ПСИХОАНАЛИТИЧЕСКАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ
В качестве синонимов П. п. в современной литературе используются такие понятия, как «психодинамическая психотерапия», «инсайт-ориентированная психотерапия», «эксплоративная психотерапия».
Хотя некоторые психоаналитики, отмечает Куртис (Curtis H. С., 1991), придерживаются того мнения, что психоанализ невозможно четко отграничить от П. п., кроме как по таким количественным факторам, как число сессий, регулярно проводимых по расписанию на протяжении установленного срока, и большая продолжительность, однако, сравнивая их по качеству процесса, можно установить существенные различия. Учитывая, что эти различия могут быть размыты на границе, где интенсивная психотерапия способна приобрести некоторые описательные и качественные характеристики психоанализа, все же сохраняются различия в значении опыта пациента и характера интеракции между пациентом и аналитиком, а также в технических вмешательствах, которые являются результатом этого опыта. Некоторые из различий могут быть связаны с соответствующими целями этих двух терапевтических вмешательств, в особенности при переходе из пограничной зоны на участок, отведенный каждому из методов.
Сами названия указывают на один важный параметр: терапия, а не анализ. Хотя совершенно очевидно, что эти две категории не являются взаимоисключающими, кроме, быть может, того, что в крайних точках данного спектра целью терапии является акцент на смягчение, облегчение, адаптацию и возобновление функционирования. Те же явления возникают и при анализе, но они не рассматриваются как конечные пункты и подвергаются дальнейшей эксплорации для определения их значения и функции, так как акцент перемещен на достижение другой цели - повышение самопознания и способности постоянно расширять осознание внутренней психической жизни. Для того чтобы этот процесс начался, установился и сохранялся, требуется специальное сочетание технических мер, создающих психоаналитическую ситуацию. Эти технические приемы включают: использование свободных ассоциаций, охватывающих всю психологическую сферу, а не целенаправленное обсуждение; положение лежа; регулярно назначаемые приемы 4-5 раз в неделю; позицию аналитика, выражающую эмпатическую объективность, терпимость и нейтральность относительно реакций пациента; воздержание от участия во внеаналитической жизни пациента или в его поступках, выражающих перенос; реагирование на проявления переноса разъяснением и интерпретацией.
На разных этапах эти элементы могут варьироваться (сочетаться по-разному), но они формируют относительно постоянную конфигурацию, приводящую к возникновению ранее неосознаваемых или не вполне понимаемых мыслей, чувств и фантазий, которые становятся более доступными для инсайта, модификации и интеграции в зрелую личность.
Всякое изменение или несоблюдение любого из элементов психоаналитической ситуации может значительно повлиять на характер продуцируемого пациентом материала и на качество интеракции с аналитиком. Особенно это относится к влиянию на две центральные динамические силы - перенос и сопротивление, анализ которых может быть затруднен вследствие отклонения от оптимального равновесия указанных основных технических характеристик. Выборочное изменение в этом сочетании поз и процедур может содействовать либо плохому анализу, либо хорошей психотерапии, поэтому крайне полезно иметь четкое представление о человеческой психике и последствиях для пациента от конкретного подхода, а также о технических вмешательствах, чтобы подобрать соответствующую форму психотерапии, которая окажется наиболее эффективной в достижении целей пациента.
Главный вклад психоанализа не только в психотерапию и в область психиатрии, но и в медицину в целом - это психодинамический способ мышления. Он означает учет влияния бессознательных психических сил, взаимодействующих динамически с процессами защиты, аффекта и мышления для достижения приспособляемости, большей или меньшей адаптации. Понимание природы и значения этих процессов помогает выбрать лечение, соответствующее потребностям и возможностям пациента, и осмыслить уникальные, подверженные изменениям решения и компромиссы, к которым приходит каждый человек. Такая широта охвата этого внутреннего мира порывов, чувств и фантазий с одновременной терпимостью и увлеченностью позволяют выслушивать, узнавать и, возможно, резонировать с другим человеком способами, которые сами по себе являются терапевтическими.
Проводя различие между психоанализом и П. п., следует подчеркнуть, что это делается с целью обеспечения научной и практической системы, в рамках которой может быть осуществлен информированный выбор оптимальной формы психотерапии. Действительно, с сугубо практической и терапевтической точек зрения необходимость разработки увеличивающихся научных и утилитарных форм применения психотерапии приобретает первостепенное значение. Роль психоанализа в этом поиске аналогична лабораторному исследованию в открытии принципов, которые могут послужить базой дальнейшего развития и практического использования психотерапии в широком масштабе. Поэтому надлежащим образом примененная психотерапия не должна считаться чем-то второсортным или всего лишь выходом, продиктованным пределами реальности. Практика показывает, что тщательно подобранная форма психотерапии может быть лучшим лечением при определенных формах психопатологии.
Концепции конфликта и компромисса являются отражением универсальных психических процессов, представляющих собой усилия, направленные на достижение некоторого равновесия, удовлетворяющего желания и запросы всех аспектов психики. Симптомы, черты характера, сновидения, перенос - все это компромиссы различной степени сложности, выражающие элементы желания, защиты и наказания. При любой форме психотерапии, как и в любом человеческом общении, существует потенциал для изменения формы компромисса в зависимости от некоторой трансформации относительной силы различных компонентов. Как в спонтанных, непреднамеренных социальных взаимоотношениях, так и при научной, планируемой психотерапии человек, болезненно, с трудом идущий на компромиссы, может использовать взаимодействие, чтобы чувствовать себя более удовлетворенным, менее тревожным, в безопасности, освободившимся от вины или, наоборот, осуждаемым, наказанным, обездоленным и т. д. В любом случае существовавшие ранее симптомы, черты, препятствия могут стать более или менее интенсивными, могут исчезнуть или быть заменены. Фрейд (Freud S.) имел в виду этот феномен, когда говорил, что больше пациентов исцелилось благодаря религии, чем будет когда-либо вылечено психоанализом. Если психотерапевт воспринимается как хороший родитель, оказывающий поддержку, приносящий утешение, чувство безопасности, прощающий и многое позволяющий, то баланс между компонентами компромисса может меняться, часто в сторону облегчения симптомов; или же врач в состоянии мобилизовать пациента и помочь ему использовать имеющиеся психические резервы или тенденции, в результате чего достигается новое и более адаптивное равновесие. При интенсивных, экспрессивных формах психотерапии, частых и продолжительных, личное взаимодействие пациента и психотерапевта создает уникальную возможность нового опыта человеческих отношений. Более эффективные формы поведения могут быть усвоены методом проб и ошибок в более безопасной и разрешающей атмосфере лечения, а когда они интегрируются благодаря идентификации с психотерапевтом, это может привести к стойким личностным изменениям.
Все вышеописанные перемены и модификации происходят также и в психоанализе. Дополнительный фактор, обеспечиваемый анализом, заключается в распространении осознания на глубинные сферы конфликта, при этом импульсы и защитные формы детского периода подвергаются неоднократным исследованиям и модификациям, прорабатываемым с помощью более зрелых, объективных и аффективных психических процессов. Отбор пациентов для специфического психотерапевтического подхода зависит от оценки их потребности и способности инициировать различные процессы изменения. Одной из характеристик, благоприятных для психоанализа, является осознанность страдания или неудовлетворенности наряду с желанием понять себя посредством самонаблюдения. Это обычно ассоциируется с толерантностью к фрустрации и хорошим контролем. В этом плане обнадеживает способность к продуктивной работе и поддержанию отношений с окружающими, а также наличие чувства юмора и метафоричности мышления. Как правило, острые кризисы в текущей жизненной ситуации не помогают широкому, последовательному саморефлексивному методу анализа.
Руководствуясь этим набором характеристик как моделью, можно составить портрет пациента, для которого лучшим вариантом будет П. п. Переворот и кризис являются показаниями к поддерживающим, направленным на разрешение проблем мерам, по крайней мере до тех пор, пока не наступит состояние относительного контроля и спокойствия, позволяющее оценить возможности индивида. Трудности с контролем и фрустрационной толерантностью, нередко очевидные из проблем, возникающих в работе и взаимоотношениях, являются основанием для рекомендации поддерживающей, образовательной терапии. Ограниченность способности к рефлексии собственных мыслей, чувств и поведения часто проявляется в отказе пациента от предложения заняться самонаблюдением. Это ограничение говорит в пользу поддерживающего и директивного типа психотерапии, а не направленного на инсайт и разрешение конфликта.
Решающую роль могут играть факторы времени, места и стоимости психотерапии. Помимо этого, различные сочетания описанных качеств, присущих двум главным видам психотерапии, могут продиктовать промежуточную форму психотерапии, объединяющую экспрессивные и поддерживающие черты.
Для иллюстрации этих принципов и того, как психотерапия может избирательно использовать некоторые аспекты психоаналитической теории и техники, чтобы соответствовать в лечении специфическим потребностям пациента, Куртис сначала описывает случай с применением психоанализа, а затем приводит пример П. п.
Первая пациентка - обладающая высоким интеллектом 25-летняя женщина, работник эстрады, - несмотря на рост успеха и признания, стала испытывать чувства депрессии, раздражительности и напряженности. Кроме того, за последнее время она усомнилась в своей очень активной сексуальной жизни, отмеченной частыми победами над мужчинами, которых встречала на своем артистическом пути. Эти проблемы, по-видимому, совпали по времени с одной довольно бурной связью с человеком, которого она соблазнила и с которым у нее позже начались серьезные отношения. Ее сексуальные победы переживались как случайные и приносили удовлетворение скорее ощущением власти над мужчинами, чем в строго сексуальном аспекте. В то время как ее любовные отношения были средством, помогающим ее карьере, у нее не было такого чувства, что ее используют, скорее она полагала, что использует мужчин для своих целей.
Присущий ей здравый смысл говорил ей, что мужчина, с которым она связана, обладает высокими качествами во всех смыслах и является достойным кандидатом для вступления в брак, что было ее конечной целью. И тем не менее она никогда не чувствовала себя с ним вполне свободно и против собственной воли насмехалась над ним и не доверяла ему. Поняв, что она в опасности и может потерять его, и, что особенно важно, ощущая какую-то извращенную потребность отталкивать его, она стала искать помощи в анализе.
В привычной ей манере она начала анализ энергично, как будто намеревалась побороть болезнь или одержать победу в сражении с психоаналитиком. Такая установка приносила ей пользу в течение нескольких месяцев, пока она исследовала свою историю и поведение во всех подробностях. Хотя она и почувствовала, что может лучше контролировать себя и более широко взглянуть на себя, но понимала, что реальное осознание и изменение ее непонятного поведения все еще недоступно ей. Затем наступил период повышенного интереса к психоаналитику и его личной жизни, и она с удовольствием и вместе с тем с завистью приписывала ему разнообразные специальные знания и достижения. Эти чувства вскоре приобрели эротическую окраску, и в ее поведении сперва скрыто, а затем явно стало проявляться желание обольстить врача.
Когда это желание стало преобладать, она часто теряла из виду цель своего анализа, и психоаналитик указал ей на сходство ее поступков в процессе лечения с характерным стремлением соблазнить и завоевать каждого значимого для нее мужчину. Затем он высказал предположение, что это вполне понятно, что у нее будет желание прибегнуть к испытанному способу преодоления тревоги, когда придется столкнуться с новыми, угрожающими ситуациями во время анализа. Такое разъяснение, повторявшееся и развивавшееся в течение нескольких недель, привело к заметному изменению ее поведения. Ей стали сниться беспокойные сны (за ней гонятся или на нее нападают), потом она стала бояться посещать аналитические сессии и, входя в офис, испытывала тревогу и застенчивость. Она начала одеваться более консервативно, и поведение ее стало менее вызывающим. Заметив, что стала часто краснеть, она сказала, что чувствует себя как испуганная девственница.
Такая разительная перемена - от смелой обольстительницы до испуганной девственницы - была истолкована психоаналитиком как появление невроза переноса, т. е. как регрессивное и дистоническое выражение аспектов отгоняемых фантазий детства, теперь сфокусированных на психоаналитике в возрожденной и вместе с тем измененной форме. Это аффективное переживание ни в коем случае не идентично с тем, что было в детстве, поскольку последнее подверглось развитию и трансформации и теперь происходит и запечатлевается в личности взрослого человека, являющегося партнером в подлинно терапевтических отношениях. Тем не менее следует особо отметить, что обе главные темы и специфические взаимоотношения в детстве могут быть сближены и аффективно пережиты заново.
Степень и характер невроза переноса могут широко варьироваться «от пациента к пациенту». У некоторых это яркое, захватывающее переживание, трудносдерживаемое в рамках анализа, приводящее к отреагированию или бегству. У других оно выражается как бледное, ослабленное - «то оно есть, то нет его» - переживание, сдерживаемое в безопасных пределах защитными механизмами личности, работающими слишком хорошо. Эти проявления точнее было бы называть феноменами переноса, чем неврозом переноса, что предполагает более организованную, устойчивую психическую структуру. Иногда узнавание невроза переноса может быть задержано или затемнено из-за сильного проявления защитного аспекта упрямства или апатии, а не более характерных качеств энергичного порыва и аффекта. В других источниках информации, таких как сны, фантазии, воспоминания, или, что часто более важно, в эмпатических реакциях или контрпереносе психоаналитика эти состояния сопротивления могут рассматриваться как элемент невроза переноса, чем более выражение проявляются эротическое или гневное состояния. Концептуально они представляют собой то, что А. Фрейд (Freud А.) называла переносом защиты, поскольку они происходят от защитных механизмов, возникших в попытках ребенка установить равновесие и контроль в отношении угрожающих импульсов.
В случае с описываемой пациенткой тревожное состояние, при котором прерывается дыхание и человек краснеет, исследовалось не только с помощью сновидений и ассоциаций пациентки, но и с помощью эмпатических реакций психоаналитика. Образ «испуганной газели» и ощущение нетерпения в реакции психоаналитика были ключевыми положениями, предполагающими, что пациентка борется с мазохистической фантазией, в которой врачу отводится роль нападающего садиста. Результатом нескольких различных версий данной интерпретации стали все более четкие проявления этой фантазии в снах и осознаваемых образах.
С возникновением воспоминаний и элементов сновидения, связанных с конкретным домом, в котором пациентка жила в пятилетнем возрасте, можно было начать интерпретацию генетических связей и реконструировать более целостную картину развития ее невроза. Например, она признала, что переживаемое ею тревожное чувство во время аналитической сессии было идентично чувству страха в детстве, возникшему у нее вскоре после того, как она несколько раз была свидетельницей сексуального контакта родителей. Сперва это выражалось в том, что она начала бояться отца, стала убегать от него в тревоге и волнении, когда он возвращался домой, что заставляло его гнаться за ней. Это - хороший пример формирования компромисса в форме симптоматического действия: ее тревожное бегство провоцировало отца на погоню за ней. Интересно, что старания пациентки найти более удобное разрешение своего конфликта по поводу мазохистических ошибочных концепций о сексуальной роли женщины приняли не просто невротическую, но более сублимированную форму. Будучи ребенком и испытывая чувство страха и изоляции, она часто предавалась романтическим фантазиям и разыгрывала роль героини знакомых сказок и историй. В юношеском возрасте она поборола в себе застенчивость и тревожность и участвовала в школьных спектаклях, что привело ее на эстраду. Сценическая деятельность все более удовлетворяла и поглощала ее. Сперва она избавилась от тревожных чувств, а позже у нее выработалась защита от страха - переход, сделавший игру на сцене более переносимой. Однако одновременно с этими переменами у нее развилась контрфобическая сексуальная неразборчивость, что и привело ее к психоанализу.
Это сжатое изложение пятилетнего анализа может послужить парадигмой ряда дополнительных трансферентных тем, которые были разработаны и исследованы: соперничество со старшим братом; ненависть к отцу, недостаточно любившему ее; идентификация с матерью-жертвой, которая в ответ на мучения могла садистски властвовать над мужчинами, - все это было проработано и соотнесено с ее потребностью соблазнять мужчин. Связи с мужчинами, углублявшие ее тревожную депрессию, не могли поддерживаться долго; и только на позднем этапе анализа, после достаточной проработки переноса, у нее начались отношения, которые в итоге привели к замужеству. Этот период был особенно плодотворным аналитически, поскольку требовалось тщательное изучение ее чувств в переносе в сопоставлении с растущей способностью понять и следовать до конца своим зрелым сексуальным целям, которые теперь обретали свободу.
Важным признаком этой краткой и сжатой истории болезни является выбор пациента с различимым интрапсихическим конфликтом в сочетании со структурой личности с хорошими адаптивными способностями, при условии устойчивой, безопасной терапевтической обстановки, позволяющей использовать свободные ассоциации, чтобы добраться до психических смысловых эпизодов и процессов, от которых до этого пациентка отгораживалась. Обычно это связано с тревогой по поводу регрессии и потери контроля, что ведет к опоре на знакомые симптомы и защитные механизмы и закреплению на них как на первой линии обороны. Необходимо разъяснение, помогающее пациенту уяснить некоторые стереотипы и значения этих привычных форм поведения. По мере того как эти стереотипы становятся менее автоматическими и более дискомфортными, более отчетливыми станут проявления переноса. Это будут выражения ранее подавляемых чувств и фантазий детства. Переживание, наблюдение и понимание этой смеси возрожденных и реактивных способов проявления противоречивых стремлений теперь станут центром анализа, и подход к ним осуществляется с помощью интерпретации и реконструкции их происхождения.
В качестве противопоставления Куртис приводит пример психоаналитической терапии с использованием отдельных аспектов психоанализа, но со значительными отличиями.
Некоторые пациенты по причинам, обусловленным реальной действительностью и психопатологией, не соответствуют показаниям для психоанализа. Это может потребовать творческой комбинации техник, которая обеспечивала бы поддержку и какой-то новый интерперсональный опыт, благодаря чему могли бы быть повышены самооценка и инсайт. Не создавая доступа к бессознательным динамическим и генетическим факторам, работа в течение длительного времени с производными этих обусловливающих элементов способствует личностному росту и пониманию себя.
Одним из таких пациентов был 28-летний стажер университета, трудности которого заключались в социальной тревоге, пренебрежительном отношении к учебе и приступах депрессии. Его работа над диссертацией задерживалась этими симптомами, и несколько раз он был на грани отчисления. У него были приятели-мужчины, разделявшие его интеллектуальные и музыкальные интересы; вел он довольно изолированный образ жизни. Его сексуальная жизнь ограничивалась связями с четырьмя или пятью женщинами, с которыми ему удавалось устанавливать не более чем удовлетворительные сексуальные отношения, без настоящей близости. Он потерял надежду найти женщину, которая захотела бы выйти за него замуж, так как сознавал, что его тревога и недоверчивость могут вызывать отчуждение.
Как и следовало ожидать, ему стоило большого труда прийти на лечение. Его тревога, имевшая оттенок настороженности и недоверия, являлась непосредственным препятствием для психотерапии, а также главной, давней проблемой. Иногда он мрачно шутил по ее поводу, и это убедило психоаналитика в том, что эта его черта не достигла степени параноидальных расстройств. Учитывая сенситивность и сдержанность пациента, психоаналитик пришел к выводу, что наибольшую пользу ему принесет интенсивная, долговременная психотерапия, которая даст ему возможность понять и преодолеть свой страх, что его поймают в ловушку или унизят. Психоаналитик предложил, кроме того, испытательный срок, по истечении которого пациент, если увидит, что не доверяет врачу, вправе прекратить лечение. Этот «запасной выход» создавал у пациента некоторое ощущение безопасности, тогда как рекомендация психоаналитика относительно интенсивной психотерапии убедила его в том, что он нуждается в помощи.
Работа началась по расписанию. Два раза в неделю пациент и психоаналитик сидели лицом к лицу, исследуя как ежедневные переживания больного, так и его реакции на психоаналитика и психотерапию. Первые несколько месяцев были явно испытательным периодом, в течение которого пациент искал, а иногда и находил подтверждение своим сомнениям относительно намерений психоаналитика или способности помочь ему; врач же особенно старался следить за своими внутренними ощущениями и реакциями, сознавая чувствительность пациента. Ошибки психоаналитика и неверное понимание подвергались честному обсуждению не только для того, чтобы прояснить их, но и для того, чтобы понять их восприятие пациентом. Психоаналитик отвечал на вопросы пациента о своем отпуске, декоре офиса, автомобиле и т. д., но если считал вопросы слишком личными или если ответ на них мог бы помешать психотерапии, то говорил пациенту об этом. Тот обычно улыбался и соглашался.
Эффект после первых шести месяцев такой работы выразился в постепенном ослаблении настороженности пациента. Он чувствовал большую уверенность в том, что психоаналитик не позволит себе выпадов против него, не попытается использовать его слова против него и доминировать над ним. Теперь он мог раскрывать перед психоаналитиком некоторые свои секреты, фантазии и болезненные воспоминания детства. Возросшее доверие к психоаналитику, основанное на опыте отношений с ним в процессе открытого исследования и понимания происходящих в рамках этого опыта событий, еще больше усилилось благодаря тому, что теперь пациент связывал свою недоверчивость с травмами и обидами, которые он вспомнил. Поскольку психотерапевтический подход не продуцировал материал, который выявил бы проекции и трансформации его травматических переживаний, психоаналитик довольствовался созданием связной картины его жизни вплоть до настоящего времени. Симптоматическое улучшение, возросшая уверенность в своих силах - все это дало возможность пациенту завершить диссертацию. Его отношения с женщинами стали свободнее и более близкими, и он, по всей видимости, намеревался жениться, когда психоаналитик говорил с ним в последний раз.
Эта терапия продолжалась три года и состояла из двух главных элементов. Первый - это то, что Бибринг (Bibring Е., 1954) называл «эмпирической манипуляцией», при которой пациенту предоставляется возможность в рамках лечения и вне его получить новый опыт, способный оказать мутационный эффект. Это осуществимо при разрешающей, поощряющей атмосфере терапии и с помощью переноса. В данном случае перенос не анализировался, как при психоанализе, хотя опыт переноса обсуждался и использовался для того, чтобы прояснить способы, с помощью которых пациент может строить свои отношения с психотерапевтом и другими людьми.
Второй технически важный элемент - выяснение стереотипов поведения пациента и их происхождения от прошлых влияний, обусловленных развитием. Такая реконструкция отличается от проводимой при психоанализе тем, что в ней отсутствует параметр бессознательного конфликта и фантазии, явно интегрированной в этот конфликт. Тем не менее реконструкция может обеспечить ощущение постоянства и устойчивости и понимание себя, что оказывает стабилизирующий эффект.
На основании рассмотренных психоаналитических принципов и концепций психического функционирования и представленных клинических примеров Куртис дал некоторые основополагающие технические рекомендации для П. п.:
1)
определи решающие динамические вопросы с целью локализации и ограничений предпринимаемых терапевтических действий;
2)
не касайся аспектов личности, не имеющих близкого отношения к центральной проблеме;
3)
фокусируй внимание на текущих взаимоотношениях пациента и защитных механизмах личности;
4)
поддерживай адаптивные навыки и ресурсы пациента;
5)
создай устойчивую, восприимчивую атмосферу поддержки и уважения;
6)
поощряй более адаптивные способы устранения болезненных симптомов посредством новых перемещений и идентификаций.
На этапе, когда пациент проявит стойкое улучшение, должен быть рассмотрен вопрос об окончании лечения. Ограниченные цели психотерапии требуют, чтобы регрессия к зависимости от психотерапевта контролировалась с помощью поддержки и поощрения у пациента стремления к самостоятельному поведению. Доказательства возросшей способности независимо функционировать должны быть признаны в качестве достижения, заслуживающего уважения, желание больного прекратить лечение обычно сопровождается тревогой, которая может быть снижена признанием и верой психотерапевта в способность пациента сохранять достигнутое улучшение.
См. также ДИНАМИЧЕСКОЕ НАПРАВЛЕНИЕ В ПСИХОТЕРАПИИ , КЛАССИЧЕСКИЙ ПСИХОАНАЛИЗ .
Психотерапевтическая энциклопедия. - С.-Пб.: Питер . Б. Д. Карвасарский . 2000 .
Психоаналитическая психотерапия основана на принципах классического психоанализа. Фрейд писал: «Предположение о бессознательных психических процессах, признание теории подавления и сопротивления, детской сексуальности и Эдипова комплекса образуют главные элементы психоанализа и базисные предпосылки этой теории. Никто не может считать себя психоаналитиком, если он не признает их». Эти основные теоретические конструкты являются базой для проведения психотерапевтического воздействия.
Исходя из того что невроз понимается как результат конфликта между бессознательным и сознанием, основная задача психотерапии в рамках психоанализа состоит в том, чтобы сделать бессознательное сознательным, осознать бессознательное. Фрейд сравнивает ситуацию необходимости осознания собственного бессознательного и сам процесс психоанализа с такой ситуацией. Нерадивый студент во время лекции всячески мешает преподавателю, гримасничает, бросает неуместные реплики, отвлекает всех от дела. Преподаватель выгоняет студента за дверь, но тот, постоянно заглядывая в аудиторию, привлекает внимание к себе всеми возможными способами и мешает продуктивной работе. Точно так же и мы выталкиваем свое бессознательное «за дверь», а оно продолжает оттуда всячески напоминать нам о себе, беспокоить и мешать нормальной деятельности. И как разрешить ситуацию с этим студентом можно только, пригласив его в аудиторию и попытавшись разобраться, чего же он хочет на самом деле, так нужно «вытащить бессознательное на свет», и выяснить у него, чего же оно от нас хочет.
Задача психотерапевта-психоаналитика - вскрыть и перевести в сознание бессознательные тенденции, влечения и конфликты, то есть способствовать осознанию. Психоаналитик строит процесс таким образом, чтобы облегчить проявление и понимание бессознательного. Дабы достичь осознания, психоаналитик должен подвергнуть психоанализу ряд психических феноменов, в которых бессознательное находит свое выражение: свободные ассоциации, символические проявления бессознательного (оговорки, описки, очитки, обмолвки, забывание слов, ошибочные действия), перенос и сопротивление. Термин анализ предполагает также определенные процедуры: конфронтацию, прояснение, интерпретацию и преодоление. Центральной процедурой анализа является интерпретация. Все остальные процедуры либо ведут к интерпретации, либо направлены на то, чтобы сделать ее более эффективной.
Существуют два типа психоаналитической психотерапии: инсайт-ориентированная и суппортивная.
В первом варианте пациент приходит несколько раз в неделю; сеансы проводятся индивидуально. Цель взаимодействия заключается в осознании бессознательного психологического конфликта; акцент ставится на реальных проблемах.
В суппортивной психотерапии основной элемент лечения составляет скорее поддержка больного, чем развитие у него инсайта. Обычно это терапия выбора для пациентов с серьезной уязвимостью «Эго», в частности, для психотических пациентов, показана она и пациентам в кризисной ситуации, например, в остром горе. Это терапия длительная, может растянуться на многие годы. Поддержка должна выражаться прежде всего в ограничении окружения, повышении реальных социальных возможностей, успокоении, совете и помощи в социальных изменениях.
В целом же в психоаналитической психотерапии акцент делается на самопознании и способности постоянно углублять понимание своей внутренней психической жизни (Карвасарский Б. Д., 1998).
С.Г.Аграчев (1952 – 1998), психолог-психоаналитик, основатель и первый президент Московского психоаналитического общества. Кадыров И.М., доцент МГУ, кандидат психологических наук, психоаналитик, член Международной психоаналитической ассоциации, президент Московского психоаналитического общества.
История психотерапии как научно-практической дисциплины начинается с появления в 1895 году книги австрийских врачей И. Брейера и 3. Фрейда «Очерки об истерии» (Breuer, Freud, 1895), в которой был предложен новый взгляд на невроз как на бессознательный интрапсихический конфликт и заложены основы первого психотерапевтического метода - психоанализа. За прошедший с тех пор век этот метод, усовершенствуясь и видоизменяясь, не только сохранил свое значение одного из главных теоретических и практических инструментов психотерапевтов, но и повлиял прямо или косвенно на создание и развитие большинства других психотерапевтических школ, в частности, группового анализа, гештальт- терапии и системной семейной терапии. Очевидно влияние психоаналитического мировоззрения на диагностическое и терапевтическое мышление клиницистов, на их представления о природе, протекании и лечении разнообразных психических и психосоматических расстройств.
С момента своего возникновения понятие «психоанализ» является очень широким и употребляется в нескольких смыслах: как теоретическое направление в психологии, как методология исследования психики и как психотерапевтический метод. В рамках настоящей монографии мы рассмотрим в первую очередь клинические аспекты психоанализа.
Ядром разработанной Фрейдом классической психоаналитической техники является метод свободных ассоциаций. Он заключается в том, что пациенту предлагается сообщать психоаналитику обо всех без исключения появляющихся у него на сеансе мыслях, чувствах, воспоминаниях и фантазиях (так называемое основное правило психоанализа). Со своей стороны психоаналитик интерпретирует психические продукты пациента, препятствия на пути ассоциативного потока и те чувства, которые возникают у пациента по отношению к нему. Интерпретация представляет собой основной инструмент психоаналитической техники. Это сообщение пациенту предположений психоаналитика относительно связи доступных сознанию психических и поведенческих проявлений пациента с их возможными бессознательными детерминантами. Особое значение придается при этом анализу сновидений пациента (Фрейд, 1913).
Понятие бессознательного Фрейд применял по отношению к тем психическим структурам и процессам, которые недоступны осознанию в силу работы вытеснения (цензуры). Кроме областей сознания и бессознательного, он выделял еще третью, промежуточную, сферу психики - предсознательное. Она содержит те психические продукты, которые, хотя и являются неосознанными в тот или иной момент, но не вытеснены и могут быть осознаны без помощи аналитических процедур.
В ходе психоаналитического лечения вытеснение проявляет себя как сопротивление, создающее препятствия на пути ассоциирования и психоаналитического процесса в целом. Термином «сопротивление» обозначается возникающее во время психоаналитического лечения противодействие превращению бессознательных процессов в сознательные (Райкрофт, 1995). Чувства пациента по отношению к психоаналитику во многом определяются переносом (трансфером). Под этим понимают процесс и результат перемещения на психоаналитика переживаний, представлений, отношений и форм поведения, бессознательно адресованных значимым фигурам из прошлого опыта пациента (Фрейд, 1989; Greenson, I967; Райкрофт, 1995). Перенос пациента вызывает ответные чувства и реакции у психоаналитика, которые Фрейд назвал контрпереносом (контртрансфером). Он полагал, что контрперенос отражает неразрешенные бессознательные конфликты не только пациента, но и самого психоаналитика и в силу этого является одним из главных тормозящих факторов психоаналитического процесса (Freud, 1910). Наличие бессознательного внутреннего конфликта моральных, этических и интеллектуальных норм индивида и неприемлемых для него влечений ведет к возникновению тревоги и чувства вины, а также к формированию разнообразных невротических симптомов и патологических черт характера, составляющих суть невроза (см. Moore, Fine, 1968). Созданный Фрейдом клинический метод направлен на осознание и разрешение этого конфликта при помощи свободных ассоциаций, что должно привести к ликвидации невротических проявлений у пациента.
Важнейшей чертой психоаналитического процесса является спонтанное возникновение и развитие у пациента так называемого невроза переноса, при котором психоаналитик становится центральной фигурой в структуре внутреннего конфликта пациента (Moore, Fine, 1968). Пациент попеременно наделяет его свойствами и качествами противоположных сторон этого конфликта, превращая его то в носителя запретных импульсов, то в выразителя моральных требований и запретов. Невроз переноса перемещает невротическую проблематику пациента в «здесь и теперь» терапевтического сеанса, что делает ее очевидной для обоих участников психоаналитического процесса и позволяет интерпретациям аналитика достичь своей цели. Интерпретируя перенос, психоаналитик анализирует «прошлое в настоящем» (Malcolm, 1986), поэтому эти интерпретации составляют основу психоаналитической техники. Они позволяют пациенту осознать искаженность его восприятия аналитической ситуации и терапевтических отношений, ведут к успешному разрешению невроза переноса и невротического конфликта в целом. В ходе сеанса психоаналитик слушает пациента, стараясь равномерно распределить свое внимание, не направляя его специально на тот или иной материал. Это позволяет ему непредвзято оценивать поступающую от пациента информацию, соотносить ее со своими собственными ассоциациями и теоретическими соображениями (Freud, 1912; Greenson, 1967). Он старается придерживаться позиции «технической нейтральности», то есть находиться на равном расстоянии от психических сил, участвующих во внутреннем конфликте пациента (Kernberg et al., 1989). Техническая нейтральность аналитика имеет огромное значение для успеха работы, так как в ее отсутствие интерпретации переноса утрачивают свою эффективность. Нейтральность ни в коем случае не означает безразличия к пациенту, это равномерная заинтересованность всеми аспектами его личности.
Резюмируя, можно сказать, что классическая психоаналитическая техника имеет три основополагающие черты; позиция технической нейтральности, использование в терапевтических целях спонтанно возникающего невроза переноса и применение интерпретаций в качестве основного терапевтического инструмента (Gill, 1954).
Психоаналитическое лечение требует особой организации терапевтической среды - времени, пространства, а также взаимоотношений пациента, аналитика и других заинтересованных лиц. Совокупность правил подобной организации называется в психоанализе сеттингом.
В настоящем разделе мы попытались кратко обозначить основные теоретические и технические понятия классического психоанализа. За длительное время развития психоаналитической теории и практики многие из них были существенно переосмыслены, изменены и наполнены новым содержанием. По многим теоретическим и практическим вопросам среди психоаналитиков и сейчас существуют различные мнения. Ниже мы рассмотрим различные направления, существующие в современном психоанализе, и подробнее остановимся на практических вопросах психоаналитической техники.
Технические приемы классического психоанализа
Возникновение психоанализа как особой системы теоретических воззрений было неразрывно связано с появлением и особой терапевтической техники, пришедшей на смену гипнозу, который Фрейд практиковал до того, как начал создавать свое учение. Анализируемый пациент располагался лежа на кушетке, а аналитик сидел у изголовья вне его поля зрения. Можно сказать, что кушетка досталась Фрейду в наследство от его экспериментов с гипнозом, однако в соответствии с созданной им теорией положение обоих участников приобрело особый смысл: на кушетке пациенту легче ассоциировать, так как ослабевает влияние внешних стимулов, главным из которых служит сам аналитик.
Значительно проще в такой ситуации приходится и терапевту, который может свободно отдаваться потоку своих собственных ассоциаций, не заботясь о выражении своего лица и о том, какое влияние оно окажет на пациента. В результате ему легче играть роль своеобразного «нейтрального» экрана, на который пациент может проецировать свои чувства, мысли и стремления, большинство из которых в действительности адресовано значимым фигурам из его настоящего и, в особенности, прошлого. Как уже отмечалось выше, аналитик интерпретирует ассоциации пациента, пытаясь выявить их бессознательные источники. При этом он стремится сохранять нейтральность, не критикуя пациента, но помогая ему осознать его вытесненные импульсы (Фрейд, 1923).
Для сохранения терапевтической нейтральности и чистоты «экрана», которым должен являться для пациентов психоаналитик, Фрейд не рекомендовал им иметь на протяжении терапевтического процесса какие-либо иные контакты, кроме аналитических, и предупреждал о трудностях, возникающих, когда аналитик берется анализировать пациента, с которым у него есть личные отношения. В тех же целях аналитик должен соблюдать так называемое психоаналитическое инкогнито, то есть стараться сообщать пациенту как можно меньше информации о себе и своей жизни. Он пользуется правом не отвечать даже на прямые вопросы пациента, что не означает запрета для пациента их задавать (подобный запрет противоречил бы основному правилу психоанализа).
В классической психоаналитической технике основное правило дополнялось так называемым правилом абстиненции, которое устанавливало строгие ограничения на удовлетворение потребностей, возникающих у пациента на сеансе и в какой- то степени в ходе психоаналитического процесса в целом. В соответствии с этим Фрейд рекомендовал своим пациентам воздерживаться во время психоаналитического лечения от принятия решений, могущих серьезно изменить их жизнь (заключение и расторжение брака, смена профессии и т. д.). Одно из основных положений психоанализа состояло и состоит в том, что бессознательные тенденции пациента, которые реализуются в действиях («отыгрываются вовне»), тем самым дезактуализируются, остаются вне поля зрения анализа и сохраняют свое патогенное воздействие.
Понятие психоанализа было введено австрийским психиатром и неврологом Зигмундом Фрейдом в 1896 году для обозначения нового метода лечения душевных расстройств. В разных его работах встречаются различные трактовки этого термина, однако наиболее полное определение психоанализа дано им в 1932 году в статье под названием «Психоанализ и теория либидо». Итак, согласно Фрейду, психоанализ – это метод исследования психических процессов, иначе недоступных пониманию, основанный на этом метод лечения невротических расстройств и возникший в результате этого ряд психологических концепций, постепенно развивающийся и складывающийся в научную дисциплину.
Споры о правомерности существования психоанализа и как научного метода, и как способа лечения психических расстройств ведутся и по сей день. Это связано с тем, что психоанализ предполагает определенную специфическую модель строения и функционирования психики, которую невозможно (по крайней мере, пока) подтвердить или опровергнуть каким-либо научно признанным способом.
Иными словами, психоанализ основан в первую очередь на постулатах и допущениях. Пожалуй, единственный критерий его эффективности – это субъективные оценки многочисленных пациентов психоаналитиков, жизнь которых изменилась к лучшему после прохождения курса психоанализа. Хотя, вероятно, именно этот критерий единственно и имеет значение, когда мы говорим о помощи людям.
Таким образом, во избежание разочарований, если вы хотите обратиться к психоаналитику, имеет смысл вначале ознакомиться с базовыми допущениями психоанализа, чтобы оценить для себя, насколько вы готовы мыслить психоаналитически (а это умение вам непременно понадобится, если вы хотите, чтобы ваша терапия была успешной).
Основные предпосылки психоанализа
1) Базовым постулатом психоанализа является деление психики на сознательную и бессознательную части, причем сознание не является сутью психики. Именно бессознательные желания и влечения определяют мышление и поведение человека. В том случае, если они противоречат сознательным желаниям человека, возникает психический конфликт.
2) Ранние стадии развития ребенка заметно сказываются на мышлении и поведении взрослого человека. События первых лет жизни имеют первостепенное значение для развития всей дальнейшей жизни.
3) В психике нет ничего случайного, психическая жизнь является функцией психического аппарата, состоящего из трех подструктур: Оно (бессознательные желания и влечения, вытесненные из области осознаваемого в связи с их неприемлемостью), СверхЯ (родительские установки и идеалы, социальные нормы и мораль) и Я (часть, выступающая посредником между СверхЯ и Оно). По сути, любое действие человека – это компромисс между желаниями Оно и запретами СверхЯ.
Психоаналитический подход предполагает, что любые негативные эмоциональные переживания и какая-либо болезненная симптоматика (в том числе и соматическая, то есть проблемы с физическим здоровьем) являются следствием борьбы двух конфликтующих начал в человеке. Чаще всего оба или хотя бы одно из этих начал лежит в области бессознательного и не осознается клиентом. Задача психоаналитика – помочь клиенту выявить и осознать эти противоборствующие направления, с тем чтобы потом каким-либо образом «примирить» их. По сути, речь идет о постепенном осознании клиентом своего бессознательного.
Как проходит сеанс у психоаналитика
Технически это происходит следующим образом: пациент рассказывает терапевту все, что приходит ему в голову, и тем самым дает выход своим болезненным эмоциям, переживаниям и фантазиям. Это называется методом свободных ассоциаций. Психоаналитик, в свою очередь, слушает пациента и интерпретирует бессознательные содержания того, о чем рассказывает ему пациент.
Терапевтический эффект достигается за счет нескольких аспектов: во-первых, рассказ о прежнем травматическом опыте сам по себе приносит облегчение за счет вербализации (проговаривания) болезненных чувств и переживаний; некритическое и безоценочное отношение и поддержка со стороны аналитика позволяет пациенту приобрести новый опыт общения с другим человеком.
Во-вторых, интерпретации психоаналитика помогают пациенту осознать свои бессознательные конфликты и за счет этого он повышает уровень самопознания, а это, в свою очередь, сказывается на качестве жизни и взаимоотношений с другими людьми.
Классический психоанализ предполагает жестко регламентированное взаимодействие пациента и аналитика: частота встреч 3-5 раз в неделю, использование кушетки. Свободные ассоциации при этом, как правило, охватывают всю психическую сферу, а не являются целенаправленным обсуждением определенных вопросов. Это связано с тем, что основной целью классического психоанализа является не только и не столько облегчение симптомов, сколько исследование психики пациента. Очевидно, что этот процесс длится долго и требует больших финансовых затрат. Именно так выглядит психоанализ в том виде, как его проводил Фрейд.
Однако в современных реалиях сложно, наверное, предполагать, что к психоаналитику будут обращаться люди, заинтересованные в самом по себе исследовании глубин своей психики (если, конечно, речь не идет об анализе дидактическом, то есть обязательном для сертификации, который проходят начинающие психоаналитики у более опытных коллег). Все-таки прежде всего к психоаналитику приходят люди, испытывающие страдание и желающие его облегчить.
Именно поэтому во второй половине 20-го века стало развиваться такое направление, как психоаналитическая психотерапия, которая также основана на аналитическом подходе к психике человека и ее нарушениям. Основное отличие между ними заключается в том, что в терапии акцент делается не на исследовании психики, а на разрешении конкретных поведенческих и психологических трудностей, с которыми сталкивается пациент (хотя само собой, что особенности психики клиента при этом также исследуются).
Отличие психоанализа от психоаналитической психотерапии
Психоаналитическая психотерапия, так же как и психоанализ, обращается к бессознательному, полагая, что именно оно играет ведущую роль в формировании симптомов, нарушений в адаптации или в личных отношениях пациента. Однако при этом работа фокусируется в основном на актуальных событиях и на облегчении проблематики, с которой обратился пациент.
В психоаналитической психотерапии меньше частота встреч – 1-3 раза в неделю, что, несомненно, гораздо больше адаптировано под современные реалии. Кроме того, у психоаналитического психотерапевта пациент не лежит на кушетке, а сидит в кресле – то есть сеанс проходит «лицом к лицу». Это дает психоаналитическому психотерапевту возможность выражать поддержку и благожелательное отношение к пациенту (в то время как классический психоаналитик должен быть максимально нейтральным).
Таким образом, в отличие от классического психоанализа, психоаналитическая психотерапия больше ориентирована на разрешение текущих жизненных трудностей пациента, и как следствие, в ней больше внимания уделяется его поддержке – а это часто само по себе является терапевтическим фактором. Кроме того, так называемый психоаналитический сеттинг, то есть условия взаимодействия пациента и терапевта, является чуть менее жестким. Однако в том, что касается методологии, отличий между психоанализом и психоаналитической психотерапией нет.
Преимущества психоаналитического подхода
В заключение хотелось бы отметить, что основным преимуществом психоаналитического подхода является его глубинность. Психоанализ не ограничивается поверхностной «бытовой» трактовкой человеческих действий, а истолковывает их с точки зрения глубинных неосознаваемых мотивов, руководящих поступками человека (возможно, даже против его воли). Этот подход открывает доступ к совершенно новым пластам знания о себе, об окружающих и о мире.
За счет того, что психоанализ и психоаналитическая психотерапия позволяют осознать бессознательное содержание своих переживаний и поступков, они способствуют лучшей адаптации и, как следствие, повышают качество жизни человека.
Применение психоаналитического подхода может быть возможным и полезным для любого человека, не обязательно имеющего какую-то ярко выраженную болезненную симптоматику. Знание и понимание своих внутрипсихических процессов позволяет человеку строить свою жизнь максимально комфортным для него образом, минимизируя при этом негативные переживания.
В течение последнего десятилетия отмечается неуклонный рост интереса к психотерапии. Несмотря на то, что основным методом помощи душевнобольным остаются фармакологические средства, происходит интеграция психотерапии в медицину, как необходимой составляющей реабилитации психиатрического пациента. Характеризуя проблемы оказания психотерапевтической помощи на Западе, И. Ялом (4) пишет: «Кажется, что современное поколение психиатров-клиницистов, сведущих как в динамической психотерапии, так и в фармакологическом лечении, вымирает как вид». Полагаясь на собственные наблюдения, можно утверждать, что в российском психиатрическом сообществе картина скорее противоположенная – интерес к психотерапии и, в частности, психоанализу растет.
Однако число таких специалистов остается все еще мизерным, что обусловлено рядом причин: длительность и значительные материальные затраты обучения, единицы психотерапевтов, которые могли бы выступить в качестве наставников (супервизоров, обучающих аналитиков) и др. Собственный опыт использования в практике психиатра психотерапевтических подходов доказывает, что этот ресурс крайне полезен. Данная статья посвящена применению техник современного психоанализа в рутинной практике врача психиатрического дневного стационара (ДС).
Некоторые теоретические аспекты современного психоанализа
Суть концепции шизофрении в современном психоанализе в крайне схематичном виде можно представить следующим образом: психические расстройства являются результатом использования пациентом психологически неуспешной защиты от собственного деструктивного поведения (3). Основные симптомы заболевания (аутизм, апатия, эмоциональная тупость) уменьшают возможность взаимодействия с окружающим миром, не давая проявиться нарциссической ярости (1). При этом происходит разрушению психического аппарата субъекта – Эго больного. Эти процессы затрагивают раннее развитие ребенка (довербальный период). То есть, каждый шизофренический пациент имеет большой запас подавленной агрессии и поведение, направленное на минимизацию своего взаимодействия с окружающими, что защищает его от выброса неконтролируемой агрессии. Учитывая довербальный характер расстройств, высокий уровень тревоги и склонность к глубокой регрессии, психоаналитику необходимо предоставить безопасное пространство для развития вербальной активности и развивать способность устанавливать отношения с окружающим миром (аналитик, близкие, общество и т.д.).
На пути к выздоровлению пациента существует множество препятствий (сопротивлений), которые можно сгруппировать в несколько видов. Во-первых – это сопротивление разрушающее лечение, когда пациент сознательно и бессознательно стремиться прервать терапию. Во-вторых – сопротивление статус-кво – тенденция не меняться, («не хочу ничего нового», «нет новых мыслей», «все устраивает»). В-третьих – сопротивление сотрудничеству: в жизни пациента не появляются социальные контакты или они неуспешны. Последний вид сопротивления – к окончанию лечения. Аналитик становится столь важной фигурой в жизни клиента, что расставание с ним кажется катастрофой. Разрешение указанных сопротивлений требуют особых техник.
В современном психоанализе избегается ситуация, когда пациент говорит все (свободные ассоциации), т.к. это способствует фрагментации Эго и дальнейшей регрессии, то есть усиливает психотическую симптоматику. Клиент говорит на интересующие его темы, что позволяет ему регулировать важность информации и уровень тревоги. Довербальный пациент способен вызвать сильные чувства в аналитике (контрперенос), которые изучаются и используются в коммуникации (см. ниже, Интервенция 4,8). В современном анализе интерпретации не используются для разрешения сопротивления, но альтернативные формы вербальной коммуникации оказываются эффективными – присоединение, отзеркаливание (Интервенции 1-3 и др.). Вопросы или комментарии, направленные на Эго пациента, так называемые, Эго-ориентированные интервенции не применяются, т.к. обычно воспринимаются как нападение и вызывают регрессию (Вы промокли? Что Вы ели на завтрак?). По возможности, они заменяются на аналогичные объект-ориентированные высказывания, где внимание смещается на объектный мир, не затрагивая Эго больного (Дождю удалось намочить вашу одежду ? А что было на завтрак?). Применение перечисленных или иных техник определяется степенью нарушенности пациента: при глубокой регрессии он нуждается в прямой рекомендации как приготовить себе еду или что надо сделать, чтобы избежать насущных проблем. При меньшем уровне расстройств используется присоединение, отзеркаливание. Если есть хороший уровень компенсации – интерпретации. То есть все, что может помочь пациенту преодолеть сопротивления, применяется в работе современного аналитика.
Психоаналитические техники в психиатрической практике
Можно говорить о том, что и в психиатрии мы сталкиваемся с теми же сопротивлениями пациентов, что и современном психоанализе. Вероятно самым важным из них, имеющим непосредственное отношение к практике, является сопротивление разрушающее лечение, так как большинство больных (особенно первичных или параноидных) не желают получать медицинскую помощь. В упрощенном виде, это может объясняться тем, что окружающий мир, в том числе и врач, не разделяет взглядов страдающего человека, которого «преследуют» соседи, государство или мистические силы. Вместо предложения защиты ему предлагается еще больший контроль (психиатрическая больница и прием «вредных» лекарств).
Присоединение и отзеркаливание – важнейшие методики в работе с такими пациентами. Присоединение – интервенции, поддерживающие или усиливающие действующее сопротивление до тех пор, пока у пациента не разовьется достаточное осознание. При отзеркаливании терапевт ведет себя как зеркальное отражение поведения, мыслей или чувств клиента. Эти техники словно заполняют пропасть между больным и врачом, помогая пациенту ощутить, что он не одинок, что его точка зрения принимается другими. Разделение этих взглядов предотвращает Эго больного от дальнейшей дезинтеграции, «сползания» в психоз.
Соображения автора о возможных механизмах приведенных ниже интервенций являются личной точкой зрения, основанной на теоретической базе современного психоанализа, и, естественно, не исключают других способов интерпретации. Проводится попытка заглянуть в психологические механизмы психопатологии и ее коррекции. Можно надеется, что в будущем, термин «психологизирование» приобретет в психиатрии позитивный характер, расширяющий не только понимание патогенеза, но и рамки возможной помощи.
Клинические примеры использования техник
Обычно параноидные пациенты не хотят получать психиатрическую помощь и попытки уговорить их на рациональном уровне часто не приносят результата. Однако предложение разобраться с тем, что происходит «на самом деле» (влияние НЛО, преследование банды или мистическое воздействие), встречает согласие, и они охотнее идут на сотрудничество. Необходимость получить согласие больного на лечение в ДС является профессиональной задачей, т.к. обследование и терапия могут быть только добровольными в этих условиях.
Интервенция 1.
Пожилая женщина с проявлениями галлюцинаторно-параноидного синдрома направлена в ДС, но она не видит смысла в его посещении.
Пациент: Не знаю, что происходит, но медицина тут не поможет.
Врач: Почему?
П: Это какая-то мистика.
В: Мы поможем с ней разобраться.
П: А у вас что, есть специалисты по колдунам?
В: У нас лучшие специалисты по колдунам.
П: Мой колдун такой сильный, что вам, неверное, будет не справиться.
В: Ничего, мы тоже не лыком шиты…
Больная ободряется и начинает бойко рассказывать о кознях «колдуна», который живет между этажами и постоянно на нее «воздействует». Получая поддержку и понимание, соглашается принять медицинскую помощь. В аналогичной ситуации приема в ДС:
Интервенция 2.
В: Как насчет лечения у нас?
П: Я не псих, чего мне у вас делать? Это демон меня изводит.
В: Да, конечно, демон. Но он может воздействовать только на слабую нервную систему. Он ее разрушает, и вы становитесь его легкой добычей.
П: Ну что я могу с этим сделать?
В: Вы – нет. Врачи – да. Мы назначим лекарства, которые укрепят ваши нервы и тогда демон уже не сможет издеваться над вами и отстанет от вас.
П: Я не против восстановить свои нервы. Хорошо, давайте попробуем.
Для тех, кто уже согласился с лечением, возникают проблемы с установлением контакта и назначением медикации. Пациент – мужчина 25 лет, диагноз: Шизотипическое расстройство. Психические расстройства в течение шести лет: явление деперсонализации, страх социальной несостоятельности, тревога, агрессивные фантазии, параноидные переживания, суицидная попытка. Лечился стационарно и получал амбулаторно нейролептики и антидепрессанты, существенного эффекта не отмечалось. Непродолжительно получал терапию у психотерапевта гуманистического направления, с конфликтом прекратил терапию. Аналитик, который начал работать с пациентом, отмечал его агрессивные тенденции и был не согласен с существующей медикацией (антидепрессанты). Направлен в ДС для подбора терапии. С самого начала не был заинтересован в лечении. Согласился прийти к врачу, так как на этом настаивал его психоаналитик. В ходе беседы выявились актуальные параноидные переживания. Врач меняет характер беседы – выбирает техники присоединения, а затем присоединение с усилением.
Интервенция 3.
П: …есть у меня еще одна мысль. Она касается президента. Даже не знаю, надо ли говорить об этом.
В: А что с президентом?
П: Я думаю, их должно быть двое.
В: Мужчина и женщина?
П: Точно! Муж и жена. Вам не кажется, что я говорю ерунду?
В: Мне вообще кажется, что их должно быть трое.
П: То есть?
В: Целая семья – муж, жена и ребенок.
П: Я тоже так думаю, но я побоялся говорить. Думал, что не поймете.
В: А может их должно быть четверо?
П: Двое разнополых детей?
В: Нет, еще домашнее животное, например кошка.
П: Нет, это уже ерунда… Ну если бы еще собака… ну нет, это ерунда какая-то с животным.
В конце диалога врач усиливает присоединение, внося существенную долю абсурда. Таким образом, представления пациента о президентстве вступает в конфликт с абсурдным, но похожим, по сути, высказыванием психиатра. Результатом интервенции стало то, что больной смог больше говорить о своих переживаниях и согласился с коррекцией терапии.
В другой раз, этот же пациент стал настойчиво просить своего психиатра провести с ним «психотерапию», т.к. его психоаналитик сможет принять его только через неделю.
Интервенция 4.
П: Проведите сейчас психотерапию, вы же можете.
В: Я ваш психиатр, а не психотерапевт.
П: Но ведь вы и психотерапевт тоже.
В: Да, но с вами я работаю как психиатр и за это получаю зарплату.
П: Я вам заплачу сто рублей.
В: Мне нужен миллион.
П: Миллион?! Да вы — идиот!
В: Нет, это вы сумасшедший.
П: Почему это я сумасшедший?
В: Конечно вы сумасшедший, если лечитесь у психиатра-идиота.
Хитро улыбается. Далее беседа идет в конструктивном ключе. Соглашается ждать своего аналитика. Обсуждает свое самочувствие и действие препаратов. В данном случае идет присоединение к его раздражению. Агрессия пациента («врач – идиот») возвращается аналогичным – «в таком случае – ты сам сумасшедший» – вербальная эмоциональная коммуникация. Психиатр косвенным образом сообщает, что больной ему не безразличен, что у него тоже есть чувства аналогичные пациенту. Важно, что врач произносит кульминационную фразу без аффекта, спокойным голосом, как констатацию. Соглашаясь с «идиотизмом» доктора, ему невольно приходится признать свое «сумасшествие», что для него неприемлемо. Это разряжает обстановку и позволяет больному принять правила терапевтических отношений.
Пациент – мужчина 22 лет, диагноз: Параноидная шизофрения. Болен с 18 лет. Учился в престижном институте до начала болезни. Болезнь проявлялась тревогой и бредовыми идеями: над ним смеялись, подстраивали разные ситуации, спецслужбы других стран читали его мысли. Несколько раз госпитализировался, обычно после суицидных попыток. Получал большие дозировки нейролептиков, однако существенной динамики не было. Последний незавершенный суицид привел больного в психиатрическую больницу, где ему была проведена электросудорожная терапия (6 шоков). Направлен в ДС его психоаналитиком для подбора терапии, т.к. имел выраженные психические расстройства: пациент жаловался на потерю памяти и способностей, подавленное настроение, сохранялись бредовые идеи. Приступы тревоги и страха 1-2 раза в неделю достигали такого уровня, что у больного возникало сильное желание покончить с собой (забирался на крышу дома, думал сброситься вниз). От аналитика была информация о его увлечении компьютером, гомосексуальных фантазиях, «гениальности». В начале беседы пациент не был заинтересован в контакте, так как считал, что врачи ему не верят. Он что-то сказал о компьютерах.
Интервенция 5.
В: Да вот и мне, приходится ставить антивирусную программу, а то залезают в мой комп.
В: Всем интересно узнать о моих гомосексуальные переживаниях.
П: У вас есть гомосексуальные переживания?!
В: А почему бы мне не иметь гомосексуальные переживания? У всех гениев есть нестандартные мысли.
П: Вы тоже гений?!
В: А что тут удивительного?
П: Дело в том, что я тоже гений… Это похоже на розыгрыш. Вы шутите?
В: По-моему, это логично: гениальному пациенту – гениального психиатра.
П: Мне кажется, что это вы все специально говорите…
В: Вообще-то более неприятно, что они могли узнать о моих зоофильных фантазиях…
П: Я вам не верю.
Посмеивается, говорит о недоверии, но начинает раскрывать свои переживания. С этим же пациентом в другой ситуации применялось отзеркаливание, которое в работе с ним стало основной «парапсихиатрической» процедурой.
Интервенция 6.
П: Да вы тоже мне не верите, как и другие врачи. Мои мысли читают, следят за мной.
В: Вы не могли бы показать кукиш?
П: Не понял, что надо сделать?
В: Показать кукиш.
П: Кому показать кукиш?
В: Вы не могли бы показать кукиш в окно?
В: Какие-то твари повадились за мной следить.
П: Откуда?
В: Из дома напротив.
Показывает кукиш в направлении окна. Смеется.
П: Вы это серьезно? Я вам не верю. Может, вы хотите мне показать, что это у меня бред?
В: Не болтайте! Продолжайте держать кукиш. Пусть видят, что я о них знаю.
Продолжает смеяться, но держит руку с кукишем.
П: Все это похоже на шутку.
В: А мне не до шуток, когда такая слежка.
С этим пациентом, техника отзеркаливания оказалась очень эффективной, она применялась все время лечения на отделении. Врач постоянно говорил ему о том, что больной над ним смеется. Психиатр провоцировал пациента на смех – пристальным взглядом, неоднозначной фразой, затянувшейся паузой. Эта провокация могла быть в коридоре отделения, во время телефонного разговора с ним, в кабинет врача и т.д. И больной начинал смеяться. Следует отметить, что смех здесь имеет диагностическое значение, т.к. он показывает возможность Эго больного уловить двойной контекст ситуации, то есть мышление пациента перестает быть столь ригидным, трактуя все события однолинейно в соответствии с бредовыми построениями. Или, говоря аналитическим языком, эго-синтонные (влечения, аффекты, представления, формы поведения, субъективно воспринимаемые как присущие Я) бредовые переживания начинают приобретать эго-дистонный характер (соответственно – не присущие Я), начиная формировать критическое отношение к патологическим идеям.
Интервенция 7.
В: Ну вот опять вы смеетесь надо мной!
П: Нет. Вы сами шутите.
В: Я говорил о банальных вещах.
П: Я устал с вами спорить. Хорошо, я смеюсь, но я это делаю не злобно.
В этой фразе пациент раскрыл характер своих агрессивных переживаний в адрес психиатра (ярость), точнее их трансформацию в более позитивные чувства (отсутствие прежней злобы). Впервые за несколько лет наметилась отчетливая положительная динамика, но самое главное, что исчезли суицидные тенденции. Пациент стал больше сотрудничать с теми людьми, которые ему помогают. В его состоянии наметилась стабильность, а высокие дозировки нейролептиков удалось существенно уменьшить. Следует отметить, что положительный результат у данного пациента обусловлен применением командной формой работы, когда аналитик, групповые терапевты и врач постоянно сотрудничали между собой (3).
В психиатрической практике также распространены сопротивления классического анализа, в частности навязчивое повторение (сопротивление Ид) каких-либо вопросов, просьб и т.п. Схожий пример приводился ранее (Интервенция 4). Такой стереотип поведения достаточно распространен у душевнобольных. Рациональное противостояние этому отнимает много сил и неэффективно: оно часто вызывает недовольство больных, которым не достаточно хорошо ответили, не помогли, не разъяснили «как надо» и т.д. Техники присоединения способны быстро изменить ситуацию.
Пациент – мужчина 35 лет. Диагноз – параноидная шизофрения, алкоголизм. Болен с 18 лет. Клиника заболевания постепенно трансформировалась от психопатоподобных к параноидным расстройствам. Слышит голоса бесов, которые его искушают и мучают за грехи. Активно ищет помощи, но быстро отказывается от нее под разным отыгрывающим поведением (трудоустройство, алкоголизация, драка, и т.п.). В очередной раз пришел проситься на лечение. Хмурый, подавленный и раздражительный. При согласии врача взять его в ДС – начинает твердить об алкоголизациях, что он ничтожество и не может принять помощь. Тогда врач говорит о том, что больной может и не лечиться, но такой тип присоединения к идее (лечиться – не лечиться) не работает – больной снова говорит о плохом самочувствии, что он нуждается в поддержке. Так повторяется несколько раз. После присоединения к чувству (гордость) – картина меняется.
Интервенция 8.
П: Мне плохо. Нет сил… Пил много. Очень плохо себя чувствую… Пил всякую дрянь – дешевую русскую водку, пиво. Я выпил много этой гадости… Все деньги пропил. Сейчас мать меня содержит… Помогите. Хочу лечиться.
В: Да конечно, вы можете получить у нас лечение. Завтра утром приходите, и вас примут в дневной стационар.
П: Моя болезнь – это наказание Бога за мои грехи. Я сам должен пронести этот Крест… Я сам должен разобраться в себе. Врачи мне здесь не помогут.
В: Нужно ли брать вас на лечение?
П: Да мне очень плохо. Но это мой Крест. Мне плохо. Я ничтожество.
В: Да нет же. Я очень горжусь вами.
Меняется мимика и поза больного: он выпрямляется и удивленно смотрит на врача.
П: В каком смысле?
В: Я горжусь вами – вы настоящий патриот России.
П: Не понял?
В: Вы поддерживаете отечественного производителя.
П: Не понял?
В: Вы пьете много русского алкоголя и этим поддерживаете отечественного производителя.
Пациент пытается сдержать смех, но ему это не удается – начинает смеяться. Он смущен. Беседа приобретает конструктивный характер. Соглашается прийти и действительно приходит на следующий день и посещает ДС.
Если говорить о механизме этой интервенции, то можно предполагать, что успех был в характере присоединения. Вербальное упреки в свой адрес – транслируемое материнское недовольство его пьянством, то есть эго-дистонные для пациента переживания (так же как и желание получить лечение), поэтому присоединение к ним в данном случае было неэффективно. Бессознательно пациент очень горд за себя (эго-синтонное чувство), так как борется с самим Сатаной в одиночку. Присоединение к эмоции «гордости» за больного разрешает сопротивление к началу лечения. Абсурдность этой гордости – разряжает эмоциональное напряжение больного.
Пациентка – женщина 55 лет. Диагноз – шизофрения недифференцированная. Первые психические расстройства с 30 лет. Получает лечение в ДС в течение полугода. Состояние определялось выраженной дезорганизацией мышления, астенией, депрессивными переживаниями, галлюцинациями. Пациентка стремиться к беседам, которые носят непродуктивный характер, и постоянно ими недовольна: своими фразами, молчанием врача или его «иронией», продолжительностью разговора и т.д.
Интервенция 9.
П: Я все время болею. Последние годы болею, все время болею.
В: Но сейчас-то вам стало получше.
П.: И общаюсь только с врачами. Только с врачами. Что мне делать?
В: Лечение имеет положительный эффект для вас.
П: Все время общаюсь с врачами. Ну что же это такое?
В: Вам еще повезло.
П: Почему вы так говорите?
В: Последние десять лет я общаюсь только с больными.
Хитро смотрит на врача. Перестает навязчиво причитать. Говорит о своем самочувствии. В этом случае можно говорить об отзеркаливании с усилением («ваше окружение ужасно – мое еще хуже»).
Навязчивые повторения, абсурдные просьбы и требования, с которыми трудно быстро справиться, поддаются быстрой коррекции даже у «хроников» с интеллектуальным дефектом, т.к. их механизм действия основан на эмоциональной коммуникации, где IQ не имеет значения. Пациент – мужчина 60 лет. С детства отставал в умственном развитии. С подросткового возраста галлюцинаторно-бредовые переживания. Никогда не работал из-за болезни, часто лечился в психиатрических больницах. Был переведен из другого полустационара, т.к. «замучил» врачей требованием повысить ему пенсию, которую ему якобы обещали повысить в нашем ДС. Больной вбегает в кабинет.
Интервенция 10.
П: Вы мне обещали, что мне повысят пенсию. Мне не повышают пенсию.
В: Что я могу сделать – я ведь только врач.
П: Вы обещали! Вы обещали! Почему мне не повышают пенсию?!
В: Я обещал?
П: Да, обещали! Обещали!
В: Наверно я был пьян.
П: Ха-ха. Вы же не пьете – вы же врач.
До этого напряженный и тревожный больной вдруг резко успокаивается, улыбается и спокойно уходит из кабинета. Вероятно, здесь произошло присоединение к «абсурду»: врач не мог быть пьяным – значит, он не мог обещать такого. С этим же пациентом связана и другая история – его мучили «голоса» детских врачей. Увеличение дозировок препаратов не снижало интенсивность обманов восприятия, но появлялись еще и жалобы на побочные эффекты. Императивные галлюцинации, когда «голоса» заставляли его покончить с собой (что само по себе является основанием для неотложной госпитализации) вызывали беспокойство уже у самого доктора. Тревожный и напряженный пациент вбегает в кабинет.
Интервенция 11.
П: Что мне делать? Детские врачи заставляют меня броситься в окно! Мне страшно!
В: Вы им ответьте.
П: Что ответить?
В: Только после вас.
П: Только после вас?!
Эмоциональное состояние резко меняется – начинает громко смеяться. Сразу успокаивается. После этого случая, пока больной лечился в ДС, не было жалоб на императивные галлюцинации. Благодаря этой интервенции удалось избежать госпитализации, пациент не выпал из привычного социального окружения. Врач присоединяется: голоса не только не ставятся под сомнение, но и предлагается способ управления ими. Этот случай доказывает, что некоторые симптомы заболевания, несмотря на их «стаж» и психический статус больного, могут поддаваться психотерапевтической коррекции, то есть значение психологических механизмов у психиатрического пациента, явно недооценивается.
Заключение
Указанные подходы помогли справиться с трудностями при взаимодействии с больными, на преодолении которых рациональными методами ушло бы значительно больше времени или эффект оказался бы неудовлетворительным. Как видно из приведенных примеров, психотерапевтические приемы не только дают возможность пациентам получить необходимую психиатрическую помощь, но и удержать их в рамках отделения, чтобы эта помощь оказалась более эффективной. Таким образом, техники современного психоанализа способны решать чисто медицинские задачи, что делает их ценным инструментом в работе современного психиатра.
Литература
- Кернберг О. Тяжелый личностные расстройства. Стратегии психотерапии / О.Кернбег. — М.: Независимая фирма « Класс», 2000. – 464 с.
- Спотниц Х. Современный психоанализ шизофренического пациента: теория техники / Х. Спотниц. – СПб. : Вост.-Европ. и-т психоанализа, 2004. – 296 с.
- Федоров Я.О. Командный фактор в организации работы психиатрического отделения / Я.О.Федоров // Вестник психотерапии, 2008, № 26 (31). – С.103-108
- Ялом И. Дар психотерапии // И.Ялом. – М.: Эксмо, 2008. – 352 с.
Напечатано:
Федоров Я.О. Современный психоанализ в психиатрической практике / Вестник психотерапии, 2008, № 27 (32). – С.91-101
(Visited 315 times, 1 visits today)
