Необходимость изменения практики родовспомогательных учреждений в соответствии с современными принципами успешного грудного вскармливания была сформулирована в Инночентийской Декларации "Охрана, поощрение и поддержка грудного вскармливания" (1990), принятой главами более 30 государств. С целью закрепления положений Инночентийской Декларации в 1991 году ВОЗ и ЮНИСЕФ провозгласили Инициативу "Больница, доброжелательная к ребенку". Работа в рамках Инициативы по созданию в акушерских стационарах условий, благоприятных для грудного вскармливания и содействия практике исключительно грудного вскармливания (кормление только грудным молоком без дополнительного питья и еды, за исключением лекарств, витаминов и минеральных добавок по медицинским показаниям), в настоящее время осуществляется более чем в 22000 больницах в 157 странах мира. В 36 промышленно развитых странах 37% родов проходят в медицинских учреждениях, в которых созданы благоприятные условия для грудных детей.
Для того чтобы получить статус "Больницы, доброжелательной к ребенку", каждое учреждение, оказывающее услуги по родовспоможению и уходу за новорожденными, принимает на себя обязательства по осуществлению "Десяти принципов успешного грудного вскармливания". К ним относятся мероприятия по подготовке медицинского персонала, обучению беременных женщин, обеспечению условий для раннего начала грудного вскармливания, совместного пребывания матери и ребенка, кормления по требованию младенца, исключительно грудного вскармливания, отказа от использования пустышек и сосок, кормления из бутылочки, последующая поддержка кормящих матерей после выписки из родильного дома.
C. Vallenas, F. Savage (ВОЗ, 1998) подготовили специальный обзор имеющихся научных доказательств эффективности "Десяти принципов". Результаты последних научных исследований по данному вопросу представлены также в обновленных материалах ВОЗ по внедрению Инициативы «Больница, доброжелательная к ребенку» (2009). Учитывая, что в развитых странах основная доля младенческой смертности приходится на первую неделю и месяц жизни, раннее прикладывание к груди (в первый час после рождения) и исключительно грудное вскармливание с рождения являются одним из факторов снижения младенческой смертности.
Внедрение новых принципов охраны и поддержки грудного вскармливания оказывает положительное влияние на решение матери кормить малыша грудью и способствует увеличению распространенности грудного вскармливания, в том числе, исключительно грудного вскармливания в первые 6 месяцев жизни. Например, в Швеции за период с 1993 по 1997 гг., когда все родильные дома страны были вовлечены в Инициативу и получили звание «Больница, доброжелательная к ребенку», уровень грудного вскармливания повысился среди детей 6-и мес. с 50% до 73%. По данным ВОЗ, в течение последних 10 лет в ряде стран доля исключительно грудного вскармливания увеличилась на 20% и более, что является выдающимся успехом. Однако наблюдаемый прогресс не является равномерным, и в глобальном плане доля исключительно грудного вскармливания остается неизменной. Во всем мире лишь 34,6% детей грудного возраста до 6 месяцев вскармливаются исключительно грудью. Эта цифра варьирует от 43,2% для региона Юго-Восточной Азии до 17,7% в Европейском регионе.
Особая роль сектора здравоохранения и Инициативы «Больница, доброжелательная к ребенку» в охране и поддержке грудного подтверждена в резолюциях 63-й и 65-й сессий Всемирной Ассамблеи здравоохранения (ВАЗ, 2010, 2012).
Международная неделя грудного вскармливания, ежегодно проводимая 1-7 августа Международным альянсом действий в защиту грудного вскармливания (ВАБА/WABA) при поддержке ВОЗ и ЮНИСЕФ, в 2010 году была посвящена Инициативе «Больница, доброжелательная к ребенку». Неделя-2010 проходила под лозунгом «Грудное вскармливание: Только 10 шагов – путь доброжелательного отношения к ребенку».
Повышение уровня грудного вскармливания, внедрение современных организационных технологий по поощрению, поддержке и охране грудного вскармливания в работу родовспомогательных служб и детских лечебно-профилактических учреждений является одной из основных задач «Национальной программы оптимизации вскармливания детей первого года жизни в Российской Федерации», принятой к действию Союзом педиатров России и Национальной ассоциацией диетологов и нутрициологов (2009).
На 1 марта 2013 года 288 учреждений родовспоможения в 51 субъекте Российской Федерации удостоены международного звания ВОЗ и ЮНИСЕФ "Больница, доброжелательная к ребенку". На долю этих учреждений приходится около 21% всех принимаемых ежегодно в России родов. В настоящее время в Инициативе участвуют также женские консультации и детские поликлиники, из них аттестованы 153 и 197 учреждений соответственно. Начата работа по внедрению принципов Инициативы в практику детских стационаров – отделений патологии новорожденных и недоношенных детей. В 2010 году аттестовано первое такое отделение в Тамбовской областной детской клинической больнице, в 2011 году – в Тульской детской областной клинической больнице, а в 2013 году – отделение патологии новорожденных МБУЗ "Таймырская ЦРБ", г. Дудинка, Красноярский край. В 2012 году аттестованы первые перинатальные центры в гг. Краснодаре и Томске. Показатели грудного вскармливания за время внедрения Инициативы "Больница, доброжелательная к ребенку" повысились в территориях, активно внедряющих новые организационные принципы охраны и поддержки грудного вскармливания в 1,5-2,5 раза. Это Республики Башкирия, Калмыкия и Коми, Волгоградская область. В 1999 году уровень грудного вскармливания среди детей 6-12 мес. составлял в этих территориях 32,9%; 56,7%; 25,0% и 49,4%, а в 2011 году – 80,2%; 76,5%; 68,0% и 71,2% соответственно. В целом по Российской Федерации наметилась тенденция к улучшению показателей грудного вскармливания: за последние десять лет увеличилась доля детей, получавших молоко матери в возрасте 6-12 месяцев с 27,6% в 1999 г. до 40,7% в 2011 г.
Грудное вскармливание – наилучший способ питания для детей грудного возраста, обеспечивающий их здоровый рост и развитие*. Оно также очень важно для здоровья матерей, поскольку является составной частью репродуктивного процесса.
В 1991 г.ВОЗ и ЮНИСЕФ провозгласили Инициативу “Больница, доброжелательная к ребенку”. Инициатива предусматривает создание в роддомах условий, благоприятных для успешного начала грудного вскармливания. Для больниц приняты рекомендации — «Десять шагов, ведущих к успешному грудному вскармливанию”. Эти шаги основаны на доскональном знании таких методов работы, которые помогают матерям кормить, а грудным детям кормиться грудью и быть счастливыми с самого начала**.
В настоящее время эта работа проводится в 156 странах мира более чем в 200 тыс. больниц.
Получив статус “Больница, доброжелательная к ребенку”, роддом должен
**:
1. Иметь изложенную в письменном виде политику в отношении грудного вскармливания, которая постоянно доводится до всего медперсонала.
2. Обучать всех медицинских работников навыкам, необходимым для практического осуществления этой политики.
3. Информировать всех беременных женщин о преимуществах грудного вскармливания и о том, как вести грудное вскармливание.
4. Помогать матерям начать кормление грудью в течение получаса с момента рождения ребенка.
5. Показывать матерям, как кормить грудью и как поддерживать лактацию даже в тех случаях, когда им приходится разлучаться со своими детьми.
6. Не давать новорожденным никакой еды и питья, кроме грудного молока, за исключением случаев медицинских
показаний.
7. Практиковать круглосуточное совместное пребывание в одной палате матерей и детей.
8. Поощрять кормление грудью по требованию ребенка.
9. Не давать младенцам, кормящимся грудью, сосок или пустышек.
10. Поощрять создание групп поддержки грудного вскармливания и отсылать матерей в эти группы при выписке из больницы или клиники.
Список роддомов в Москве и Московской области, удостоенных звания «Больница, доброжелательная к ребенку», 2011:
Москва
Родильный дом № 4 УЗ ЮЗАО г. Москвы
ГУЗ «Родильный дом № 6 имени А.А. Абрикосовой», г. Москва
ГУЗ «Родильный дом № 25 УЗ ЮЗАО» г. Москвы
Московская область
Родильный дом МУЗ ЦГБ г. Электросталь, Московская область
МУЗ «Видновский родильный дом», г. Видное, Московская область
Родильное отделение МУЗ «ЦГБ г. Дубны», Московская область
Родильное отделение МУ «Зарайская ЦРБ», г. Зарайск, Московская область
Родильное отделение МУЗ «Ивантеевская ЦГБ», Московская область
Акушерское отделение МУ «Луховицкая ЦРБ», Московская область
Родильный дом Мытищинской городской клинической больницы, Московская область
Родильный дом МУЗ «Ногинская ЦРБ», г. Ногинск, Московская область
Перинатальный центр больницы №24 получил международный статус ВОЗ/ЮНИСЕФ
Перинатальный центр городской клинической больницы №24 Департамента здравоохранения Москвы получил международный статус «Больница, доброжелательная к ребенку». Для его присвоения необходимо пройти экспертизу и аттестацию внешними экспертами.
Инициатива «Больница, доброжелательная к ребенку» (ИБДР) была запущена ЮНИСЕФ и ВОЗ в 1991–1992 гг. и представляет собой современную эффективную технологию поддержки и повышения уровня грудного вскармливания в учреждениях родовспоможения и детства.
Почему это важно?
Грудное вскармливание на сегодняшний день признано идеальным видом вскармливания для детей грудного и раннего возраста.
Грудное молоко обеспечивает оптимальный рост и развитие детей, а также имеет положительное отдаленное воздействие. Грудное вскармливание важно и для здоровья матерей, являясь профилактикой анемии, рака яичников и молочной железы.
По данным Всемирной организации здравоохранения, грудное вскармливание может ежегодно предотвратить 823000 смертей среди детей первых 5-и лет жизни и 20000 смертей среди женщин от рака молочной железы. Проблема грудного вскармливания в современном мире приобретает поистине глобальное значение не только с медицинской точки зрения, но и с широких социальных позиций.
Принципы ИБДР
В основе Инициативы ВОЗ/ЮНИСЕФ "Больница, доброжелательная к ребенку" лежат десять принципов (шагов) успешного грудного вскармливания, изложенные в Совместной декларации ВОЗ/ЮНИСЕФ "Охрана, поощрение и поддержка практики грудного вскармливания: особая роль родовспомогательных служб" (1989).
Десять принципов:
1. Иметь зафиксированную в письменном виде политику в отношении практики грудного вскармливания и регулярно доводить ее до сведения всего медико-санитарного персонала.
2. Обучать весь медико-санитарный персонал необходимым навыкам для осуществления этой политики.
3. Информировать всех беременных женщин о преимуществах и методах грудного вскармливания.
4. Помогать матерям начинать грудное вскармливание в течение первого получаса после родов.
5. Показывать матерям, как кормить грудью и как сохранить лактацию, даже если они должны быть отделены от своих детей.
6. Не давать новорожденным никакой иной пищи или питья, кроме грудного молока, за исключением случаев медицинских показаний.
7. Практиковать круглосуточное совместное размещение матери и новорожденного - разрешать им находиться вместе в одной палате.
8. Поощрять грудное вскармливание по требованию.
9. Не давать новорожденным, находящимся на грудном вскармливании, никаких искусственных средств (имитирующих грудь или успокаивающих).
10. Поощрять создание групп поддержки грудного вскармливания и направлять матерей в эти группы после выписки из больницы.
Современное положение дел в мире
С момента запуска Инициатива существенно расширилась: работа по созданию в акушерских стационарах благоприятных для грудного вскармливания условий осуществляется более чем в 22 000 больниц в 157 странах мира. В результате проведения большого числа региональных совещаний было предложено руководство и созданы условия для работы сети и обратной связи для специалистов из разных стран, которые вовлечены во внедрение ИБДР.
На данный момент все родильные дома Швеции, Малайзии, Намибии, Оман имеют статус «Больницы, доброжелательной к ребенку».
Реализация в России
На протяжении последнего десятилетия Министерством здравоохранения Российской Федерации активно проводится политика охраны и поддержки грудного вскармливания в соответствии с международными стандартами:
1. Подготовлена нормативно-правовая база поддержки грудного вскармливания.
2. Создан Федеральный научно-практический центр по охране, поддержке и поощрению грудного вскармливания.
3. Внедряется Инициатива "Больница, доброжелательная к ребенку".
4. Пересматриваются сроки введения прикормов в питании младенцев.
5. Ведется работа по совершенствованию показателей официальной статистики в соответствии с требованиями ВОЗ.
6. Новое трудовое законодательство направлено на поддержку и оказание помощи кормящим матерям.
В 1998 году вышло Положение Министерства здравоохранения Российской Федерации "Об учреждении системы здравоохранения, соответствующем статусу "Больница, доброжелательная к ребенку", в котором были изложены 10 принципов ВОЗ/ЮНИСЕФ для внедрения их в российских медицинских учреждениях родовспоможения и детства. С целью координации этой работы, подготовки медицинских кадров и их методического обеспечения Приказом Министерства здравоохранения был создан Федеральный Научно-практический центр по пропаганде, поддержке и поощрению грудного вскармливания (1997).
Центральное место в реализации целей Инициативы занимает подготовка кадров и повышение квалификации медицинских работников. С помощью разработанных ВОЗ и ЮНИСЕФ программ обучения, а также национальных информационно-методических материалов администрация, медицинский персонал учреждений родовспоможения и детства обучаются организации мероприятий по поддержке грудного вскармливания, подготовке беременных женщин и консультированию матерей, кормящих грудью. Внедрение Инициативы происходит при выполнении десяти принципов успешного грудного вскармливания, отраженных в совместной Декларации ВОЗ/ЮНИСЕФ "Охрана, поощрение и поддержка практики грудного вскармливания: особая роль родовспомогательных служб".
Пилотными регионами в этом проекте были гг. Электросталь, Санкт-Петербург, Москва, Мурманск и Архангельск.
В числе первых аттестованных в России учреждений были родильный дом №6 Москвы и акушерское отделение клинической больницы №1 Смоленска. На их базе проводились специальные научные исследования и доказано положительное влияние новой технологии охраны и поддержки грудного вскармливания на здоровье матери и ребенка, а также на успех кормления грудью после выписки из родильного дома (.
С самого начала внедрения Инициативы «Больница, доброжелательная к ребенку» в России в Положении об учреждении системы здравоохранения, соответствующем статусу «Больница, доброжелательная к ребенку» отмечалась важная роль всех звеньев оказания помощи матери и ребенку: женских консультаций, родильных домов, детских амбулаторно-поликлинических учреждений, в охране и поддержке грудного вскармливания.
В России почётное звание больницы, доброжелательной к ребенку, носят 284 роддома.
Реформы в отечественной медицине, вопросы здравоохранения в последние годы приобретают всё больший резонанс в обществе. Перемены коснулись и медучреждений наукограда. Сегодня мы решили поговорить об отдельном направлении - акушерстве и гинекологии. Наш собеседник - Александр Попов, заместитель главного врача по медицинской части больницы № 2 города Мичуринска.
- Александр Александрович, вы врач-гинеколог с 20-летним стажем работы. Скажите, пожалуйста, какие тенденции характерны для этой отрасли медицины в последнее время в Мичуринске?
Серьёзный прорыв здесь произошёл в 2010 году. Именно в это время у нас появились индивидуальные родильные залы, практика партнёрских родов, различные практические новшества. Например, выкладывание новорождённого на живот матери. Это способствует установлению непосредственного психологического и эмоционального контакта между матерью и ребёнком - происходит процесс знакомства, обсеменению бактериальной флорой матери, в нормальных условиях наиболее дружелюбной для ребёнка, сохранению и поддержанию нормальной температуры тела новорождённого, очень чувствительного к низкой температуре, а также профилактике заболеваний. Мы стали уделять дополнительное внимание грудному вскармливанию, стремимся максимально продлить такой важнейший в жизни ребёнка период хотя бы до полугода. Наше учреждение в 2010 году получило статус «Больницы, доброжелательной к ребёнку», который присваивается раз в пять лет. И главный критерий здесь - именно приверженность к грудному вскармливанию. В этом начинании мы были одними из первых в регионе. Наше отделение обслуживает большую территорию - кроме наукограда и Мичуринского района, четыре соседних: Первомайский, Староюрьевский, Петровский и Никифоровский. Помимо прочего, у нас рожают женщины из других городов России и даже столицы. Сегодня они вправе сами выбирать любой роддом, исходя из своих предпочтений.
- Гордость вашего роддома - присвоенный ему статус «Больницы, доброжелательной к ребёнку», однако часть потенциальных рожениц уезжают рожать в Липецк…
- Да, это так. Но тут необходимо пояснить. Они сами выбирают липецкий роддом, возможно, в силу ожидания чего-то, что в Мичуринске, по их мнению, может отсутствовать. Хотя в плане профессионализма коллег и базового оснащения я не вижу кардинальных различий. Тем более если исходить из одного из показателей - уровня перинатальной смертности, то у нас он ниже. В бытовом плане существуют нюансы: в Липецке, например, в палатах есть душ и туалет. У нас пока этого нет, но такие удобства заложены в проект предстоящего ремонта в этом и будущем году. И порой Липецк выбирают даже в угоду какой-то новой «моде»: ребёнок рождается в большом городе.
- Вы сказали о намеченном ремонте. Насколько масштабным он будет?
- В ближайшее время планируется выделение денежных средств на проведение ремонта акушерского отделения с организацией палат повышенной комфортности, что позволит улучшить условия пребывания матери и новорождённого.
- А как выглядит пребывание рожениц в стенах вашей больницы?
- Женщина с момента схваток и в течение двух часов после окончания родов находится в индивидуальном родильном зале. После этого она с малышом переводятся в послеродовое отделение в одноместную или максимум двухместную палату. Если всё нормально, мать и дитя находятся там двое-трое суток, после чего выписываются.
- Все эти услуги бесплатные?
- Конечно. Дополнительно у нас есть палата повышенной комфортности. Там берётся плата. Но всё это легально. Информация о стоимости платных услуг находится на сайте нашей больницы.
- Другими словами, никто из медперсонала не вправе требовать никакой оплаты за любые другие процедуры?
- Совершенно верно. В учреждении разработан и утверждён План мероприятий по противодействию коррупции, а также создана комиссия по предотвращению и урегулированию конфликта интересов, соблюдению требований к служебному поведению работников учреждения.
- Какие обследования беременным обязаны делать бесплатно?
- Все, которые проводятся в рамках общего обследования. Если женщина хочет пройти дополнительное углублённое обследование, не входящее в программу госгарантий, она вправе это сделать за собственные средства.
- Сейчас распространены роды на дому. Как вы к этому относитесь, бывали ли такие случаи здесь?
- Отношусь отрицательно. Так как развитие событий в данном случае совершенно непредсказуемо и для новорождённого, и для матери. И риск смерти для обоих здесь высок.
- Какова ситуация с рождаемостью в городе и районе?
- С прошлого года она несколько снизилась. Это связано с тем, что сегодня матерями становятся женщины, которые родились в начале 90-х годов прошлого века. А этот период был одним из самых провальных в плане демографии в России. Сегодня в области действует закон, направленный на улучшение демографической ситуации. Это закон о ежемесячном пособии по уходу за ребёнком в возрасте от полутора до трёх лет. Пособия будут назначаться на детей, родившихся на территории Тамбовской области матерями в возрасте до 25 лет в период с 1 января 2017 года до 31 декабря 2019 года включительно в размере трёх тысяч рублей ежемесячно.
- Я сошлюсь на данные НИИ акушерства и гинекологии РФ: там прямо заявляют - состояние репродуктивного здоровья наших женщин катастрофическое. Это так?
- К сожалению, да. В первую очередь это связано с образом жизни будущих матерей. Курение, алкоголь, лишний вес, хронические воспалительные заболевания. Курят даже беременные. Так называемая прегравидарная подготовка (полноценные обследования, коррекция гормонального статуса в период подготовки к беременности) является необходимым условием для успешного зачатия и благополучной беременности. В женской консультации можно получить всю информацию по данному поводу. Зачастую будущие мамы в нашем городе и соседних районах плохо осведомлены об этом. Сегодня средний возраст рожениц 28-30 лет, он далёк от идеального 23-24 года.
- Кесарево сечение. Оно действительно теперь популярно? Каким образом так получилось? Ведь ещё недавно эти операции делали достаточно редко, по строгим показаниям…
- Оно действительно стало более распространённым - примерно процентов 27 от общего числа родов. Это, скорее, связано с возможностью более точной и ранней диагностики каких-то патологий плода. Причём подобная тенденция характерна для всего мира.
- Снижение детской и материнской смертности - эта проблема остаётся актуальной или в её решении уже достигнуты все возможные рубежи?
- Она всегда будет актуальной. У нас в акушерском отделении нет материнской смертности. За последние годы отмечена стойкая тенденция к снижению мертворождаемости.
- Тема отказа от скринингов (УЗИ и биохимических анализов, направленных на выявление пороков плода, несовместимых с жизнью. Прим. ред.) будущего ребёнка часто обсуждается в интернете на форумах будущих мам...
- У нас нет таких случаев. Мы даже предоставляем в отдельных случаях (когда женщина не имеет финансовой возможности) свой транспорт для поездки в Тамбов для таких процедур. Есть другая сложность - проблема ранней явки, когда не все успевают или считают нужным встать на учёт в срок до 12 недель беременности.
- Экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО) два года назад включили в список услуг по полису обязательного медицинского страхования. В наукограде или районе этой услугой кто-то воспользовался?
- Да. В 2016 году у нас было 15 таких женщин. А за восемь месяцев этого года уже 10. На сайте нашего учреждения размещён перечень организаций, осуществляющих процедуру ЭКО в рамках ОМС.
- Среди ваших последних наработок - оформление перед выпиской свидетельств о рождении детей. Кто инициатор этой хорошей идеи?
- Это тоже совместный проект городской администрации и главного врача нашего учреждения. Кроме свидетельства о рождении, молодые родители получают и медицинский полис. Появилась эта услуга сравнительно недавно - летом 2017 года.
- В России кадровая проблема - одна из главных в здравоохранении. Особенно остро она касается первичного звена, включая угрожающий недостаток некоторых узких специалистов. У вас есть вакансии в больнице?
- Мы в настоящее время с удовольствием примем на работу врачей-педиатров, акушеров-гинекологов. Сегодня городская администрация выделяет ведомственное жильё для специалистов, привлечённых в нашу больницу. Будем надеяться, что это решение поможет улучшить ситуацию с кадровым обеспечением. Количество обучающихся в медицинских вузах, получивших целевое направление, на первое июля 2017 года составляет десять человек.
- За последнее время из федерального и областного бюджетов были выделены значительные средства на улучшение материально-технической базы регионального здравоохранения. Как это отразилось на вашем учреждении?
- В 2017 году приобретено оборудование, мебель для отделений и клинико-диагностической лаборатории на сумму более четырёх миллионов рублей. Мы внедрили несколько новых методик. Акушерское отделение прошло переаттестацию экспертами Инициативы ВОЗ/ЮНИСЕФ «Больница, доброжелательная к ребёнку» с вручением памятных знаков в Москве на Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Грудное вскармливание в современном мире» в октябре прошлого года. Так что, несмотря на сложности, делается много того, что порой не видно неспециалисту. Хотя главную оценку, конечно же, всегда дают сами пациенты, и мы работаем прежде всего с учётом именно их мнения.
