию и собственно интерпретацию. Первый шаг в интерпретации - это прояснение. Это есть приглашение пациента к исследованию материала, который представляется туманным, загадочным или противоречивым. Прояснение преследует две цели - уточнить те или иные данные и оценить, до какой степени пациент способен их осознать. На этом этапе аналитик обращается к сознательному и предсознательному уровню психики. Технически процедура прояснения выглядит примерно так: психоаналитик выбирает один из аспектов вербального или невербального поведения пациента на сеансе, фокусирует на нем его внимание и предлагает в качестве материала для ассоциирования. В результате в поле зрения анализа попадают новые, не проясненные до того феномены.
Кернберг приводит ряд примеров техники прояснения:
а) «Я заметил, что всякий раз, когда я двигаю свой стул, вы с тревогой поглядываете на часы. Есть ли у вас какие-либо соображения по этому поводу?» (прояснение переноса);
б) «Вы все время повторяете, что любая женщина поступила бы на вашем месте так же, как и вы, и что вы не видите ничего особенного в вашем чувстве отвращения к мужчинам. Не могли бы вы объяснить свою точку зрения?» (прояснение предполагаемого защитного механизма).
Вторым шагом в процессе интерпретации является конфронтация. Она подводит пациента к осознанию противоречивых и несогласованных друг с другом аспектов ассоциативного материала, привлекает его внимание к фактам, которые раньше им не осознавались или считались самоочевидными, но при этом противоречат другим его идеям, взглядам или поступкам. В процессе конфронтации аналитик может соотносить материал текущего сеанса с внешними событиями в жизни пациента, тем самым выявляя возможную связь терапевтических отношений «здесь и теперь» с другими его межличностными отношениями. Объектом конфронтации, как и прояснения, может быть перенос, внешняя реальность, прошлый опыт пациента и его защиты. Вот примеры конфронтации:
а) «Вы без колебаний отвергли все соображения, высказанные мной во время сегодняшнего сеанса, и при этом несколько раз повторили, что ничего сегодня от меня не получили. Что вы думаете об этом?» (конфронтация, относящаяся к переносу);
б) «Возникает ощущение, что желание найти другую женщину появляется у вас каждый раз, когда вы неожиданно обнаруживаете в характере вашей партнерши приятные для вас черты» (конфронтация, относящаяся к защитам).
Как и этап прояснения, конфронтация адресуется к сознательному и предсознательному уровням психики пациента, готовя почву для интерпретации. Интерпретация завершает собой единичный интерпретационный цикл, связывая сознательный и предсознательный материал пациента с предполагаемыми бессознательными детерминантами. Ее цель - достичь терапевтического эффекта, доведя до сознания пациента его бессознательные мотивы и защиты и тем самым сняв противоречивость сообщенного им материала. Интерпретация представляет собой психоаналитический прием, наиболее глубокий по своему воздействию на пациента.
Аналитик может интерпретировать перенос, внешнюю реальность, прошлый опыт пациента и его защиты, а также связать все эти наблюдения с предполагаемыми бессознательными переживаниями пациента в прошлом (такие интерпретации называют генетическими). Рассмотрим некоторые примеры:
а) «Мне кажется, что вы стараетесь спровоцировать меня на спор с вами, чтобы отогнать сексуальные фантазии на мой счет. Что вы думаете об этом?» (интерпретация переноса);
б) «Возможно, ваши попытки отрицать наличие скрытых на падок на вас в выступлении вашего политического противника говорят о том, как сильно вы боитесь накала собственной ненависти к нему» (интерпретация защит);
К основным принципам психоаналитической интерпретации относятся следующие:
В первую очередь следует интерпретировать материал, преобладающий на данном сеансе. При этом аналитик должен давать интерпретацию только тогда, когда, по его мнению, пациент не в состоянии сделать этого самостоятельно.
Сначала интерпретируется материал, находящийся ближе к сознанию, а потом - более глубокий, менее осознаваемый. В соответствии с этим принципом психоаналитик вначале интерпретирует защиты и лишь затем скрытое за ними содержание.
Интерпретируя тот факт, что пациент не осознает что-либо, аналитик должен включать в свою интерпретацию указание на возможные мотивы этого защитного «неосознавания». Предлагая пациенту объяснение того, почему он прибегает к подобной защите, аналитик тем самым помогает ему принять это отвергавшееся им содержание.
Интерпретация должна включать в себя описание конфликтной природы психической динамики пациента.
Психоаналитик должен давать интерпретацию только при следующих условиях:
а) он в состоянии более или менее четко сформулировать предположение о том, что стоит за высказыванием пациента;
б) он в достаточной степени уверен, что в случае согласия пациента с этим предположением уровень самосознания последнего повысится; если же интерпретация окажется неверной, она все же послужит прояснению ситуации;
в) представляется маловероятным, что пациент окажется в состоянии прийти к данному заключению самостоятельно, без помощи интерпретаций аналитика.
Пока все эти три условия не будут выполнены, психоаналитик или сохраняет молчание, или ограничивается применением техники прояснения и конфронтации. Когда же они возникают, интерпретировать следует как можно скорее .
1.3 Показания и противопоказания
Психоаналитическая психотерапия использует специфические технические средства и особое понимание психического функционирования для выбора и проведения соответствующего вмешательства со стороны терапевта. Как и в других видах лечения, здесь существуют свои показания и противопоказания.
Психодинамическая психотерапия добивается лучших результатов с психическими расстройствами «невротического» уровня. Корни таких конфликтов, как правило, лежат в «эдиповом комплексе», и пациент их обычно переживает как «внутренние». Это обсессивно-компульсивные расстройства, тревожные состояния, конверсионные расстройства, психогенные соматические заболевания, дистимия, аффективные расстройства слабовыраженной или средней степени, расстройства, связанные с неспособностью приспособиться и расстройства личности от слабой до средней степени тяжести. Те пациенты, которые способны мыслить в психологических терминах, наблюдать чувства, не отреагируя их в действиях, которым по силам добиваться облегчения симптомов через понимание, могут получить большую - помощь от психодинамической психотерапии. Тот пациент, который находится в окружении, способном поддержать его в семье, с друзьями, на работе - обычно добивается больших успехов, так как использует терапию более эффективно. Такой пациент не нуждается в терапевте как в первоначальном источнике поддержки под давлением стрессов жизни или лечения. Пациенты с более серьезными заболеваниями, такими как выраженная депрессия, шизофрения или пограничные расстройства личности тоже могут лечиться психодинамической психотерапией. В отношении таких пациентов лечение обычно направлено на модификацию факторов, вызвавших болезнь, лучшую приспособляемость, избавление от симптомов и возвращение их к нормальной жизни. Пациенты, обладающие тяжелой «преэдиповой» патологией, не могут считаться подходящими кандидатами для лечения с помощью психодинамической психотерапии. Это проявляется в их неспособности формировать взаимоподдерживающие диадические отношения, предпочтении отношений эксплуатации в хаотическом стиле жизни, реальном (и даже опасном) отреагировании чувств. Главные требования психодинамической психотерапии, - что пациент должен обладать сильными наблюдающим Эго и способностью завязывать взаимоподдерживающие терапевтические отношения, - таким пациентам не под силу
Фрейд полагал, что поскольку психотические пациенты, в сущности, нарцисстичны, они не могут быть подвергнуты лечению психоанализом, так как они не могут развить невроз переноса. Разделение осталось в силе, но сегодня многие пациенты, которые не могут быть отнесены точно к той или другой категории, поскольку у них есть черты и невроза, и психоза, подвергаются такому лечению. Более того, в настоящее время некоторые аналитики считают возможным проводить классический анализ с психотиками и достигают хороших терапевтических результатов . Большинство аналитиков, тем не менее, придерживаются того мнения, что нарцисстически фиксированные больные требуют изменений в стандартной психоаналитической процедуре .
2. Вклад Кохута в современное развитие психоаналитической психотерапии
.1 Основные идеи Кохута в теоретическом построение психологии самости
Кохут развил аспект фрейдовской концепции нарциссизма, который позволил ему полностью уйти от теории влечений и решительно выдвинуть теорию «Я». До Кохута нарциссизм считался патологическим состоянием, при котором человек - подобно мифическому Нарциссу, любовавшемуся своим отражением в лесном озере, - рассматривает свое тело и свою индивидуальность в качестве центра мироздания и единственного критерия ценности. Всем нам известны люди, которые говорят только о себе или своих переживаниях, не придавая никакого значения мыслям и чувствам окружающих. Кохут понял, что такое состояние является аберрацией (искажением) в сущности нормального процесса и что прохождение через период нарциссизма - это необходимый и здоровый этап взросления. Каждый младенец и маленький ребенок должны почувствовать себя центром вселенной, по крайней мере на какое-то время. Результирующая пустота вызовет нарциссическую жажду внимания, которая позже станет дефектом личности только тогда, когда это чувство отрицается. Кохут видел, что нормальный нарциссизм образует ядро «Я».
По мнению Кохута, существуют три сильные потребности, которые должны быть удовлетворены, если самость стремится к полному развитию: потребность в «отражении» (быть отраженным в другом человеке), потребность идеализировать и потребность быть похожим на других.
Кохут назвал этих отражающих и идеализируемых людей Я-объектами (объекты Самости) , так как ребенку кажется, что они являются продолжением его самого. Со временем ребенок произведет интернализацию отношений с Я-объектами таким образом, что он сможет осуществлять операции отражения и идеализации внутри себя. Когда эти два процесса интернализации проходят успешно, они образуют базис двухполюсного «Я». Внутренний процесс отражения ведет к реалистическим устремлениям в мире, подкрепляемом интернализованной стимулирующей похвалой матери. Равным образом, когда будет интернализован идеализируемый отец, ребенок может нацелиться на реалистические идеалы. Эти два полюса составляют ядро здорового «Я» и генерируют прочувствованные устремления и идеалы, которые обеспечивают чувство цели и смысла. Третью потребность развивающейся самости Кохут назвал «схожестью» или «двойничеством» (twinship), или потребностью в альтер-Эго.
По мнению Х. Кохута, если вышеописанные потребности удовлетворены адекватным образом, ребенок развивает здоровую Самость, влекущую за собой высокую самооценку, отлаженное руководство системой идеалов и ценностей и уверенность в развитии собственных способностей. Если же эти потребности удовлетворены недостаточно, то самость окажется с изъянами, которые станут препятствовать здоровому развитию и создавать жизненные проблемы. Х. Кохут назвал эти проблемы расстройствами самости.
Кохут определяет Самость , как психологическую структуру, с помощью которой переживание себя приобретает связанность и непрерывность во времени, благодаря чему опыт самости принимает свою характерную и прочную организацию и которая относится к структуре переживания личностью самой себя. Эта самость выстроена из «структур», которые проистекают из преобразующей интернализации. В соответствии с формулировкой Кохута самость носит биполярный характер, состоит из двух основных составляющих - ядерных амбиций и направляющих идеалов, - проистекающих из трансформации и интернализаций в процессе развития соответственно отзеркаливающих и идеализирующих функций объекта самости. Амбиции толкают нас вперёд, а идеалы указывают направление. У ребёнка на ранней стадии оба полюса ещё совмещены благодаря эксбиционистскому всемогуществу и вуайеристскому совершенству, то есть ребенок на стадии грандиозности. Родители должны давать возможность ребенку пройти эту стадию нормально, без фиксаций и травм. По мнению Кохута «если следы амбиций и идеализированных целей начинают параллельно приобретаться в раннем младенчестве, то основная часть ядерной грандиозности объединяется в ядерные амбиции в раннем детстве (возможно, прежде всего на втором, третьем и четвертом году жизни), а основная часть ядерных идеализированных целевых структур приобретается в позднем детстве (возможно, прежде всего на четвертом пятом и шестом году жизни).»
Считатся, что между двумя этими полюсами Самости устанавливается постоянный ток психологической активности, метафорически описываемый как «дуга напряжения». Эта дуга напряжения считается источником мотивации основных жизненных устремлений личности. По сравнению с теорией влечений и структурной теорией психоанализа, новаторство психологии Самости, - полагает Л. Келер, - заключается в том, что Самость и так называемая потребность в объекте Самости считаются в рамках этой психологической системы основным фактором мотивации. Возможности анализа и психологической переработки многих феноменов переноса значительно возрастают в том случае, если они рассматриваются как выражение потребности в объекте Самости, а не как следствие импульсивных желаний. Объект Самости является объектом, без которого невозможно поддерживать саморегуляцию. Объект Самости воспринимается как часть себя самого, как часть собственного тела, например, рука.
Если классическая теория психоанализа гласит, что в ходе психологической эволюции нарциссизм преобразуется в любовь к объекту, ощущение симбиоза сменяется автономными представлениями о себе и объектными представлениями, то, согласно психологии Самости, параллельно с формированием этих представлений продолжается эволюция Самости и объектов Самости, в процессе которой на смену архаическим формам приходят зрелые формы. Объекты Самости сохраняют свое функциональное значение в течение всей жизни и необходимы для поддержания нормального психического содержания. Согласно психологии Самости, цель психотерапии заключается в том, чтобы помочь пациенту избавиться от ощущения слияния или симбиоза и не только сбросить путы эмоциональной зависимости от объекта и достигнуть стабильности в отношениях с объектом, но и сформировать более зрелое объектное отношение к самому себе. Вследствие этого Самость пациента становится более устойчивой, возрастает его способность к эмпатии, благодаря чему он получает возможность спокойно воспринимать то обстоятельство, что инициатива исходит от самого объекта» .
2.2 Анализ аналитической техники работы с переносами, как терапевтической работы с нарциссическими расстройствами
Согласно Кохуту, пациенты с нарциссическими расстройствами личности подлежат психоаналитическому лечению. Особенности самопереживания людей с нарциссическим диагнозом включают в себя «чувство смутной фальши, стыда, зависти, пустоты или незавершенности, уродства и неполноценности или их компенсаторные противоположности - самоутверждение, чувство собственного достоинства, презрение, защитная самодостаточность, тщеславие и превосходство» .
Вместо переполненности бушующими примитивными интроектами эти люди жалуются на пустоту - скорее на отсутствие внутренних объектов, чем на охваченность ими. «Эти люди, - пишет Н. Мак-Вильямс, - обращались к терапии, чтобы обрести смысл жизни. Они были лишены чувства внутреннего направления и надежных ориентирующих ценностей» .
Нарциссически структурированные люди на некотором уровне осознают свои психологические особенности. Они боятся отделения, резкой потери самоуважения, самоответствия. они чувствуют, что их идентичность слишком хрупка, чтобы не рассыпаться и выдерживать некоторое напряжение.
Х. Кохут, работая с людьми, ведущими отчаянную борьбу с внутренней пустотой, и не будучи удовлетворен фрейдовским психоаналитическим диагнозом вытесненной сексуальной и агрессивной энергии, заключил, что такие пациенты страдают от недостаточного развития «Я». Он пишет: «…несмотря на первоначальную неопределенность имеющейся симптоматики, большинство важных симптоматических признаков можно, как правило, чётко распознать в процессе анализа, особенно тогда, когда устанавливается одна из форм нарциссического переноса» .
Х. Кохут сосредоточил свои исследовательские и терапевтические разработки на осмыслении природы нарциссических переносов и техники работы с ними. Х. Кохут мыслит в терминах нескольких подтипов сэлф-объектного переноса, которые возникают у нарциссических пациентов, а именно: зеркальный, близнецовый и «альтер-эго» паттерны.
Итак, Х. Кохут «разделял переносы Я-объекта на три группы:
поврежденный полюс амбиций пытается вызвать подтверждающе-одобряющие реакции Я-объекта (зеркальный перенос);
поврежденный плюс идеалов ищет Я-объект, одобряющий его идеализацию (идеализирующий перенос);
поврежденная промежуточная область талантов и умений ищет Я-объект, который сделает себя доступным подтверждающему переживанию существенной схожести (близнецовый перенос или перенос альтер-Эго)» .
В «зеркальном» переносе выделяются три уровня в соответствии с тремя уровнями регрессии. Наиболее архаичным является уровень «слияния» или «поглощения», где происходит распространение грандиозного Я на аналитика, оно словно окутывает его. Менее архаичным является уровень «Альтер-Эго», или «двойника». Наименее архаичной формой является «зеркальный» перенос в узком смысле. Хрупкость грандиозного Я требует эмпатии и нормальных «зеркальных» функций матери как Я-объекта. Её любовь и преданность позволяют вначале консолидироваться грандиозному Я, а позднее развиться в более зрелые формы самоуважения и уверенности в себе через все менее архаичные типы «зеркал» . В то же время оптимальные отношения с «отражающим» Я-объектом способствуют развитию нормальной идеализации Я-объекта, приходящей на смену первоначальному совершенству грандиозного Я, которое теперь частично сохраняется в отношении с таким идеализированным Я-объектом. Такая идеализация в конечном итоге завершается, согласно терминологии Кохута, «преобразующей интернализацией» идеализированного Я-объекта в интрапсихическую структуру, порождающую Эго-идеал и способность Супер-Эго к идеализации, что сохраняет новый тип интернализованной регуляции самоуважения.
Кохут рассматривает нарциссическую патологию как следствие травматической слабости материнской эмпатии и нарушений в развитии процессов идеализации. «Равновесие первичного нарциссизма нарушается неизбежной недостаточностью материнской заботы, однако ребёнок восполняет прежнее ощущение совершенства, а) формируя грандиозный и эксгибиционистский образ себя - грандиозную самость и б) наделяя прежним совершенством вызывающий восхищение, всемогущий (переходный) объект самости: идеализированное родительское имаго» . Эти конфигурации опыта доступны для изучения и исследования в анализе и в результате правильной проработки они могут быть трансформированы, смягчены.
В ходе анализа психоаналитику следует позволить развиться нарциссической идеализации и не разрушать ее интерпретацией. Это позволяет постепенно развиться и зеркальному переносу. Психоаналитик становиться Я-объектом, обеспечивая процесс преобразующей интернализации. Ему нужно быть эмпатичным, фокусироваться на нарциссических нуждах и фрустрациях пациента, а не на конфликтах, вызывающих эти фрустрации. Слабость эмпатии со стороны аналитика ведет к частичной фрагментации грандиозного Я, нарциссическому гневу, диффузной тревожности, ипохондризации и даже более тяжелым состояниям деперсонализации и патологической регрессии с холодной параноидной грандиозностью. В каждом таком случае аналитик вместе с пациентом исследуют, когда и как первый не проявил эмпатии и как это соотносится с травматическими ситуациями в прошлом пациента.
Кохут настойчиво подчеркивает, что для этого не требуется устанавливать параметры техники. Речь идет лишь о модификации стандартной психоаналитической техники, отличающейся от анализа ненарциссических пациентов лишь тем, что тут делается основной упор на эмпатию - в отличие от «объективной нейтральности» - и основное внимание уделяется изменениям Я, а не влечениям и (пока еще не существующим) межструктурным конфликтам. В описанной им технике нарциссического удовлетворения можно отчетливо увидеть «…освобождение от пут правил абстиненции» . По сути, Кохут отстаивал принцип безопасности. Его сторонники обращают внимание на то, что частый негативный терапевтический результат при использовании стандартной техники отражает недостаток психотерапевтической поддержки. При ограниченности ресурсов Эго и отсутствии поддержки для пациента крайне трудна проработка вариантов переноса. «Из-за обесценивающих и эксплуатирующих материнских установок в прошлом, пациент хронически ощущает свою «плохость и никчемность». Нарциссический гнев является защитой, позволяющей регулировать самоуважение. Конфронтация же с враждебностью и завистью только усиливает первичное чувство «плохости». При слабом реалистическом базисе терапевтических отношений и выраженном структурном дефиците, конфронтация результирует в «невыносимый баланс хорошести», «плохости» и «власти» (Epstein L., 1979)» . Проработка нарциссического гнева в переносе не ведет к интрапсихической интеграции, а лишь подтверждает «вовсем-плохость». Тяжелые нарциссические пациенты способны принять и доверять только позитивной обратной связи, которая воспринимается как ответ на их усилия «быть хорошим».
Именно эмпатическое понимание позволяет смягчить гнев и успокоить, как это должно происходить в раннем детстве. Отзывчивость аналитика, возмещая дефицит эмпатии со стороны материнской фигуры, способствует трансмутирующим микроинтернализациям. Исправление структурных дефектов происходит за счет постепенного принятия пациентом функций терапевта как Я-объекта по регуляции гнева и пониманию нарциссических нужд.
В терапии Кохут выделял 6 этапов:
Этап сильных сопротивлений;
Фаза эдиповых переживаний в традиционном смысле, в котором доминируют переживания тяжелой кастрационной тревоги (эдипов комплекс);
Возобновление сильных сопротивлений. Вызывается следующим:
повышенная тревога;
повторное переживание предыдущего развития;
страх следующего этапа.
Стадия дезинтегративной тревожности. Здесь мы можем достигать новой стадии, из которой возможно новое развитие.
Стадия умеренной тревоги. Аналитик должен быть готов к погружению в психотические тревоги. Дезинтеграционная тревожность уменьшается, сохраняется радостное ожидание нового развития, это новое развитие начинается;
Нормальное прохождение эдиповой стадии .
Процесс анализа может двигаться по V-образной дуге, либо по спирали, обязательно с выходом на новый виток развития.
Кохут описывает терапию, как петлю, то есть мы проходим от патологического переживания эдипова периода, которое образовал эдипов комплекс, опускаемся всё ниже, до периода образования архаической самости (четвёртая стадия), отталкиваясь от платформы архаической самости, снова идем вверх. Постоянно начинает нарастать невроз переноса. Далее начинается процесс нормальной сепарации (аналитик начинает потихоньку «отпускать» пациента). Начинаются процессы раскрытия внутренних потенциалов, пациент начинает приобретать и ощущать все новые способности автономного функционирования. Заканчивается всё тем, что пациент вступает в эдипов период, который переживается как радостное, нетравматическое, обнадеживающее событие и новую жизнь.
Критика теории и терапевтических установок Кохута в первую очередь проводится О. Кернбергом . По его мнению, Кохут не проводит различий между нормальными и патологическими типами идеализации в переносе. Он также не разделяет понятия «сепаратность» и «отличность»; первое, по мнению Кернберга, отсутствует у шизофренических пациентов, а второе - у нарциссических. Главное же, что X. Кохут не проводит различий между нормальным грандиозным Я в детстве и патологическим грандиозным Я . Кернберг считает ошибочным то, что Кохут отвергает интерпретацию негативного переноса и даже искусственно усиливает идеализацию в переносе. По его мнению, поддерживающий, переобучающий подход Кохута к нарциссическим пациентам помогает им рационализировать их агрессивные реакции как естественный результат неудачных действий других людей в их прошлом. При этом не происходит радикальной реорганизации бессознательного прошлого через проработку трансферного невроза.
Суть критики вытекает из разных противоположных позиций. Кохут рассматривал патологический нарциссизм с точки зрения развития (созревание пациента шло нормально и встретилось с некоторыми трудностями в разрешении нормальных потребностей идеализации и деидеализации). Кернберг, напротив, понимал это с точки зрения структуры (что-то очень рано пошло неправильно, позволив индивидууму окружить себя примитивными защитами, которые отличаются от нормы скорее качественно, чем по степени выраженности). Концепцию нарциссической личности Кохута можно проиллюстрировать образом растения, рост которого был задержан в результате недостаточного полива и освещения в критические моменты. Нарцисса Кернберга можно представить в виде растения, мутировавшего в гибрид. Вывод из этих различных теорий состоит в том, что одни подходы к нарциссизму подчеркивают необходимость дать растению достаточно воды и солнца, чтобы оно наконец разрослось, а другие предполагают, что необходимо обрезать отклоняющиеся от нормы части, чтобы растение могло стать тем, чем оно должно быть. Таким образом, приверженцы Сэлф-психологии рекомендуют доброжелательное принятие идеализации или обесценивания и непоколебимое эмпатирование переживаниям пациента. Кернберг защищает тактичную, но настойчивую конфронтацию грандиозности, присвоенной или спроецированной, а также систематическую интерпретацию защит от зависти и жадности. Терапевты, ориентированные на Сэлф-психологию, пытаются остаться внутри субъективного опыта пациента. Аналитики, находящиеся под влиянием Эго-психологии и теории объектных отношений, напротив колеблются между внутренней и внешней позицией.
Как уже отмечалось, Х. Кохут полагал, что основой психического расстройства является не конфликт, а недостаток эмоционального тепла в раннем детстве, компенсировать который возможно и необходимо во взаимоотношениях пациента и аналитика. При этом психоаналитику не возбраняется восхищаться пациентом и демонстрировать ему уважение.
Кохут считал, что в задачу терапевта входит обеспечение коррективного эмоционального переживания и что главным компонентом такого переживания является эмпатия.
На основе эмпатического понимания внутреннее состояние пациента может быть объяснено в терминах его нарциссических потребностей и связанных с развитием разочарований, в особенности в отношении к архаическим состояниям самости. «Благодаря своим переживаниям в ходе анализа пациент приходит к осознанию разделенности самого себя и аналитика; осознанию, которое возникает с помощью соответствующих «нетравмирующих фрустраций», осуществляемых психоаналитиком. Это приводит к тому, что Х. Кохут называет «трансмутирующей интернализацией» у пациента (то есть структурному изменению), вследствие чего усиливается способность последнего брать на себя и выполнять для себя важные функции самообъекта. Прогресс в лечении, по-видимому, основывается на систематической проработке процесса нарциссической связи, которая, в конце концов, переводит фигуру аналитика из статуса самообъекта или частичного объекта в статус отдельной личности со своими собственными реальными чертами и недостатками» .
Таким образом, существенную роль в технике психологии Самости Х. Кохута играет эмпатия аналитика. Более того, Кохут заявлял, что сущность эмпатии может быть схвачена лишь в контексте психологии Самости. Она рассматривается как важный способ достижения понимания внутреннего состояния пациента. Опираясь на теорию психологии Самости, аналитик способен достичь столь высокой эмпатии к переживания анализируемого, что тот ощущает себя его частью, и наоборот.
«В процессе анализа имеет значение исключительно психическая, внутренняя реальность пациента, которая познается только с помощью эмпатии, то есть субституциональной интроспекции. Объективная и нейтральная позиция позволяет лишь оценивать переживания пациента с точки зрения постороннего наблюдателя, а не вскрывать их изнутри» .
Х. Кохут пишет: «Лучшим определением эмпатии является взгляд на нее как на способность понимать и чувствовать себя в контексте внутренней жизни другой личности. Она представляет нашу пожизненную возможность испытать то, что переживает другая личность, однако, как правило… в ослабленной степени» .
Г. Этчегоен и другие критики считают, что «ради сохранения эмпатической связи Кохут отказывался от тех интерпретаций, в которых анализируемый мог бы «почувствовать» враждебность и угрозу. По всей видимости, стремление при любых обстоятельствах поддерживать эмпатический климат оказало серьезное влияние на взгляды Кохута, вынудив его практически полностью отказаться от теории конфликта и импульса. Когда эмпатия понимается главным образом как способ защиты пациента от болезненной правды о нем самом, рамки этого понятия становятся чрезвычайно узкими» . Кохут не отказывается от интерпретаций, в которых анализируемый чувствует враждебность. В ответ на данные замечания мы бы хотели ответить словами Кохута: «…любая интерпретация или реконструкция состоит из двух этапов: сначало анализанд должен осознать, что он был понят, и только затем, на втором этапе, аналитик будет демонстрировать анализанду определенные динамические и генетические факторы, объясняющие психологическое содержание, которое он вначале постиг эмпатически.» По Кохуту, первым делом каждый терапевт должен открыть себя для эмпатического переживания, позволяющего видеть мир с точки зрения клиента. Следующая задача - позволить узнать, что терапевт действительно его понимает. Майкл Канн писал: «Первым пунктом отличия Кохута от других терапевтов является та концентрация внимания, с которой позволяется клиентам узнать, что вы делаете все от вас зависящее, чтобы понять его, клиента, взгляды.» (3, 64)
Уже в первых своих работах Кохут утверждал, что «психологические факты собираются только путем интроспекции или эмпатии. В этом, по мнению Г. Этчегоена, и заключалось революционное нововведение: эмпатия была признана не только обязательным условием аналитической работы (что было известно со времен Ференци), но самой сутью метода. Кохут предоставил эмпатии методологический карт-бланш» .
По нашему мнению Кохуту мы обязаны двум точкам зрения на эмпатию. Прежде всего Кохут выдел в эмпатии способ наблюдения и сбора данных. Эта идея также ясно выражена в данном им определении психоанализа как дисциплины, которая основывает свои наблюдения на интроспекции и эмпатии (преобразующая интроспекция). Кохут полагал, что эмпатия позволяет терапевту переживать опыт другого без потери способности объективно оценивать психические состояния другого. Кроме того, Кохут считал эмпатию универсальной потребностью развития. Переживание младенцем эмпатического отзеркаливания заботящегося лица - необходимая составляющая в развитии Самости и, наоборот, травматические провалы в обеспечении эмпатического отзеркаливания играют критическую роль в развитии дефектов и патологии Самости.
Заключение
За прошедшие 100 лет психоанализ значительно усложнился, возникли новые аналитические концепции и целые школы. Психоаналитическая психотерапия, как психотерапия основанная на психоанализе, на сегодняшний день расширила категории пациентов, которым она может помочь.
На примере теории развития Самости Хайнца Кохута мы показали, что психоаналитическая теория развивается, расширяя возможности психоаналитической психотерапии.
Кохут стал рассматривать нарциссизм не только как нечто патологическое, но и как самостоятельную линию в нормальном развитии. Кохут фокусировал свое внимание на трех сильных потребностях, которые должны быть удовлетворены, если Самость стремится к полному развитию: потребность в «отражении» (быть отраженным в другом человеке), потребность идеализировать и потребность быть похожим на других. Составляющие Самость структуры выстраиваются постепенно через превращенные интернализации. Когда родители в большей степени оказываются поддерживающими, так как отражают идеализированные образы и альтер-Эго, их неизбежные неудачи позволяют детям самостоятельно обеспечить себе эти функции.
Пациенты испытывают трудности, потому что их родители оказались не в состоянии снабдить своих детей некоторыми (или всеми) из этих функций. Поэтому терапевтическая задача состоит в том, чтобы дать возможность пациенту выстроить те структуры, которые не сложились у него в детстве.
По мнению Х. Кохута, структуры Самости строятся в терапии так же, как они возводились в раннем возрасте. Если аналитик является по большей части эмпатичным, то создаются условия для построения структур. Неудачи неизбежны. Аналитик может быть в плохом настроении или рассеян, или просто потерять нить рассказа пациента и т.д. Если текущие ошибки не слишком часты, не травматичны и аналитик признает их с эмпатией и без защищенности, то опять появляется возможность обеспечивать эмпатию без посторонней помощи. В успешной терапии структуры строятся постепенно до тех пор, пока не будет исчерпан первоначальный дефицит или пока не будут созданы адекватные компенсаторные системы .
Кохут открыл нарциссические виды переноса, описал их и разработал аналитическую технику работы с ними. Это стало началом новой эпохи психоанализа, так как резко расширился спектр психопатологии, в котором психоанализ стал теперь эффективным. Он установил, что дефекты структуры Самости у нарциссческих пациентов становятся заметны при трех ситуациях переноса: при отражающем переносе (mirroring transference) пациент пытается исправить эти дефекты, воспринимая терапевта как человека, полностью очарованного и осчастливленного пациентом. Пациент испытывает неутолимую потребность рассказать о каждой подробности своей жизни. При идеализирующем переносе (idealizing transference) пациент превращает аналитика в человека, достойного благоговения и восхищения, а затем начинает ощущать собственную важность и значимость как результат их отношений. При близнецовом переносе (twin transference) пациент фантазирует, что он и аналитик являются в некотором роде равноправными партнерами, совершающими совместное путешествие по жизни. В этом случае пациент более не чувствует себя одиноким или опустошенным. Во всех трех моделях переноса психотерапевтическое вмешательство в целом схоже: глубокое эмпатическое понимание со стороны аналитика. Перенос и взаимоотношения, которые он порождает, принимаются и понимаются аналитиком, и в результате пациент может постепенно интернализовать личность аналитика. Тем самым психическая организация, которую пациент не смог осуществить с родителями, теперь успешно структурирована, а его здоровье восстановлено.
Х. Кохут рассматривал терапию как процесс, состоящий, в первую очередь, из таких компонентов как понимание и объяснение. Первейшей задачей аналитика является понимание своих клиентов настолько глубоко и полно, насколько это возможно. Орудие такого понимания - эмпатия, а необходимое условие - предельная открытость. Эмпатия была признана не только обязательным условием аналитической работы (что было известно со времен Ференци), но и самой сутью метода.
Литература
кохут нарциссизм расстройство психоанализ
1. Аграчев С.Г., Кадыров И.М. Психоанализ и психоаналитическая терапия // Основные направления современной психотерапии. - М., 2000. - 389 с.
.Гринсон Р. Техника и практика психоанализа / Пер. с англ.-М.: «Когито-Центр», 2003. - 478 с.
.Кан М. Между психотерапевтом и клиентом: новые взаимоотношения. - Перевод с английского под редакцией В.В. Зеленского и М.В. Ромашкевича. - СПб.: Б.С.К., 1997. - 143 с.
Келер Л. Психология самости // Мертенс В. Ключевые понятияпсихоанализа (Под редакцией Вольфганга Мертенса. Перевод с немецкого С.С. Панкова). - СПб.: Б&К, 2001. - 383 с.
.Кернберг О. Тяжелые личностные расстройства: стратегии психотерапии / Пер. с англ. М.И. Завалова. - М.: Независимая фирма «Класс», 2005. - 464 с.
Кинодо Ж.-М. Приручение одиночества / Пер. с фр. - М.: «Когито-центр», 2008. - 254 с.
.Кохут Х. Анализ Самости: Системный подход к лечению нарциссических нарушений личности / Пер. с англ. - М.: «Когито-Центр», 2003. - 368 с.
Куттер П. Современный психоанализ. Перевод с немецкого С.С. Панкова под общей редакцией В.В. Зеленского. - СПб.: «Б.С.К.», 1997. - 551 с.
Лапланш Ж. Понталис Ж.-Б. Словарь по психоанализу / Пер. с франц. Н.С. Автономовой. - М.: Высш. шк., 1996. - 623 с.
Лейбин В.Постклассический психоанализ. Энциклопедия. Том 2. М.: Издательский дом «Территория будущего», 2006. (Серия «Университетская библиотека Александра Погорельского»). - 459-496 с.
Лох В. (в сотрудничестве с Г. Хинцем). Основы психоаналитической теории (метапсихология) / Перевод с нем. - М., «Когито-Центр», 2007. - 153 с.
Мак-Вильямс Н. Психоаналитическая диагностика: понимание структуры личности в клиническом процессе / Пер. с англ. - М.: Независимая фирма «Класс», 2006. - 480 с.
Мертенс В. Ключевые понятия психоанализа (Под редакцией Вольфганга Мертенса. Перевод с немецкого С.С. Панкова) - СПб.: Б&К 2001. - 78-85 с.
Патопсихология. Психоаналитический подход: теория и клиника:
Учебное пособие для студентов вузов / Под ред. Ж. Бержере; Пер. с фр. и науч. ред. А.Ш. Тхостова. - М.: Аспект Пресс, 2008. - 12-61 с.
Райкрофт Ч. Критический словарь психоанализа / Пер. с англ. Л.В. Топоровой, С.В. Воронина и И.Н. Гвоздева под редакцией канд. философ. наук С.М. Черкасова - СПб.: Восточно-Европейский Институт Психоанализа, 1995. - 93-94 с.
Рехардт Э., Иконен П. Ключевые проблемы психоанализа: Избранные труды / Пер. с англ. - М.: «Когито-Центр», 2009. - 12-162 с.
Роберт Старлоу, Бернард Брандшафт, Джорш Атвуд. Клинический психоанализ: Интерсубъективный подход. - М.: «Когито-центр», 2011 г.
Сандлер Дж., Дэр К., Холдер А. Пациент и психоаналитик: Основы психоаналитического процесса. / Пер. с англ. 2 - е изд. - М.: «Когито-Центр», 2007. - 254 с.
Современный психологический словарь / под ред. Б.Г. Мещерякова,
В.П. Зинченко. - СПб.: ПРАЙМ-ЕВРО-ЗНАК, 2006. - 216-217 с.
.Томэ Х., Кэхеле Х. Современный психоанализ. Т. 1. Теория: Пер. с англ. / Общ. ред. А.В. Казанской. - М.: Издательская группа «Прогресс» - «Литера», Издательство Агентства «Яхтсмен», 1996. - 576 с.
Урсано Р., Зонненберг С., Лазар С. Психодинамическая психотерапия. Выпуск 3. - М.: Российская психоаналитическая ассоциация, 1992. - 158 с.
Фенихель О. Психоаналитическая теория неврозов / пер. с англ., вступ. статья А.Б. Хавина. - 2-е изд. - М.: Академический Проект, 2005. - 848 с.
23. Фрейд З. Введение в психоанализ: Лекции. - СПб.: Питер, 2006. -384 с.
Хиншелвуд Р. Контрперенос: кляйнианская перспектива // Эра контрпереноса: Антология психоаналитических исследований (1949-1999 гг.) / Составление, научная редакция и предисловие И.Ю. Романова. - М.: Академический Проект, 2005. - 148-195 с.
Хиншелвуд Р. Словарь кляйнианского психоанализа / Пер. с англ. -
М.: Когито-Центр, 2007. - 566 с.
26. Энциклопедия глубинной психологии Т1, Т3. Зигмунд Фрейд: жизнь, работа, наследие. Общ. Ред. А.М. Боковикова. - М.: ЗАО МГ Менеджмент, 1998. - 800 с.
27. Этчегоен Г. Контрперенос // Эра контрпереноса: Антология психоаналитических исследований (1949-1999 гг.) / Составление, научная редакция и предисловие И.Ю. Романова. - М.: Академический Проект, 2005. - 71-147 с.
Репетиторство
Нужна помощь по изучению какой-либы темы?
Наши специалисты проконсультируют или окажут репетиторские услуги по интересующей вас тематике.
Отправь заявку
с указанием темы прямо сейчас, чтобы узнать о возможности получения консультации.
ПСИХОАНАЛИТИЧЕСКАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ
В качестве синонимов П. п. в современной литературе используются такие понятия, как «психодинамическая психотерапия», «инсайт-ориентированная психотерапия», «эксплоративная психотерапия».
Хотя некоторые психоаналитики, отмечает Куртис (Curtis H. С., 1991), придерживаются того мнения, что психоанализ невозможно четко отграничить от П. п., кроме как по таким количественным факторам, как число сессий, регулярно проводимых по расписанию на протяжении установленного срока, и большая продолжительность, однако, сравнивая их по качеству процесса, можно установить существенные различия. Учитывая, что эти различия могут быть размыты на границе, где интенсивная психотерапия способна приобрести некоторые описательные и качественные характеристики психоанализа, все же сохраняются различия в значении опыта пациента и характера интеракции между пациентом и аналитиком, а также в технических вмешательствах, которые являются результатом этого опыта. Некоторые из различий могут быть связаны с соответствующими целями этих двух терапевтических вмешательств, в особенности при переходе из пограничной зоны на участок, отведенный каждому из методов.
Сами названия указывают на один важный параметр: терапия, а не анализ. Хотя совершенно очевидно, что эти две категории не являются взаимоисключающими, кроме, быть может, того, что в крайних точках данного спектра целью терапии является акцент на смягчение, облегчение, адаптацию и возобновление функционирования. Те же явления возникают и при анализе, но они не рассматриваются как конечные пункты и подвергаются дальнейшей эксплорации для определения их значения и функции, так как акцент перемещен на достижение другой цели - повышение самопознания и способности постоянно расширять осознание внутренней психической жизни. Для того чтобы этот процесс начался, установился и сохранялся, требуется специальное сочетание технических мер, создающих психоаналитическую ситуацию. Эти технические приемы включают: использование свободных ассоциаций, охватывающих всю психологическую сферу, а не целенаправленное обсуждение; положение лежа; регулярно назначаемые приемы 4-5 раз в неделю; позицию аналитика, выражающую эмпатическую объективность, терпимость и нейтральность относительно реакций пациента; воздержание от участия во внеаналитической жизни пациента или в его поступках, выражающих перенос; реагирование на проявления переноса разъяснением и интерпретацией.
На разных этапах эти элементы могут варьироваться (сочетаться по-разному), но они формируют относительно постоянную конфигурацию, приводящую к возникновению ранее неосознаваемых или не вполне понимаемых мыслей, чувств и фантазий, которые становятся более доступными для инсайта, модификации и интеграции в зрелую личность.
Всякое изменение или несоблюдение любого из элементов психоаналитической ситуации может значительно повлиять на характер продуцируемого пациентом материала и на качество интеракции с аналитиком. Особенно это относится к влиянию на две центральные динамические силы - перенос и сопротивление, анализ которых может быть затруднен вследствие отклонения от оптимального равновесия указанных основных технических характеристик. Выборочное изменение в этом сочетании поз и процедур может содействовать либо плохому анализу, либо хорошей психотерапии, поэтому крайне полезно иметь четкое представление о человеческой психике и последствиях для пациента от конкретного подхода, а также о технических вмешательствах, чтобы подобрать соответствующую форму психотерапии, которая окажется наиболее эффективной в достижении целей пациента.
Главный вклад психоанализа не только в психотерапию и в область психиатрии, но и в медицину в целом - это психодинамический способ мышления. Он означает учет влияния бессознательных психических сил, взаимодействующих динамически с процессами защиты, аффекта и мышления для достижения приспособляемости, большей или меньшей адаптации. Понимание природы и значения этих процессов помогает выбрать лечение, соответствующее потребностям и возможностям пациента, и осмыслить уникальные, подверженные изменениям решения и компромиссы, к которым приходит каждый человек. Такая широта охвата этого внутреннего мира порывов, чувств и фантазий с одновременной терпимостью и увлеченностью позволяют выслушивать, узнавать и, возможно, резонировать с другим человеком способами, которые сами по себе являются терапевтическими.
Проводя различие между психоанализом и П. п., следует подчеркнуть, что это делается с целью обеспечения научной и практической системы, в рамках которой может быть осуществлен информированный выбор оптимальной формы психотерапии. Действительно, с сугубо практической и терапевтической точек зрения необходимость разработки увеличивающихся научных и утилитарных форм применения психотерапии приобретает первостепенное значение. Роль психоанализа в этом поиске аналогична лабораторному исследованию в открытии принципов, которые могут послужить базой дальнейшего развития и практического использования психотерапии в широком масштабе. Поэтому надлежащим образом примененная психотерапия не должна считаться чем-то второсортным или всего лишь выходом, продиктованным пределами реальности. Практика показывает, что тщательно подобранная форма психотерапии может быть лучшим лечением при определенных формах психопатологии.
Концепции конфликта и компромисса являются отражением универсальных психических процессов, представляющих собой усилия, направленные на достижение некоторого равновесия, удовлетворяющего желания и запросы всех аспектов психики. Симптомы, черты характера, сновидения, перенос - все это компромиссы различной степени сложности, выражающие элементы желания, защиты и наказания. При любой форме психотерапии, как и в любом человеческом общении, существует потенциал для изменения формы компромисса в зависимости от некоторой трансформации относительной силы различных компонентов. Как в спонтанных, непреднамеренных социальных взаимоотношениях, так и при научной, планируемой психотерапии человек, болезненно, с трудом идущий на компромиссы, может использовать взаимодействие, чтобы чувствовать себя более удовлетворенным, менее тревожным, в безопасности, освободившимся от вины или, наоборот, осуждаемым, наказанным, обездоленным и т. д. В любом случае существовавшие ранее симптомы, черты, препятствия могут стать более или менее интенсивными, могут исчезнуть или быть заменены. Фрейд (Freud S.) имел в виду этот феномен, когда говорил, что больше пациентов исцелилось благодаря религии, чем будет когда-либо вылечено психоанализом. Если психотерапевт воспринимается как хороший родитель, оказывающий поддержку, приносящий утешение, чувство безопасности, прощающий и многое позволяющий, то баланс между компонентами компромисса может меняться, часто в сторону облегчения симптомов; или же врач в состоянии мобилизовать пациента и помочь ему использовать имеющиеся психические резервы или тенденции, в результате чего достигается новое и более адаптивное равновесие. При интенсивных, экспрессивных формах психотерапии, частых и продолжительных, личное взаимодействие пациента и психотерапевта создает уникальную возможность нового опыта человеческих отношений. Более эффективные формы поведения могут быть усвоены методом проб и ошибок в более безопасной и разрешающей атмосфере лечения, а когда они интегрируются благодаря идентификации с психотерапевтом, это может привести к стойким личностным изменениям.
Все вышеописанные перемены и модификации происходят также и в психоанализе. Дополнительный фактор, обеспечиваемый анализом, заключается в распространении осознания на глубинные сферы конфликта, при этом импульсы и защитные формы детского периода подвергаются неоднократным исследованиям и модификациям, прорабатываемым с помощью более зрелых, объективных и аффективных психических процессов. Отбор пациентов для специфического психотерапевтического подхода зависит от оценки их потребности и способности инициировать различные процессы изменения. Одной из характеристик, благоприятных для психоанализа, является осознанность страдания или неудовлетворенности наряду с желанием понять себя посредством самонаблюдения. Это обычно ассоциируется с толерантностью к фрустрации и хорошим контролем. В этом плане обнадеживает способность к продуктивной работе и поддержанию отношений с окружающими, а также наличие чувства юмора и метафоричности мышления. Как правило, острые кризисы в текущей жизненной ситуации не помогают широкому, последовательному саморефлексивному методу анализа.
Руководствуясь этим набором характеристик как моделью, можно составить портрет пациента, для которого лучшим вариантом будет П. п. Переворот и кризис являются показаниями к поддерживающим, направленным на разрешение проблем мерам, по крайней мере до тех пор, пока не наступит состояние относительного контроля и спокойствия, позволяющее оценить возможности индивида. Трудности с контролем и фрустрационной толерантностью, нередко очевидные из проблем, возникающих в работе и взаимоотношениях, являются основанием для рекомендации поддерживающей, образовательной терапии. Ограниченность способности к рефлексии собственных мыслей, чувств и поведения часто проявляется в отказе пациента от предложения заняться самонаблюдением. Это ограничение говорит в пользу поддерживающего и директивного типа психотерапии, а не направленного на инсайт и разрешение конфликта.
Решающую роль могут играть факторы времени, места и стоимости психотерапии. Помимо этого, различные сочетания описанных качеств, присущих двум главным видам психотерапии, могут продиктовать промежуточную форму психотерапии, объединяющую экспрессивные и поддерживающие черты.
Для иллюстрации этих принципов и того, как психотерапия может избирательно использовать некоторые аспекты психоаналитической теории и техники, чтобы соответствовать в лечении специфическим потребностям пациента, Куртис сначала описывает случай с применением психоанализа, а затем приводит пример П. п.
Первая пациентка - обладающая высоким интеллектом 25-летняя женщина, работник эстрады, - несмотря на рост успеха и признания, стала испытывать чувства депрессии, раздражительности и напряженности. Кроме того, за последнее время она усомнилась в своей очень активной сексуальной жизни, отмеченной частыми победами над мужчинами, которых встречала на своем артистическом пути. Эти проблемы, по-видимому, совпали по времени с одной довольно бурной связью с человеком, которого она соблазнила и с которым у нее позже начались серьезные отношения. Ее сексуальные победы переживались как случайные и приносили удовлетворение скорее ощущением власти над мужчинами, чем в строго сексуальном аспекте. В то время как ее любовные отношения были средством, помогающим ее карьере, у нее не было такого чувства, что ее используют, скорее она полагала, что использует мужчин для своих целей.
Присущий ей здравый смысл говорил ей, что мужчина, с которым она связана, обладает высокими качествами во всех смыслах и является достойным кандидатом для вступления в брак, что было ее конечной целью. И тем не менее она никогда не чувствовала себя с ним вполне свободно и против собственной воли насмехалась над ним и не доверяла ему. Поняв, что она в опасности и может потерять его, и, что особенно важно, ощущая какую-то извращенную потребность отталкивать его, она стала искать помощи в анализе.
В привычной ей манере она начала анализ энергично, как будто намеревалась побороть болезнь или одержать победу в сражении с психоаналитиком. Такая установка приносила ей пользу в течение нескольких месяцев, пока она исследовала свою историю и поведение во всех подробностях. Хотя она и почувствовала, что может лучше контролировать себя и более широко взглянуть на себя, но понимала, что реальное осознание и изменение ее непонятного поведения все еще недоступно ей. Затем наступил период повышенного интереса к психоаналитику и его личной жизни, и она с удовольствием и вместе с тем с завистью приписывала ему разнообразные специальные знания и достижения. Эти чувства вскоре приобрели эротическую окраску, и в ее поведении сперва скрыто, а затем явно стало проявляться желание обольстить врача.
Когда это желание стало преобладать, она часто теряла из виду цель своего анализа, и психоаналитик указал ей на сходство ее поступков в процессе лечения с характерным стремлением соблазнить и завоевать каждого значимого для нее мужчину. Затем он высказал предположение, что это вполне понятно, что у нее будет желание прибегнуть к испытанному способу преодоления тревоги, когда придется столкнуться с новыми, угрожающими ситуациями во время анализа. Такое разъяснение, повторявшееся и развивавшееся в течение нескольких недель, привело к заметному изменению ее поведения. Ей стали сниться беспокойные сны (за ней гонятся или на нее нападают), потом она стала бояться посещать аналитические сессии и, входя в офис, испытывала тревогу и застенчивость. Она начала одеваться более консервативно, и поведение ее стало менее вызывающим. Заметив, что стала часто краснеть, она сказала, что чувствует себя как испуганная девственница.
Такая разительная перемена - от смелой обольстительницы до испуганной девственницы - была истолкована психоаналитиком как появление невроза переноса, т. е. как регрессивное и дистоническое выражение аспектов отгоняемых фантазий детства, теперь сфокусированных на психоаналитике в возрожденной и вместе с тем измененной форме. Это аффективное переживание ни в коем случае не идентично с тем, что было в детстве, поскольку последнее подверглось развитию и трансформации и теперь происходит и запечатлевается в личности взрослого человека, являющегося партнером в подлинно терапевтических отношениях. Тем не менее следует особо отметить, что обе главные темы и специфические взаимоотношения в детстве могут быть сближены и аффективно пережиты заново.
Степень и характер невроза переноса могут широко варьироваться «от пациента к пациенту». У некоторых это яркое, захватывающее переживание, трудносдерживаемое в рамках анализа, приводящее к отреагированию или бегству. У других оно выражается как бледное, ослабленное - «то оно есть, то нет его» - переживание, сдерживаемое в безопасных пределах защитными механизмами личности, работающими слишком хорошо. Эти проявления точнее было бы называть феноменами переноса, чем неврозом переноса, что предполагает более организованную, устойчивую психическую структуру. Иногда узнавание невроза переноса может быть задержано или затемнено из-за сильного проявления защитного аспекта упрямства или апатии, а не более характерных качеств энергичного порыва и аффекта. В других источниках информации, таких как сны, фантазии, воспоминания, или, что часто более важно, в эмпатических реакциях или контрпереносе психоаналитика эти состояния сопротивления могут рассматриваться как элемент невроза переноса, чем более выражение проявляются эротическое или гневное состояния. Концептуально они представляют собой то, что А. Фрейд (Freud А.) называла переносом защиты, поскольку они происходят от защитных механизмов, возникших в попытках ребенка установить равновесие и контроль в отношении угрожающих импульсов.
В случае с описываемой пациенткой тревожное состояние, при котором прерывается дыхание и человек краснеет, исследовалось не только с помощью сновидений и ассоциаций пациентки, но и с помощью эмпатических реакций психоаналитика. Образ «испуганной газели» и ощущение нетерпения в реакции психоаналитика были ключевыми положениями, предполагающими, что пациентка борется с мазохистической фантазией, в которой врачу отводится роль нападающего садиста. Результатом нескольких различных версий данной интерпретации стали все более четкие проявления этой фантазии в снах и осознаваемых образах.
С возникновением воспоминаний и элементов сновидения, связанных с конкретным домом, в котором пациентка жила в пятилетнем возрасте, можно было начать интерпретацию генетических связей и реконструировать более целостную картину развития ее невроза. Например, она признала, что переживаемое ею тревожное чувство во время аналитической сессии было идентично чувству страха в детстве, возникшему у нее вскоре после того, как она несколько раз была свидетельницей сексуального контакта родителей. Сперва это выражалось в том, что она начала бояться отца, стала убегать от него в тревоге и волнении, когда он возвращался домой, что заставляло его гнаться за ней. Это - хороший пример формирования компромисса в форме симптоматического действия: ее тревожное бегство провоцировало отца на погоню за ней. Интересно, что старания пациентки найти более удобное разрешение своего конфликта по поводу мазохистических ошибочных концепций о сексуальной роли женщины приняли не просто невротическую, но более сублимированную форму. Будучи ребенком и испытывая чувство страха и изоляции, она часто предавалась романтическим фантазиям и разыгрывала роль героини знакомых сказок и историй. В юношеском возрасте она поборола в себе застенчивость и тревожность и участвовала в школьных спектаклях, что привело ее на эстраду. Сценическая деятельность все более удовлетворяла и поглощала ее. Сперва она избавилась от тревожных чувств, а позже у нее выработалась защита от страха - переход, сделавший игру на сцене более переносимой. Однако одновременно с этими переменами у нее развилась контрфобическая сексуальная неразборчивость, что и привело ее к психоанализу.
Это сжатое изложение пятилетнего анализа может послужить парадигмой ряда дополнительных трансферентных тем, которые были разработаны и исследованы: соперничество со старшим братом; ненависть к отцу, недостаточно любившему ее; идентификация с матерью-жертвой, которая в ответ на мучения могла садистски властвовать над мужчинами, - все это было проработано и соотнесено с ее потребностью соблазнять мужчин. Связи с мужчинами, углублявшие ее тревожную депрессию, не могли поддерживаться долго; и только на позднем этапе анализа, после достаточной проработки переноса, у нее начались отношения, которые в итоге привели к замужеству. Этот период был особенно плодотворным аналитически, поскольку требовалось тщательное изучение ее чувств в переносе в сопоставлении с растущей способностью понять и следовать до конца своим зрелым сексуальным целям, которые теперь обретали свободу.
Важным признаком этой краткой и сжатой истории болезни является выбор пациента с различимым интрапсихическим конфликтом в сочетании со структурой личности с хорошими адаптивными способностями, при условии устойчивой, безопасной терапевтической обстановки, позволяющей использовать свободные ассоциации, чтобы добраться до психических смысловых эпизодов и процессов, от которых до этого пациентка отгораживалась. Обычно это связано с тревогой по поводу регрессии и потери контроля, что ведет к опоре на знакомые симптомы и защитные механизмы и закреплению на них как на первой линии обороны. Необходимо разъяснение, помогающее пациенту уяснить некоторые стереотипы и значения этих привычных форм поведения. По мере того как эти стереотипы становятся менее автоматическими и более дискомфортными, более отчетливыми станут проявления переноса. Это будут выражения ранее подавляемых чувств и фантазий детства. Переживание, наблюдение и понимание этой смеси возрожденных и реактивных способов проявления противоречивых стремлений теперь станут центром анализа, и подход к ним осуществляется с помощью интерпретации и реконструкции их происхождения.
В качестве противопоставления Куртис приводит пример психоаналитической терапии с использованием отдельных аспектов психоанализа, но со значительными отличиями.
Некоторые пациенты по причинам, обусловленным реальной действительностью и психопатологией, не соответствуют показаниям для психоанализа. Это может потребовать творческой комбинации техник, которая обеспечивала бы поддержку и какой-то новый интерперсональный опыт, благодаря чему могли бы быть повышены самооценка и инсайт. Не создавая доступа к бессознательным динамическим и генетическим факторам, работа в течение длительного времени с производными этих обусловливающих элементов способствует личностному росту и пониманию себя.
Одним из таких пациентов был 28-летний стажер университета, трудности которого заключались в социальной тревоге, пренебрежительном отношении к учебе и приступах депрессии. Его работа над диссертацией задерживалась этими симптомами, и несколько раз он был на грани отчисления. У него были приятели-мужчины, разделявшие его интеллектуальные и музыкальные интересы; вел он довольно изолированный образ жизни. Его сексуальная жизнь ограничивалась связями с четырьмя или пятью женщинами, с которыми ему удавалось устанавливать не более чем удовлетворительные сексуальные отношения, без настоящей близости. Он потерял надежду найти женщину, которая захотела бы выйти за него замуж, так как сознавал, что его тревога и недоверчивость могут вызывать отчуждение.
Как и следовало ожидать, ему стоило большого труда прийти на лечение. Его тревога, имевшая оттенок настороженности и недоверия, являлась непосредственным препятствием для психотерапии, а также главной, давней проблемой. Иногда он мрачно шутил по ее поводу, и это убедило психоаналитика в том, что эта его черта не достигла степени параноидальных расстройств. Учитывая сенситивность и сдержанность пациента, психоаналитик пришел к выводу, что наибольшую пользу ему принесет интенсивная, долговременная психотерапия, которая даст ему возможность понять и преодолеть свой страх, что его поймают в ловушку или унизят. Психоаналитик предложил, кроме того, испытательный срок, по истечении которого пациент, если увидит, что не доверяет врачу, вправе прекратить лечение. Этот «запасной выход» создавал у пациента некоторое ощущение безопасности, тогда как рекомендация психоаналитика относительно интенсивной психотерапии убедила его в том, что он нуждается в помощи.
Работа началась по расписанию. Два раза в неделю пациент и психоаналитик сидели лицом к лицу, исследуя как ежедневные переживания больного, так и его реакции на психоаналитика и психотерапию. Первые несколько месяцев были явно испытательным периодом, в течение которого пациент искал, а иногда и находил подтверждение своим сомнениям относительно намерений психоаналитика или способности помочь ему; врач же особенно старался следить за своими внутренними ощущениями и реакциями, сознавая чувствительность пациента. Ошибки психоаналитика и неверное понимание подвергались честному обсуждению не только для того, чтобы прояснить их, но и для того, чтобы понять их восприятие пациентом. Психоаналитик отвечал на вопросы пациента о своем отпуске, декоре офиса, автомобиле и т. д., но если считал вопросы слишком личными или если ответ на них мог бы помешать психотерапии, то говорил пациенту об этом. Тот обычно улыбался и соглашался.
Эффект после первых шести месяцев такой работы выразился в постепенном ослаблении настороженности пациента. Он чувствовал большую уверенность в том, что психоаналитик не позволит себе выпадов против него, не попытается использовать его слова против него и доминировать над ним. Теперь он мог раскрывать перед психоаналитиком некоторые свои секреты, фантазии и болезненные воспоминания детства. Возросшее доверие к психоаналитику, основанное на опыте отношений с ним в процессе открытого исследования и понимания происходящих в рамках этого опыта событий, еще больше усилилось благодаря тому, что теперь пациент связывал свою недоверчивость с травмами и обидами, которые он вспомнил. Поскольку психотерапевтический подход не продуцировал материал, который выявил бы проекции и трансформации его травматических переживаний, психоаналитик довольствовался созданием связной картины его жизни вплоть до настоящего времени. Симптоматическое улучшение, возросшая уверенность в своих силах - все это дало возможность пациенту завершить диссертацию. Его отношения с женщинами стали свободнее и более близкими, и он, по всей видимости, намеревался жениться, когда психоаналитик говорил с ним в последний раз.
Эта терапия продолжалась три года и состояла из двух главных элементов. Первый - это то, что Бибринг (Bibring Е., 1954) называл «эмпирической манипуляцией», при которой пациенту предоставляется возможность в рамках лечения и вне его получить новый опыт, способный оказать мутационный эффект. Это осуществимо при разрешающей, поощряющей атмосфере терапии и с помощью переноса. В данном случае перенос не анализировался, как при психоанализе, хотя опыт переноса обсуждался и использовался для того, чтобы прояснить способы, с помощью которых пациент может строить свои отношения с психотерапевтом и другими людьми.
Второй технически важный элемент - выяснение стереотипов поведения пациента и их происхождения от прошлых влияний, обусловленных развитием. Такая реконструкция отличается от проводимой при психоанализе тем, что в ней отсутствует параметр бессознательного конфликта и фантазии, явно интегрированной в этот конфликт. Тем не менее реконструкция может обеспечить ощущение постоянства и устойчивости и понимание себя, что оказывает стабилизирующий эффект.
На основании рассмотренных психоаналитических принципов и концепций психического функционирования и представленных клинических примеров Куртис дал некоторые основополагающие технические рекомендации для П. п.:
1)
определи решающие динамические вопросы с целью локализации и ограничений предпринимаемых терапевтических действий;
2)
не касайся аспектов личности, не имеющих близкого отношения к центральной проблеме;
3)
фокусируй внимание на текущих взаимоотношениях пациента и защитных механизмах личности;
4)
поддерживай адаптивные навыки и ресурсы пациента;
5)
создай устойчивую, восприимчивую атмосферу поддержки и уважения;
6)
поощряй более адаптивные способы устранения болезненных симптомов посредством новых перемещений и идентификаций.
На этапе, когда пациент проявит стойкое улучшение, должен быть рассмотрен вопрос об окончании лечения. Ограниченные цели психотерапии требуют, чтобы регрессия к зависимости от психотерапевта контролировалась с помощью поддержки и поощрения у пациента стремления к самостоятельному поведению. Доказательства возросшей способности независимо функционировать должны быть признаны в качестве достижения, заслуживающего уважения, желание больного прекратить лечение обычно сопровождается тревогой, которая может быть снижена признанием и верой психотерапевта в способность пациента сохранять достигнутое улучшение.
См. также ДИНАМИЧЕСКОЕ НАПРАВЛЕНИЕ В ПСИХОТЕРАПИИ , КЛАССИЧЕСКИЙ ПСИХОАНАЛИЗ .
Психотерапевтическая энциклопедия. - С.-Пб.: Питер . Б. Д. Карвасарский . 2000 .
