Большое значение имеет определение живорожденности. Для вынесения приговора необходимо заключение, что ребенок родился живым и что смерть его наступила от преступных действий матери, убившей ребенка или умышленно не оказавшей ему необходимой помощи (установление причинной связи между смертью новорожденного и преступными действиями или бездействием матери).
Если действие, направленное на лишение жизни, было осуществлено на мертвом ребенке, то юридическая квалификация этого действия и меры наказания иные.
Для установлення степени виновности необходимо определение умысла убить новорожденного ребенка и выполнения соответствующих действий матерью, хотя позже может оказаться, что ребенок родился мертвым. Такие случаи не могут рассматриваться как детоубийство и оцениваются как неудавшееся покушение, наказуемое в порядке статьи 23 § 2 Уголовного кодекса, предусматривающей случаи, когда субъект преступления не знает, что совершить преступление невозможно вследствие отсутствия годного объекта (живого новорожденного).
Как уже отмечалось выше, решение вопроса о живорожденности относится к числу важнейших задач судебно- медицинской экспертизы. Показателями живорожденности ребенка служат прежде всего изменения органов дыхания, проявляющиеся воздушностью легких, и желудочно-кишечного тракта. На то, что ребенок жил после рождения, указывает наличие прижизненно возникших повреждений и ряд других признаков, обнаруживаемых при исследовании трупа: наличие воздуха в барабанных полостях, сохранность и степень высыхания пуповины, характер содержимого кишок, наличие признаков заживления (рассасывания) родовой травмы, выявление мочекислых инфарктов в почках и т. п. Мацерация плода с несомненностью свидетельствует о том, что ребенок родился мертвым.
Легочная гидростатическая проба. Техника пробы описана на стр. 165-166. Легочная гидростатическая проба основана на том, что безвоздушные легкие имеют удельный вес больше единицы и при погружении в воду тонут, легкие, расправленные при дыхании, имеют меньший удельный вес, чем вода, и удерживаются на ее поверхности. Легочная проба является дополнением к макроскопическому исследованию легких и плевры. В большинстве случаев необходимо также микроскопическое исследование легких. Следует подчеркнуть, что легочная проба без детального макро- и микроскопического исследования легких не является достаточной. Легочная гидростатическая проба считается положительной, если легкие или их отдельные части плавают на поверхности воды. Отрицательной проба считается тогда, когда все отделы легких при погружении их в воду тонут. Положительная легочная проба при отсутствии гнилостных изменений ткани указывает на наличие в легких воздуха, т. е. свидетельствует о том, что ребенок родился живым и после рождения дышал.
В отдельных случаях нужно иметь в виду ВОЗМОЖНОСТЬ расправления легких мертворожденного в результате искусственного дыхания. Это может иметь значение в случаях, когда решается вопрос о неоказании или неправильном оказании новорожденному необходимой помощи медицинским персоналом.
Искусственно расправленные воздухом альвеолы локализуются только в некоторых участках легочной ткани вблизи крупных бронхов - положительный результат легочной пробы будет получен лишь с этими кусочками легких. Такая частичная воздушность легких возможна также у мертворожденных плодов, начавших дышать уже в родовом канале или в полости матки после отхождения плодных вод. Однако патологоанатомическая практика и наблюдения акушеров показывают, что такие случаи чрезвычайно редки. Другие случаи, когда удельный вес легких меньше единицы (замерзание, насыщение легких эфиром, алкоголем и т. п.), не имеют практического значения. Отрицательный результат водной легочной пробы не служит безусловным показателем того, что ребенок родился мертвым.
Различного рода препятствия, делающие невозможным поступление воздуха в легкие ребенка, родившегося живым, могут возникать уже при попытке первого вдоха. К причинам возникновения таких препятствий относятся:
1) состояние тяжелой асфиксии, ведущей к смерти вскоре после рождения до начала дыхания;
2) невозможность расправления легких вследствие давления на верхние дыхательные пути опухолями средостения или сдавления легких при диафрагмальной грыже, опухолях органов брюшной полости, больших кистозных почках (см. рис. 52), сильном вздутии желудка и начального отдела тонких кишок в результате непроходимости нижних отделов кишечника;
3) невозможность первого вдоха вследствие закрытия отверстий носа и рта:
а) плодными оболочками в случае так называемых «родов в сорочке» (рис. 104);
б) рукой матери или мягкими предметами;
4) закрытием просвета дыхательных путей:
а) плотными инородными телами (вата, марля, бумага и т. п., рис. 105-106);
б) жидкостью (околоплодные воды, вода, содержимое выгребных ям и т. п.).
Иногда у живорожденных детей, несмотря на отсутствие препятствий для поступления воздуха в легкие, последние оказываются по внешнему виду и на основании результатов легочной пробы полностью безвоздушными. Чаще это наблюдается у недоношенных новорожденных, хотя продолжительность их жизни может доходить иногда до нескольких дней. Не подлежит сомнению, что эти новорожден-
Рис. 104. Так называемое «рождение в сорочке» (Оттов).
ные начали дышать, но воздушные участки удается обнаружить только при микроскопическом исследовании центральных отделов легких, так как количество воздуха в легких в момент секции стишком мало для того, чтобы они удерживались на поверхности воды. Следует иметь в виду, что посмертная пассивная резорбция воздуха из дыхательных путей новорожденных, особенно недоношенных, происходит очень быстро. Большое число такого рода секционных наблюдений встретилось в практике нашей кафедры. О причинах этого вида ателектаза мы упоминали в разделе, посвященном исследованию легких.
В редких случаях попыток криминального сожжения трупов новорожденных легкие в результате действия высокой температуры сморщиваются, что также ведет к частичному или полному вытеснению воздуха из альвеол. Для решения вопроса о живорожденности важное диагностическое значение приобретает гистологическое исследование центральных участков легочной ткани (Ольбрыхт).
Большие трудности в оценке результатов легочной плавательной пробы возникают при исследовании легких
Рис. 105. Детоубийство. Обширное повреждение тканей мягкого неба: задушение новорожденного путем введения в рот пальца и закрытия входа в гортань. Кровоизлияния и ссадины в правой лобной области.
с гнилостными изменениями. В таких случаях скопление гнилостных газов в легочной ткани ведет к всплыванию безвоздушных легких. При проведении легочной пробы рекомендуется способ, не всегда, впрочем, дающий достоверный результат,- сильное сдавливание кусочков легких под водой. Иногда, особенно при нерезко выраженных гнилостных изменениях, пользуясь этим приемом, удается вытеснить гнилостные газы из легких. Если после сдавливания кусочка он погружается на дно, то это свидетельствует о безвоздушности ткани. Способ основан на том, что гниение не дышавших легких начинается с интерстициальной ткани, откуда газ легко вытесняется. В дышавших легких гнилостные процессы начинаются с просвета дыхательных путей, и гнилостные газы, соединяясь с воздухом, скапливаются в просветах легочных альвеол, откуда давлением на легочную ткань их вытеснить очень трудно.
Рис. 106. Задушение ребенка путем введения лигнина в полость рта и глотки.
Начальные стадии гнилостных изменений легких при макроскопическом исследовании обнаружить нелегко. Гидростатическая легочная проба при этом также может дать сомнительные результаты. Поэтому необходимо исследовать гистологически несколько кусочков, что позволит установить, произошло ли расправление легочной ткани вследствие дыхания или обусловлено гнилостными процессами. Необходимо заметить, что если гнилостные процессы ограничиваются легочной тканью, это свидетельствует о том, что ребенок дышал.
«Гистологическое исследование легких следует проводить в каждом случае судебно-медицинской секции трупа новорожденного. В настоящее время несоблюдение этого правила при секции трупов новорожденных следует расценивать как ошибку в судебно-медицинском исследовании» [Вальхер (Walcher)].
Некоторые авторы называют гистологическое исследование легких микроскопической легочной пробой. Это исследование дает возможность установить: а) воздушность легких; б) гнилостные изменения; в) степень зрелости легочной ткани; г) патологические изменения; д) изменения, являющиеся следствием преступных действий.
Для гистологического исследования берут ткань из разных отделов легких, лучше в виде пластинок, представляющих собой срез целой доли легкого, причем должны быть взяты лишь те части легочной ткани, которые при вскрытии и проведении легочной пробы не подвергались сдавливанию. Вырезанные тонкие кусочки помещают в консервирующую жидкость, лучше всего в 5% раствор формалина, в дальнейшем рекомендуется применять заливку в целлоидин (Ольбрыхт). Однако наши многочисленные гистологические исследования при вскрытиях трупов новорожденных показали, что применение парафина при изготовлении препаратов не отражается на результатах микроскопической диагностики.
В качестве основной применяют окраску гематоксилин-эозином или по Ван Гизону, для выявления эластических волокон - окраску фукселином по Вейгерту. Для окраски элементов околоплодных вод целесообразно пользоваться квасцовым кармином или крезилвиолетом: при этом ороговевшие клетки эпидермиса окрашиваются в голубой цвет, а мекониевые тельца - в фиолетовый. Элементы околоплодных вод можно выявить также в препаратах, окрашенных гематоксилином и эозином.
При микроскопическом исследовании ателектатических легких, не содержащих воздуха, обнаруживают однородную уплотненную ткань. Бронхи спавшиеся, стенки их складчатые. Легочные альвеолы не раскрыты, просвет альвеолярных ходов, окруженных волнистыми, ненатянутыми эластическими волокнами, едва различим и неправильной формы; они отделены друг от друга толстыми стенками, в которых проходят капилляры и соединительнотканные тяжи.
Мышечные волокна в стенках спавшихся бронхиол имеют вид коротких толстых пучков, расположенных радиально по направлению к слизистой оболочке; ядра мышечных клеток грубые, прямоугольной формы.
Альвеолы дышавшего легкого равномерно расправлены и имеют вид больших округлых пространств с относительно тонкой стенкой.
Бронхиолы раскрыты, с округлым просветом и расправленными складками слизистой. Мышечные волокна бронхиол кольцевидны, равномерно отстоят от слизистой. Ядра их тонкие, веретенообразной формы. Эластические волокна, окружающие альвеолы, дугообразно натянуты.
Исследование эластических волокон имеет важное значение в случаях значительной аспирации околоплодных вод, а также при далеко зашедших гнилостных изменениях и аутолизе легочной ткани.
Выраженная аспирация околоплодных вод может повести к растяжению легочных альвеол и бронхиол еще до родов, в связи с чем в препаратах легких мертворожденных плодов встречаются свободные пространства в виде очагов. Они не имеют такой округлой формы, как воздушные альвеолы, однако это еще не может служить основанием для вывода о безвоздушности легких. Легочные альвеолы дышавших легких также не обязательно имеют круглую форму в связи с возможностью частичной посмертной резорбции воздуха или при недостаточном их раскрытии.
Дифференциальная диагностика дышавших и не дышавших, но гнилостно измененных легких должна основываться главным образом на особенностях расположения эластических и мышечных волокон. У мертворожденных плодов или у новорожденных, которые еще не дышали, они всегда имеют вид пучков и спиралей. Аналогично выглядят и мышечные волокна в стенках бронхиол, указывая на наступление смерти до первого вдоха.
Гистологическое исследование легких не только позволяет установить их воздушность, но и дает возможность определить степень их развития и на этом основании - в сопоставлении с другими секционными данными - судить о степени зрелости новорожденного.
Строение легких плода в раннем периоде развития напоминает трубчатую железу. Количество интерстициальной соединительной ткани очень велико, капилляры не внедрены в стенки альвеолярных ходов. Эти ходы плотно выстланы кубическим эпителием. Со второй половины беременности наступает интенсивное разрастание сети капилляров и врастание их между клетками альвеолярного эпителия, значительно уменьшается количество межуточной соединительной ткани (рис. 107). Постепенно легочная ткань утрачивает железистый характер, клетки альвеолярного эпителия несколько уплощаются. В некоторых руководствах подчеркивается, что одним из главных признаков для распознавания дышавших и не дышавших легких является форма легочного эпителия. Кубический эпителий характерен для недышавщего легкого, уплощенный - для дышавшего. В новейших литературных источниках преобладает взгляд, что указанные различия в форме эпителия не могут иметь значения в оценке воздушности легочной ткани, а скорее являются показателем степени ее зрелости. Основанием для такой точки зрения послужили секционные наблюдения, подтвержденные клиническими данными.
Рис. 107. Легкое 6-месячного плода. Ткань легкого выраженного дольчатого строения с избытком соединительной ткани.
Кроме установления воздушности и степени зрелости легочной ткани, гистологическое исследование позволяет определить характер тех или иных патологических изменений легких, которые могут объяснить причину смерти (сифилитическое и неспецифическое воспаление легких, гиалиновые мембраны, кровоизлияния в легочную ткань и т. д.).
Желудочно-кишечная плавательная проба. Согласно действующим правилам, при каждом судебно-медицинском вскрытии трупа плода или новорожденного после водной легочной пробы должна быть сделана желудочно-кишечная плавательная проба.
У дышавших новорожденных желудок и кишечник, выделенные из трупа и погруженные в сосуд с водой, всплывают на поверхность, так как в них содержится воздух. Желудочно-кишечная плавательная проба бывает положительной у мертворожденного ребенка, которому делали искусственное дыхание. В случае гнилостных изменений положительная плавательная проба объясняется наличием газов в просвете желудка и кишечника.
В зависимости от продолжительности жизни новорожденного на поверхности воды удерживается либо только желудок с начальным отделом кишечника, либо всплывает также полностью весь тонкий и толстый кишечник.
Большие трудности в оценке результатов пробы возникают при наличии гнилостных изменений. При вскрытии брюшной полости в случае заполнения желудочно-кишечного тракта воздухом отмечается непрерывное и равномерное вздутие всех петель кишечника; при отсутствии воздуха желудок и все петли кишечника спавшиеся. Гнилостные газы заполняют кишечник неравномерно - вздутые участки кишечника чередуются со спавшимися. В начальных стадиях гниения гнилостные газы находятся преимущественно в желудке и в прямой кишке, причем как в просвете их, так и в стенке в виде пузырьков под слизистой оболочкой. Последний признак выявляется уже при вскрытии кишечника. В случае далеко зашедших гнилостных процессов установление наличия воздуха в желудочно-кишечном тракте крайне затруднительно.
Для разрешения вопроса о том, содержится ли в кишечнике воздух или он заполнен только гнилостными газами, Габерда (Haberda) предлагает производить плавательную пробу с вскрытым кишечником: если в нем содержится воздух, а не гнилостные газы, то он тонет. На гниение указывает также отсутствие воздуха и газов в желудке при положительной пробе с кишечником (желудок тонет, кишечник плавает).
Отрицательной желудочно-кишечная проба (желудок и кишечник тонут в воде) бывает в тех случаях, когда ребенок родился мертвым или умер до начала дыхания, а также если имелись какие-либо препятствия к поступлению воздуха в желудок. Отрицательный результат желудочно-кишечной плавательной пробы возможен также в случаях, когда дыхание было очень кратковременным и поверхностным.
По Гжйво-Домбровскому (Grzywo-D3browskі) значение желудочно-кишечной пробы заключается в следующем: 1) положительный результат желудочно-кишечной и легочной проб позволяет сделать вывод, что ребенок родился живым; 2) положительный результат желудочно-кишечной пробы и отрицательный результат легочной пробы (при исключении искусственного введения воздуха) дает основание считать, что ребенок родился живым.
При решении вопроса о живорожденности ребенка следует всегда учитывать результаты обеих проб - легочной и желудочно-кишечной, так как они взаимно дополняют друг Друга.
Определение продолжительности жизни ребенка. Установление продолжительности жизни новорожденного имеет чрезвычайно важное значение для правильной квалификации преступных действий (детоубийство или убийство). При определении продолжительности жизни ребенка учитывают следующие показатели: 1) воздушность легочной ткани (подтвержденная водной пробой и микроскопическим исследованием); 2) степень заполнения воздухом желудка и кишечника (желудочно- кишечная проба); 3) содержание мекония в кишечнике; 4) состояние пуповины; 5) содержимое желудка; 6) состояние родовой опухоли; 7) прочие данные секции.
Следует подчеркнуть, что точно определить продолжительность жизни ребенка после рождения невозможно. Ее определяют приблизительно, так как в каждом случае играют роль индивидуальные особенности новорожденного, степень его зрелости, характер родов и многие другие факторы. Развитие новорожденного происходит постепенно, без четко отграниченных анатомических фаз.
1. «Истории родов» (ф. № 096/у).
2.«Медицинское свидетельство о рождении» (ф.№103/у-98).
3. «Свидетельство о рождении».
4. «История развития новорожденного» (ф.№097/у).
5. «Медицинское свидетельство о перинатальной смерти» (ф.№103-2/у-98). *Запись о времени смерти ребёнка в первый день его жизни (день 0) должна быть сделана с указанием количества полных минут или часов жизни. В случае смерти ребенка на вторые сутки (день 1), третьи сутки (день 2) и последующие 27 полных дней жизни запись о времени смерти отмечается в днях.
6. «Медицинское свидетельство о смерти» (ф.№106/у-98).
В целях международной сопоставимости отечественной статистики приняты критерии Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) живорождения и мертворождения .
Живорождением является полное изгнание или извлечение продукта зачатия из организма матери, причем плод после такого отделения дышит или проявляет другие признаки жизни, такие как сердцебиение, пульсация пуповины или произвольные движения мускулатуры, независимо от того, перерезана пуповина и отделилась ли плацента.
Мертворождением является смерть продукта зачатия до его полного изгнания или извлечения из организма матери вне зависимости от продолжительности беременности. На смерть указывает отсутствие у плода таких признаков как отсутствие дыхания, сердцебиение, пульсация пуповины или произвольные движения мускулатуры или других признаков жизни.
По определению ВОЗ (ХХ сессия Всемирной ассамблеи здравоохранения) причиной смерти являются «все те болезни, патологические состояния или травмы, которые привели к смерти или способствовали её наступлению, а также обстоятельства несчастного случая или акта насилия, которые вызвали такие травмы». «Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем» (МКБ) 10-го пересмотра рассматривает правила заполнения «Медицинских свидетельств о причинах смерти» и кодирования их. Особенно это касается тех случаев, когда в документах указано более одной причины смерти. МКБ является нормативным документом, обеспечивающим единство методических подходов и международную сопоставимость материалов. В настоящей «Классификации» используется алфавитно-цифровая кодовая система и включает в себя:
· полный перечень трёхзначных рубрик;
· перечень четырёхзначных подрубрик с необходимыми примечаниями и перечнями исключений;
· правила отбора основной причины смерти и основного заболевания в статистике причин смерти и поводов для госпитализации больных;
· краткие перечни для разработки данных о заболеваемости и смертности;
· указания по заполнению свидетельства о перинатальной смертности и правила кодирования причин перинатальной смерти;
· нормативные определения и номенклатурные положения;
· алфавитный перечень болезней.
Показатель рождаемости
Показатель рождаемости является важнейшим медико-социальным критерием жизнеспособности и воспроизводства населения. Рождаемость обусловлена не только биологическими, но и социально-экономическими процессами, условиями жизни, быта, занятостью женщин в производстве, традициями, религиозными установками и другими факторами. Для характеристики интенсивности процесса рождения используют как общий показатель рождаемости, так и показатели плодовитости (фертильности), повозрастные показатели рождаемости, «брутто» и «нетто» коэффициенты воспроизводства населения.
Для ориентировочной характеристики рождаемости используется общий коэффициент рождаемости , то есть рассчитанный на всё население.
Коэффициент общей =
рождаемости
Ориентировочную оценку уровня общей рождаемости можно дать по шкале ВОЗ:
Таблица 8.1. Схема оценки общего уровня рождаемости
Для проведения полноценного анализа медико-демографической ситуации, показатель рождаемости необходимо рассматривать не изолированно, а во взаимосвязи с показателем смертности. Так, высокий уровень рождаемости может расцениваться как положительное явление только в сочетании с относительно низким уровнем смертности. Высокая рождаемость при высокой смертности, свойственная отсталым и развивающимся странам, оценивается как отрицательное явление. Низкая рождаемость на фоне низкой смертности, характерная для большинства экономически развитых государств, не всегда обеспечивает достаточное воспроизводство населения, что также нельзя оценить удовлетворительно.
Наряду с анализом показателя общей рождаемости, важное значение играет расчёт и оценка специальных медико-демографических показателей.
Коэффициент плодовитости (фертильности) , являющийся специальным показателем рождаемости, рассчитывается на женщин фертильного (детородного) возраста.
Коэффициент Число родившихся живыми в данном году х 1000
плодовитости = Средняя численность женщин в возрасте 15-49 лет
(фертильности)
При расчёте коэффициентов брачной и внебрачной плодовитости принимается во внимание соответственно факт, состоят ли женщины репродуктивного возраста в браке или нет.
Коэффициент
брачной = Число родившихся живыми в данном году х 1000
плодовитости
(фертильности) состоящих в браке
Коэффициент
внебрачной = Число родившихся живыми в данном году х 1000
плодовитости Средняя численность женщин в возрасте 15-49 лет,
(фертильности) не состоящих в браке
Показатель «брутто» - это суммарный коэффициент рождаемости, показывающий, сколько в среднем родила бы одна женщина на протяжении всей её жизни детей при сохранении в каждом возрасте существующего уровня рождаемости.
Оценка показателя «брутто» производится в соответствии со следующей шкалой:
· меньше 2,18 – суженное воспроизводство;
· больше 2,18 – расширенное воспроизводство;
· равно 2,18 – простое воспроизводство.
Коэффициент «нетто» воспроизводства женского населения показывает, сколько в среднем девочек, рождённых одной женщиной на протяжении всей её жизни, дожило бы до возраста матери с момента их рождения при условии сохранении в каждом возрасте уровней рождаемости и смертности данного периода.
Оценка показателя «нетто» производится в соответствии со следующей шкалой:
· меньше 1 – суженное воспроизводство;
· больше 1 – расширенное воспроизводство;
· равно 1 – простое воспроизводство.
Показатель смертности
Показатель смертности даёт представление об убыли населения и служит для оценки социального, демографического и медицинского благополучия региона. Взаимодействие между показателями рождаемости и смертности, замена одних поколений другими обеспечивает непрерывное воспроизводство населения.
Для анализа смертности населения используется показатель (коэффициент) общей смертности .
Показатель
общей = Абсолютное число умерших за год х1000
смертности Среднегодовая численность населения
Показатель общей смертности зависит от возрастного состава населения. Так, рост общего коэффициента смертности, отмечаемый в последнее время в экономически развитых странах, нередко связан с «постарением» населения (ростом удельного веса лиц пожилого возраста в возрастной структуре населения). Ориентировочную оценку уровня общей смертности можно дать по шкале ВОЗ:
Таблица 8.2. Схема оценки показателя смертности
Для полной характеристики процесса смертности необходим расчёт, как общего показателя смертности, так и повозрастных показателей смертности .
Показатель Число умерших лиц данной возрастной группы х 1000
повозрастной = Среднегодовая численность лиц в данной возрастной
смертности группе
Анализ повозрастных показателей смертности свидетельствует, что максимальные уровни смертности приходятся на младенческий (от 0 до 1 года) и пожилой (55 лет и старше) возраст. Минимальные показатели смертности наблюдаются в возрастной группе от 2 до 14 лет.
Среди повозрастных показателей смертности выделяют показатель смертности в трудоспособном возрасте, формула которого приведена ниже:
Показатель смертности Число умерших в трудоспособном возрасте х 1000
в трудоспособном = Среднегодовая численность лиц трудоспособного
Профилактика мертворождений в значительной мере заключается в охране здоровья женщины, особенно во время беременности (см. Антенатальная охрана плода) и в бережном ведении нормально и патологически протекающих родов.
Мертворожденность - рождение по истечении 28 недель внутриутробной жизни плода длиной не менее 35 см и весом не ниже 1000 г, не сделавшего по рождении ни одного вдоха. Мертворожденными считаются также дети, родившиеся с сердцебиением, но не сделавшие ни одного вдоха, несмотря на проводимые меры оживления (плоды, родившиеся в асфиксии и неоживленные).
Различают антенатальную и интранатальную смерть плода. К антенатально погибшим относятся плоды, внутриутробная смерть которых произошла в срок от 28 недель до наступления родов. Интранатальной считается смерть плода, наступившая во время акта родов.
Причины мертворожденности разнообразны и изучены еще не полностью. Мертворожденность обусловливают патологические процессы, совершающиеся в организме матери, самого плода и в плодном яйце.
Патология плода и изменения в последе во многом зависят от заболеваний матери, осложнений беременности и родов.
В патогенезе анте- и интранатальной гибели плода основную роль играет асфиксия (см.), которая может возникать при самых разнообразных по своему характеру заболеваниях матери и осложнениях беременности и родов. Имеют значение инфекции (острые - грипп, тифы, пневмония и др.; хронические - малярия, сифилис), интоксикации (острые отравления, токсикозы беременности), гипертермия и др. При патологическом течении родов существенную роль играют нарушения мозгового кровообращения плода и так называемые внутричерепные родовые травмы.
Особенно опасно сочетание асфиксии и родовой травмы.
Этиология. В антенатальном периоде плод может погибнуть в связи с инфекционными (и вирусными) и тяжелыми системными заболеваниями матери (пороки сердца, гипертоническая болезнь, нефропатия, диабет и др.), токсикозами второй половины беременности, иммунологической несовместимостью между организмом матери и плода, а также вследствие аномалии развития плода, плаценты и пуповины, при предлежании плаценты, дородовом отхождении вод и других патологических процессах (см. Внутриутробная смерть).
Среди причин интранатальной смерти плода существенную роль играют осложнения родов при узком тазе, аномалии родовых сил, неправильных положениях (поперечное, косое) и различных отклонениях от нормального механизма родов (неправильное вставление головки, осложнения родов в тазовом предлежании и некоторые патологические процессы). Смерть плода во время родов нередко наступает при предлежании плаценты, разрыве матки, эклампсии и др.
Патологоанатомическая диагностика. При антенатальной гибели в 90% случаев отмечается мацерация кожных покровов. Поскольку мацерация встречается и у живорожденных (хотя очень редко и на ограниченных участках), признаком мертворожденности является только выраженная мацерация. Плацента вследствие прекращения плодного и сохранения материнского кровообращения становится малокровной в результате сдавления сосудов ворсин.
Самыми частыми причинами смерти плода являются: внутриутробная асфиксия, вызванная патологией плаценты (преждевременная ее отслойка, пороки развития, крупные инфаркты, тромбы, гемангиомы), пуповины (истинные узлы, перекручивание, короткость); болезни матери, сопровождающиеся аноксемией; реже - инфекционные заболевания плода (внутриутробная пневмония при раннем отхождении вод, листериоз); пороки развития плода или протекающая без желтухи гемолитическая болезнь. Большое диагностическое значение имеют отрицательные гидростатические пробы (см. Живорожденность). Легкие плода обычно мясисты и поджаты к корню, реже они полностью расправлены, но содержат не воздух, а околоплодную жидкость.
При интранатальной смерти мацерация плода и ишемия плаценты обычно отсутствуют. Гидростатические пробы отрицательны, но при проведении искусственного дыхания могут быть положительны. Самыми частыми причинами смерти являются: асфиксия, родовая травма черепа (разрывы мозжечкового намета, серповидного отростка, субдуральные кровоизлияния, редко переломы костей черепа) при аномалиях положения и предлежания плода, раннем отхождении вод, несоответствии размеров головки плода и таза матери; стремительных родах. Реже наблюдается родовая травма позвоночника (его растяжение с эпи-, интра- или субдуральными или субарахноидальными кровоизлияниями, реже с гематомиелией или разрывами), чаще при тракции плода за тазовый конец. Травма недоношенного плода возможна и при нормальных родах. Асфиксия плода наступает вследствие предлежания или отслойки плаценты, обвития, узлообразования, растяжения, прижатия или выпадения пуповины, раннего отхождения вод, длительных родов.
Наличие гиалиновых мембран (см.), как правило, исключает мертворожденность.
Рентгенодиагностика мертворожденности имеет в основном судебно-медицинский интерес при вскрытии трупа новорожденного. Ранее секционное распознавание мертворожденности основывалось на отсутствии признаков внеутробного дыхания, т. е. на отсутствии воздухоносности легких. Первоначальные надежды исследователей на возможность суждения о мертворожденности плода только по рентгенологической картине его безвоздушных легких не оправдались, так как в судебно-медицинской практике известны случаи полной безвоздушности легких у несомненно живорожденных, проживших по нескольку часов. Однако рентгенологическое исследование трупа новорожденного с большой точностью подтверждает данные легочной гидростатической (плавательной) пробы и в этом отношении имеет значение объективного контрольного метода. Но и рентгенодиагностика состояния одних только дыхательных путей не могла быть всегда достаточной для ответа на вопрос, родился ребенок живым или мертвым, когда у него легкие оказывались совершенно безвоздушными. Поэтому рентгенодиагностика при исследовании трупов мертворожденных и детей, погибших от асфиксии, должна заключаться в исследовании всего трупа; особое внимание необходимо обращать на сердечно-сосудистую систему. У многих мертворожденных в полостях сердца и в крупных сосудах обнаруживается газ. Этот признак позволяет подтвердить мертворожденность плода с наибольшей убедительностью. При секции эти газовые скопления обычно не открываются. Если наличие крупного газового пузыря в сердце секционно обнаружить возможно при условии вскрытия трупа новорожденного под водой (чего обычно не делается, поскольку на это нет предварительных указаний), то установить таким путем газы в сосудах невозможно; рентгенологически они обнаруживаются без каких-либо затруднений (рис., 1-4).
Рентгенодиагностика мертворожденности: 1 - колоколообразная форма грудной клетки мертворожденного плода; 2 - газ в полостях сердца и сосудов у мертворожденного плода при наличии газа в желудке (прямая проекция); 3 - тот же случай в боковой проекции; 4 - гнилостное разложение трупа мертворожденного через две недели после родов: большое скопление гнилостных газов в подкожной клетчатке и в сердечно-сосудистой системе при отсутствии их в легких; в желудке - относительно небольшой газовый пузырь.
Профилактика мертворожденности. Беременной назначают диету, соответствующую ее состоянию и срокам беременности. Производится тщательное обследование беременной, включая серологическое (реакция Вассермана, определение резус-фактора, выявление токсоплазмоза). При обнаружении заболевания - своевременное проведение лечебных мероприятий, заблаговременная госпитализация беременных с неправильным положением плода, тазовым предлежанием, многоплодием, многоводием, с резус-отрицательным фактором крови.
Теперь врачи обязаны будут бороться за жизнь малышей, родившихся на сроке беременности от 22 недель с весом от 500 грамм
До сих пор в органах ЗАГСа регистрировали родившихся живыми с массой тела от 1000 г.
Родившиеся живыми с массой тела от 500 до 999 г подлежали регистрации в органах загса как живорожденные в тех случаях, если они прожили более 168 часов после рождения.
Если такой ребёнок умирал не прожив этих часов – смерть не регистрировалась т.к. такой ребёнок считался не новорожденным
, а плодом.
Президент национальной медицинской палаты, директор московского НИИ неотложной детской хирургии и травматологии Леонид Рошаль считает, что внедрение новых стандартов даст толчок развитию педиатрии, реанимации, интенсивной терапии и других направлений медицины в России.
Российские врачи очень не однозначно отнеслись к этому новшеству. http://abbottgrowth.ru/doctors/tables/list.aspx?tmid=9&tid=9082&p=3#220041
1.Вызывает беспокойство то, что далеко не во всех населённых пунктах России имеются условия для выхаживания таких детей.
2. Резко ухудшатся все показатели работы акушеров и неонатологов т. к. смертность среди таких детей будет очень высокой.
3. Высказываются опасения, что такие дети, чаще всего, будут «неполноценными». Мол, эти инвалиды станут обузой для матерей и обитателями дет.домов.
Мне же кажется, что вводить новые критерии – необходимо.
И вот почему:
1. На эту программу будут выделены деньги и это позволит лучше оснастить род. дома, отделения реанимации в них
2. Придётся усовершенствоваться врачам акушерам, неонатологам, реаниматологам.
Спрос с них будет строже.
Ведь если станут наказывать за невыхаживание 500грамового ребёнка, то уж за смерть полновесного и рождённого в срок – расстреляют на заднем дворе у помойки.
Я согласен с тем принципом, что в России, что бы добиться хотя бы каких- то результатов, надо ставить трудновыполнимые, заоблачные цели.
Цели эти, возможно, достигнуты не будут, но с мёртвой точки дело сдвинется.
3. И не надо решать всё за родителей! Родители бывают разные.
Мы, например, активно оперируем грудничков с гидроцефалией (различного генеза). Когда начинали это делать много лет назад, нам вот так же говорили, заламываю руки: «Ах, эксперимент, ох и наплачутся родители, зачем продлевать жизнь неполноценным людям? … и т.д.
Оказалось, что и выживают и развиваются потом многие нормально и мамки счастливы.
Конечно, если это вменяемые мамы.
Есть и такие, которые таких детей бросают, замаривают их дома, (одна сожгла семимесячного в печи) … и т.д.
Но мы что, должны своей работе ориентироваться на этих людоедок?
Мне кажется, что ценна каждая жизнь. Не мы её дали и не нам решать, кому жить, кому – нет.
Когда хотят что-то делать – ищут возможности, когда не хотят – ищут причины.
Живорождение - полное изгнание или извлечение продукта зачатия из организма матери на любом сроке беременности; при этом после отделения независимо от того, перерезана ли пуповина и отделилась ли плацента, плод дышит и (или) проявляет другие признаки жизни: сердцебиение, пульсацию пуповины, движения мускулатуры.
Мертворождение - смерть продукта зачатия до наступившего его полного изгнания или извлечения из организма матери.
Практически во время вскрытия трупа живорождение определяется с помощью жизненных проб, положительный результат которых основан на попадании воздуха с первыми вздохами в легкие (проба Галена) и желудочно-кишечный тракт (проба Бреслау).
Проба Галена - проводятся путем погружения обеих легких в воду, предварительно перевязывая трахею; затем опускаются в воду каждое легкое, предварительно перевязывая бронхи, а затем - последовательно фрагменты легких из каждой доли. Расправленные воздухом легкие всплывают. Из сдавленных под водой отдельных фрагментов легких при наличии в них воздуха выделяются пузырьки.
Проба Бреслау - изолированные лигатурами желудок и фрагменты кишечника вырезаются, опускаются в воду; при наличии воздуха в них они всплывают. Следует отметить, что пробы Галена и Бреслау являются ориентировочными . Они теряют свою ценность при развитии гнилостных изменений в трупе, когда в тканях накапливаются газы. Обе пробы неинформационны при проведении искусственного дыхания мертворожденному. Кроме того, их отрицательный результат не позволяет эксперту исключить живорождение, так как легкие дышавшего ребенка тонут в воде при вторичном ателектазе, пневмонии и т.д.
Для решения вопроса о рождении ребенка живым или мертвым обязательно необходимо гистологическое исследование : в легочной ткани у мертворожденных альвеолярный эпителий имеет кубическую форму; альвеолы спавшиеся или расправлены частично в виде щелей, содержат околоплодные воды; межальвеолярные перегородки утолщены; эластические волокна извитые, расположены беспорядочно в виде толстых пучков; ретикулярные волокна плотные, извитые, со всех сторон оплетают альвеолы; просветы бронхиол имеют звездчатую форму. У живорожденных альвеолярный эпителий уплощен, сами альвеолы имеют круглую форму с четко различимыми просветами; межальвеолярные перегородки тонкие; эластические волокна располагаются по окружности альвеолы в составе тонких пучков, не извитые; ретикулярные волокна образуют "аргирофильную мембрану"; бронхиолы имеют овальный или круглый просвет. Показателем живорожденния являются гиалиновые мембраны в альвеолах, чего не бывает в легких мертворожденных.
Пробы Галена и Бреслау положительны после проведения реанимационных мероприятий ребенку, который не дышал самостоятельно, а также при гнилостных изменениях в трупе такого ребенка. Однако гистологическое исследование легких в таких случаях позволяет четко определить факт мертворождения: при проведении искусственного дыхания мертворожденному альвеолы в основном спавшиеся, а отдельные расширены и разорваны, как при острой эмфиземе; при гнилостных изменениях не дифференцируется структура легочной ткани, гнилостные газы образуют пузырьки в межальвеолярных перегородках.
Дополнительную информацию могут предоставить гистологическое исследование других тканей, а также рентгенологический, биохимический и другие методы : при микроскопическом исследовании у мертворожденных пупочные артерии не сокращены в отличии от живших детей; рентгенограммы грудной клетки трупов свидетельствуют о бывшем дыхании, когда воздух равномерно заполняет дыхательные пути до мелких бронхов, хотя бы в отдельных фрагментах легких, на обзорных рентгенограммах трупа хорошо наблюдается заполнение воздухом желудка и кишечника; определение процентного содержания альбуминов и глобулинов в сыворотке крови - дифференцирующий признак мертво- и живорождения.
21. Понятия новорожденности, доношенности, жизнеспособности, зрелости в судебно-медицинском отношении, морфологические признаки. Понятие «детоубийство».
Новорожденность - период от первого вздоха ребенка до 28 дней его жизни (ранее в СМ определениях период новорожденности исчисляли первыми сутками с момента рождения). В СМЭ при наличии достоверных данных о сроке жизни ребенка (в первую очередь, медицинских документов, указывающих на время родов и срок жизни) его в возрасте до 28 дней жизни считают новорожденным; при отсутствии документальных данных о возрасте ребенка - ребенок считается новорожденным только при наличии признаков недавних родов (фактически несколько первых суток жизни).
Признаки новорожденности: 1) наличие крови и сыровидная смазка на коже 2) родовая опухоль 3) остатки пуповины и плаценты 4) следы мекония (первородного кала) на коже и в кишечнике 5) отсутствие пищи в желудке и кишечнике 6) локальные ателектазы легких.
Доношенная беременность - беременность, которая закончилась родами при сроке от 37 до 42 полных недель (259-293 дня). Ребенок, рожденный между 28 и 37 неделями считается недоношенным, а рожденный до 28 недель - выкидышем. Переношенной считается беременность более 42 недель.
Зрелость - оптимальное функциональное и морфологическое развитие органов и тканей новорожденного, соответствующее сроку гестации доношенного ребенка. Последний может иметь признаки незрелости, когда те или иные морфологические и функциональные показатели соответствуют более ранним срокам внутриутробного развития.
Показатели, определяющие зрелость:
1) длина тела не менее 45 см и масса не менее 2500 г.
2) длина теменной кости по диагонали у зрелого новорожденного ребенка равна 7,6 см, диаметр ядер Беклери (зоны окостенения в нижнем эпифизе бедра) не менее 0,5 см.
3) внутренние органы имеют массу, соответствующую сроку гистации
4) эластичная кожа с хорошо развитым подкожно-жировым слоем, пушковые волосы только в области лопаток и в незначительном количестве на плечах
5) на голове достаточно густые волосы длиной более 1 см
6) пупок находится на середине расстояния между мечевидным отростком и лонным сочленением
7) хрящи носа и ушных раковин эластичный и упругие, ногти доходят до края ногтевых лож на пальцах рук и ног.
8) у мальчиков яички опущены в мошонку, у девочек половая щель сомкнута и большие половые губы накрывают малые.
Несоответствие каких-либо из указанных показателей у доношенного ребенка позволяет констатировать задержку внутриутробного развития, т.е. незрелость.
Жизнеспособность - достаточное морфологическое и функциональное развитие тканей и органов новорожденного ребенка, позволяющее ему жить вне организма матери. Современная медицинская наука признает жизнеспособными плоды со сроком гестации 22 недели и более, массой 500 г и более, длиной 25 см и более. Однако, с точки зрения большинства авторов, для практики СМЭ жизнеспособным следует считать новорожденного с минимальным сроком внутриутробного развития 32 недели (8 лунных месяцев), массой не менее 1500 г и длиной не менее 40 см, способного существовать без создания специальных условий инкубации . Помимо срока гестации, жизнеспособность новорожденного обусловливается отсутствием несовместимых с жизнью пороков развития и других патологических состояний, в том числе выраженных признаков незрелости.
Детоубийство - убийство матерью своего новорожденного младенца:
а) активное - когда новорожденному причиняются какие-либо повреждения
б) пассивным - оставление новорожденного без необходимого ухода, что приводит к его смерти.
Новорожденный ребенок и ребенок грудного периода постоянно нуждаются в создании для них оптимальных условий существования. Оставление таких детей без надлежащего ухода может закончится для них смертельным исходом. Об отсутствии ухода можно судить по следующим признакам :
Обнаружение трупа ребенка в лесу, сарае, заброшенном строении, выгребной яме и т.п.;
Наличие у новорожденного необработанной пуповины, неотделенной от пуповины плаценты;
Наличие на теле новорожденного плодных оболочек, крови, слизи, мекония, других загрязнений;
Отсутствие на теле ребенка одежды (пеленок, распашонок и др.) либо несоответствие ее температурным условиям окружающей среды;
Отсутствие пищи в желудке;
Наличие на теле ребенка насекомых, прижизненных повреждений животными, насекомыми, птицами и др.
Продолжительность жизни у оставленного без ухода и питания ребенка зависит от условий, в которых он находится, и может исчисляться до нескольких суток. Данные, указывающие на отсутствие ухода за ребенком, обязательно должны сопоставляться с особенностями обстановки и условий, в которых обнаружен труп младенца.
22. Судебно-гистологические исследования при судебно-медицинской экспертизе трупа: взятие секционного материала, разрешаемые вопросы.
Данное исследование в некоторых случаях является обязательным при решении ряда вопросов :
Установление прижизненности повреждения и давности его получения
Подтверждение наличия заболевания, установление его формы
Установления причины смерти и др.
Принципы взятия секционного материала:
1) кусочки тканей вырезаются острым ножом либо бритвенным лезвием. Толщина кусочков ввиду медленного проникновения формалина в глубь тканей должна быть не более 1 см (рекомендуется 0,5-0,7 см). Под стандартное покровное стекло длина и ширина кусочков обычно до 2x2 см; при необходимости получения топографических срезов вырезаются фрагменты большей площади.
2) изъятие фрагментов тканей осуществляется с учетом анатомического строения органа, таким образом, чтобы в препарат попадали различные структуры. При повреждениях и очаговых болезненных изменениях тканей изымаются фрагменты отдельно из зоны поражения, на границе пораженного и непораженного участков и из здоровой ткани. В случаях изъятия нескольких кусочков из одного органа либо однотипной ткани из различных мест (кожи, мышечной ткани) материал маркируется с помощью подписанных этикеток, заворачивая их вместе с фрагментами тканей в марлю. Изъятый материал сразу помещается в фиксирующую жидкость - 5-10%-ный раствор формалина. Объем фиксирующей жидкости должен превышать объем помещаемой в нее ткани не менее чем в десять раз.
3) высохшие кусочки тканей (мумифицированные), фрагменты тканей после воздействия на нее крайне высокой температуры (при обугливании) либо в состоянии торфяного дубления или жировоска отправляются в судебно-гистологическую лабораторию без фиксации.
При заборе материла для дополнительного гистологического исследования эксперт сам определяет какие ткани и в каком объеме необходимо изымать. При экспертизе трупов, как минимум, следует изымать фрагменты сердца, легких, почек, печени, головного мозга, при необходимости - любые другие ткани. Если представляется возможным определить причину смерти и решить поставленные задачи только по данным макроскопического секционного исследования, то правильно изъятые и зафиксированные в формалине ткани могут быть сохранены длительное время и при необходимости (повторных экспертизах, научных исследованиях) быть подвергнуты дальнейшей обработке и гистологическому исследованию.
23. Изъятие секционного материала для бактериологического и вирусологического исследования при судебно-медицинской экспертизе трупа.
Для проведения микробиологического и вирусологического исследований осуществляются:
а) посев материала на питательные среды и последующая верификация выращенной культуры
б) получение мазков-отпечатков на стекла и выявление микроорганизмов с помощью окрашивания либо флюоресцирующих реакций
в) проведение верифицирующих реакций на специфические антитела к микроорганизмам и их токсинам либо на микроорганизмы (например, РИФ, RW и др.);
г) выделение ДНК и типирование специфических участков генома микробов, простейших или вирусов (например, с помощью полимеразной цепной реакции).
Микробиологическое и вирусологическое исследования необходимо проводить при подозрении на смерть от инфекционных заболеваний . Объекты желательно изымать в течение первых суток после смерти; в более поздние сроки вероятность получения достоверных результатов исследования снижается, особенно при посевах.
Принципы изъятия секционного материала на микробиологическое исследование:
1) изъятие материала производит специалист бактериологической лаборатории, а при его отсутствии - врач (СМЭ-т).
2) для взятия материала используются стерильные, обоженные в пламени горелки инструменты. Кровь в объеме 5-10 мл из полостей сердца или сосудов забирается стерильным шприцом или стерильной пипеткой в стерильный флакон или пробирку; поверхность сердца или сосуда перед рассечением прижигается раскаленным шпателем. Размеры забираемых кусочков головного мозга и паренхиматозных органов обычно около 1x1x1 см. Кусочки головного мозга вырезаются до его извлечения из вскрытого черепа; до рассечения прижигаются твердая мозговая оболочка и поверхность мозга.
Поверхности паренхиматозных органов перед рассечением для взятия кусочков также прижигаются раскаленным шпателем. Кусочки легких вырезаются из прикорневых участков и из середины каждой доли. Кусочки печени вырезаются из каждой доли. Желчный пузырь изымается целиком вместе с содержимым после наложения лигатур. Для исследования содержимого фрагменты кишечника длиной 10-20 см предварительно изолируются лигатурами, затем по их наружному краю производится рассечение.
3) объекты помещаются в стерильную посуду. В качестве фиксирующей жидкости возможно использовать 30%-ный раствор глицерина. Непосредственно при изъятии возможен посев материала (обычно бактериальной петлей) на питательные среды для выращивания микроорганизмов и их последующей верификации.
4) Помимо изъятия тканей, необходимо изготавливать мазки-отпечатки с поверхности исследуемых органов
Объекты изымаются в зависимости от предполагаемого диагноза, основываясь на предварительной информации о клинической картине заболевания и морфологических изменениях, выявленных при вскрытии трупа. Так, при диссеминированных микозах (актиномикоз, бластомикоз и др.) изымаются легкие и другие морфологически измененные ткани; при бешенстве - продолговатый мозг и кусочки больших полушарий головного мозга; при коклюше - легкие; при менингококковой инфекции - мозговые оболочки, головной мозг, кровь, слизь из зева, гной; при СПИДе - кровь из полости сердца. В каждом случае необходимо изымать материал из измененных тканей (очагов воспаления), а также из органов, где возможно накопление инфекционных агентов без каких-либо морфологических проявлений.
