Экспертиза трупов плодов и новорождённых. Основные показатели

Период новорожденности – первый этап жизни ребенка после рождения, в течение которого происходит приспособление его организма к условиям внешней среды.

Длительность периода. Начало периода с момента рождения и перерезки пуповины, окончание – урегулирование легочного газообмена и желудочно-кишечного пищеварения. В среднем продолжительность от 1 дня до нескольких недель. У доношенных детей этот период короче.

Признаки доношенности. Доношенными считаются новорожденные, родившиеся в срок и имеющие массу тела не менее 2500 г, а длину тела более 45 см. У доношенных мальчиков яички опущены в мошонку, у доношенных девочек большие половые губы прикрывают малые

Дополнительные дифференциально – диагностические признаки состояния новорожденного

Оценка состояния новорожденного проводится по шкале Апгар, названной по имени автора, разработавшего ее в 1953 году. В 1965 году эта шкала была рекомендована ВОЗ для повсеместного использования после получения данных о четкой корреляции клинических симптомов, отраженных в шкале Апгар с изменениями показателей гомеостаза (с кислотно-основным состоянием, содержанием электролитов, гормонов, ферментов и др).

Шкала Апгар для оценки состояния новорожденного

Оценку состояния новорожденного по шкале Апгар обычно проводят через 1 и 5 мин после рождения. Число баллов указывает на степень гипоксии у новорожденного и необходимость проведения активной реанимации новорожденного. По мнению автора, через 5 мин оценивают результат и перспективность дальнейших реанимационных мероприятий, которые следует начинать при первичном осмотре, при сумме 6 баллов или меньше. При оценке 7-10 баллов состояние считается нормальным.

Впоследствии Апгар добавила к этой шкале еще один признак - время, необходимое для установления нормального дыхания. Под этим подразумевается период, прошедший от момента рождения ребенка до начала регулярного установившегося дыхания. В норме он составляет менее 60 с. Этот период увеличивается при угнетении дыхания лекарственными препаратами или вследствие гипоксии.

В повседневной клинической практике по-прежнему выделяют три условные степени тяжести асфиксии, руководствуясь в основном суммой баллов по шкале Апгар: легкая асфиксия (6-7 баллов), среднетяжелая (4-5 баллов) и тяжелая (ниже 4 баллов).

Состоянием апноэ у новорожденных считают отсутствие дыхания в течение 20 с или более или периоды отсутствия дыхания, сопровождающиеся цианозом и (или) брадикардией. ЧСС менее 100 уд/мин считается характерным симптомом асфиксии новорожденного и показателем к проведению мероприятий, устраняющих дыхательную недостаточность.

В истории родов после рождения ребенка должно быть отмечено:

• время появления первого вдоха,
• время появления первого крика,
• начало установившегося дыхания – обычно устанавливается в пределах 60 с после рождения, через 5 минут частота дыхания в пределах 40–60 в 1 мин.
• частота сердечных сокращений (наблюдать за поднятием и опусканием брюшной стенки, либо при аускультации). В норме ЧСС составляет 120-130 уд/мин. Менее 100 уд\мин – неотложная терапия по устранению дыхательной недостаточности
• оценить мышечный тонус по ригидности мышц ног при принудительном разгибании.

  Мышечная, гипотония позволяет заподозрить угнетение функции ЦНС в результате гипоксии или медикаментозной депрессии.

• Оценивают состояние рефлексов (поискового Куссмауля - Генцлера, сосательного, обхватывания, хватательного и подошвенного). У здорового новорожденного симптом Бабинского положительный – тыльное сгибание большого пальца стопы и подошвенное сгибание остальных пальцев при раздражении кожи внутренней поверхности стопы.

  Легкие неврологические нарушения - умеренно повышенная спонтанная дыхательная активность: тремором рук, спонтанной реакцией Моро, усиленными рефлексами врожденного автоматизма, косоглазие, горизонтальный и реже - вертикальный нистагм.
  Средняя степень неврологических расстройств - доминируют проявления внутричерепной гипертензии: вялость, мышечная гипотония, гипорефлексия, нарушение вегетативной иннервации (тахикардия, мраморность кожных покровов, стойкий разлитой дермографизм).
  Тяжелое поражение ЦНС - выраженный вертикальный нистагм, симптомы Белла, Грефе, гиподинамия, резкая гипотония мышц, гипорефлексия.

• оценить цвет кожи и слизистых оболочек новорожденного, хотя цианоз не является постоянным признаком гипоксии. Бледные или сероватого цвета кожные покровы у новорожденного при наличии брадикардии, снижения мышечного тонуса и угнетения рефлексов указывают на состояния шока и тяжелой асфиксии.

Перинатальном и неонатальном периоде.

Понятие о периодах внутриутробного развития плода,

У детей первых четырех недель жизни,

· реабилитация больных новорожденных,

· создание в неонатальном периоде условий, необходимых для формирования состояния здоровья во всей последующей жизни человека.

Антенатальный (внутриутробный) период начинается с момента образования зиготы и заканчивается началом родов. С онтогенетической точки зрения антенатальный период целесообразно делить на эмбриональный, ранний фетальный и поздний фетальный.

Все развитие, начиная от созревания половой клетки (гаметы) до рождения зрелого плода, делят на два периода:

1) период прогенеза;

2) период киматогенеза (от греч. kyema - зародыш).

Период прогенеза соответствует созреванию гамет (яйцеклеток и сперматозоидов) до оплодотворения.

Период киматогенеза - соответствует периоду от оплодотворения до родов. В нем различают три периода:

1) бластогенез - период от оплодотворения до 15 дня беременности. В этот период идет дробление яйца, заканчивается образованием эмбриобласта и трофобласта;

2) эмбриогенез - период с 16 дня до 75 дня беременности, идет основной органогенез и образуется амнион и хорион;

3) фетогенез - период с 76 дня (12 недель) по 280 день беременности, происходит дифференцировка и созревание тканей плода, образование плаценты, а также рождение плода. Фетогенез в свою очередь делится на:

· ранний фетальный период (76-180 день беременности);

· поздний фетальный период (181-280 день беременности).

Перинатальный период – начинается с 22 полных недель беременности (154 дня) и завершается на 7-й день после родов. Перинатальный период разделяют на три периода: антенатальный, интранатальный и ранний неонатальный.

Интранатальный период – исчисляют от начала родовой деятельности до рождения ребенка.

Неонатальный период – начинается от момента рождения и заканчивается через 28 полных дней после рождения. В рамках неонатального периода выделяют:

· ранний неонатальный период (с момента рождения до 6 дней 23 ч и 59 мин жизни) и

· поздний неонатальный период (7 дней – 27 дней 23 ч 59 мин).

Живорождением называют полное изгнание или извлечение продукта зачатия из организма матери вне зависимости от продолжительности беременности, в случае наличия у него хотя бы одного из признаков жизни (дыхание, сердцебиение, пульсация пуповины или явные движения произвольной мускулатуры), каждый продукт такого рождения считают живорожденным.

Критерии жизнеспособности плода: срок - 22 недели и более, масса тела - 500 г. и более.

Классификация новорожденных. Критерии доношенности, недоношенности и переношенности.

Доношенный ребенок - родившийся при сроке беременности от 37 до 42 недель беременности. Большинство доношенных имеет массу тела более 2500г и длину тела более 46 см, при этом он может родиться как зрелым, так и незрелым.

Недоношенным считают ребенка, родившегося до окончания 37-й недели беременности. Большинство недоношенных детей следует относить к незрелым. Условно выделяют 4 степени недоношенности.

Переношенный новорожденный – это ребенок, родившийся по истечении 42 нед. беременности. Морфологические признаки переношенности – сухость, шелушение, мацерация кожи, прокрашивание меконием пуповины, оболочек последа, наличие ядер окостенения проксимального эпифиза большеберцовой и плечевой кости.

Независимо то гестационного возраста на основании результата первого взвешивания выделяют следующие категории детей:

· ребенок с низкой массой тела при рождении (НМТ) – ребенок любого срока гестации, имеющий при рождении массу тела менее 2500г;

· ребенок с очень низкой массой тела при рождении (ОНМТ) – ребенок любого срока гестации, имеющий при рождении массу тела менее 1500г;

· ребенок с экстремально низкой массой тела при рождении (ЭНМТ) - ребенок любого срока гестации, имеющий при рождении массу тела менее 1000г.

По показателям физического развития при рождении можно выделить следующие группы детей:

· новорожденные с крупной массой (как правило, и с большим ростом), превышающей долженствующую по гестационному возрасту (БГВ);

· новорожденные с нормальным для своего гестационного возраста физическим развитием (СГВ);

· новорожденные с низкой массой по отношению к гестационному возрасту. В эту группу включаются новорожденные с задержкой внутриутробного развития (ЗВУР) как с гипотрофией, так и без нее (МГВ).

МЕРТВОРОЖДЁННОСТЬ (син. мертворождение ) - рождение или извлечение из организма матери плода при сроке беременности от 28 нед. и более, т. е. плода ростом 35 см и более, весом 1000 г и более, который после отделения от тела матери не сделал ни одного вдоха. Статистический показатель М. исчисляется следующим образом:

([число детей, родившихся мертвыми] / [число детей, родившихся всего (живых и мертвых)]) x 1000

При этом мертворожденным считается плод, у к-рого отсутствует самостоятельное внеутробное легочное дыхание при рождении и при безуспешности оживления искусственным путем независимо от наличия сердцебиения или других признаков жизни.

Аналогично исчисляются показатели частоты мертворождений доношенных и недоношенных детей (к числу всех доношенных или недоношенных). По данным Г. Ф. Церковного (1976), антенатально погибшие плоды составляют около 40% от всех мертворожденных; недоношенные дети в 7-8 раз чаще рождаются мертвыми по сравнению с доношенными. По данным В. И. Грищенко и А. Ф. Яковцова (1978), уровень показателя М. по отдельным странам колеблется от 5 до 20 промилле, в т. ч. в развитых странах показатели М. наиболее низкие.

В зависимости от срока наступления смерти по отношению к родам М. делят на антенатальную и интранатальную. Антенатальной считается М. в случаях, когда смерть плода наступила в срок от 28 нед. и до родов; антенатальная смерть плода устанавливается на основании клин, (прекращение сердцебиения и шевеления плода до начала родового акта) и рентгенол, признаков. Интранатальной считается М. в случаях, когда смерть наступила во время родового акта; к умершим интранатально следует относить и новорожденных, родившихся с сердцебиением, но не начавших дышать после реанимационных мероприятий.

Причины мертворождения

Причины мертворождения разнообразны и изучены не полностью: имеют значение патол, процессы в организме матери, самого плода и в так наз. плодном яйце. Патология плода и изменения в последе во многом зависят от предшествующих и сопутствующих заболеваний матери, осложнений беременности и родов. Причины анте- и интранатальной) мертворождения можно разделить на основные и непосредственные. Основными причинами М. являются: усложнения беременности (поздние токсикозы, кровотечения и др.), аномалии родовой деятельности, положения плода и предлежания плаценты, патология пуповины и плаценты, заболевания матери, не связанные с беременностью: пороки сердца, гипертоническая болезнь, нефропатия, диабет, острые и хрон. инф. болезни, острые отравления, иммунол, несовместимость матери и плода и др. Непосредственными причинами антенатальной гибели плода могут быть асфиксия, гемолитическая болезнь, внутриутробная инфекция, врожденные пороки развития и генетические заболевания. Интранатально плод может погибнуть при патол, течении родов (внутричерепная родовая травма, асфиксия плода, эклампсия матери, предлежание плаценты и др.).

Патологоанатомическое исследование преследует цель выяснить причину смерти плода: асфиксия плода, родовая травма, а также был ли плод жизнеспособным или имелись несовместимые с жизнью пороки развития или внутриутробное заболевание. В каждом конкретном случае асфиксии или родовой травмы плода необходимо установить, явились ли эти состояния основной причиной смерти или осложнением предшествующей внутриутробной болезни плода - Фетопатии (см.). Макроскопическими признаками мертворожденного плода, погибшего антенатально, являются, как правило, выраженная мацерация кожного покрова, аутолиз внутренних органов, отсутствие воздуха в желудке и полный первичный ателектаз легких. В результате мацерации эпидермис плода отпадает пластами в виде серовато-белых пленок, обнажается влажная синевато-красная дерма; внутренние органы дряблые, на разрезе расползаются, в полостях тела большее или меньшее количество прозрачной кровянистой жидкости. Аутолиз внутренних органов затрудняет микроскопическое исследование. Дольше других органов сохраняются легкие, к-рые всегда необходимо подвергать микроскопическому исследованию. Мацерация кожного покрова и аутолиз внутренних органов выражены тем значительнее, чем дольше мертвый плод находился внутриутробно; если плод был извлечен быстро, мацерации и аутолиза может не быть.

Плацента вследствие прекращения плодного и сохранения материнского кровообращения малокровна в результате сдавления сосудов ворсинок.

Желудок у мертворожденного не содержит воздуха, спавшийся; легкие поджаты к корню, не заполняют грудной полости, мясистые, синевато-красные, на поверхности разреза при надавливании появляется темная жидкая кровь. Гидростатические жизненные пробы (см.) отрицательные. Обязательно следует учитывать наличие воздушных участков в легких, возникающих вследствие искусственного дыхания при реанимации; микроскопически искусственно-воздушные участки отличаются от естественного расправления легких наличием крупных воздушных полостей с разрывами альвеолярных перегородок (рис. 1), перемежающихся с участками ателектаза (см.).

При отсутствии или незначительной выраженности мацерации и аутолиза можно выявить признаки болезни плода в органах, характерные для фетопатий любой этиологии. К ним относятся увеличение или уменьшение общей массы плода, не соответствующее его возрасту, наличие дистрофических и очаговых некротических изменений в паренхиматозных органах, гепато- и спленомегалия с наличием крупных очагов миелоэритропоэза, не соответствующих (по размеру) возрасту плода, интерстициальные инфильтраты преимущественно из эозинофильных миелоцитов в печени, поджелудочной и вилочковой железе, акцидентальная инволюция с уменьшением массы вилочковой железы, наличие незрелости и пороков развития тканей, напр, кистозная дисплазия почек (рис. 2). Кроме этих общих признаков, наблюдаются изменения, харак-терные, напр., для изоиммунной гемолитической болезни плода, врожденного листериоза, сифилиса, токсоплазмоза, цитомегалии, микоплазмоза, краснухи, ветряной оспы, сывороточного гепатита, диабета, тиреотоксикоза, нек-рых врожденных заболеваний.

В связи с тем, что многие болезни мертворожденного плода макроскопически не распознаются, необходимо комплексно применять микроскопические, бактериол., цитогенетические, иммунофлюоресцентные и биохим. методы исследования органов и последа.

Рентгенодиагностика

Необходимость в рентгенодиагностике может возникнуть перед патологоанатомическим и суд.-мед. вскрытием трупа плода, а также в случае клин, признаков внутриутробной смерти плода. Поводом для рентгенол, исследования могут оказаться нек-рые трудности дифференциации живорождения и мертво рождения при секционном исследовании, необходимость сопоставления результатов гидростатических жизненных проб с результатами рентгенол, исследования, а также случаи выраженного трупного разложения.

Так наз. проба Диллона, к-рая заключается в обнаружении на рентгенограмме признаков газа в пищеварительном тракте трупа (по утверждению ученого, это свидетельствует о живорожденности), не может рассматриваться как надежный показатель. По мнению многих исследователей, такое рентгенол, исследование теряет диагностическое значение спустя 48 час. после смерти вследствие развития гнилостных процессов в жел.-киш. тракте и в случаях применения искусственного дыхания.

При рентгенол. исследовании должно быть получено изображение всего трупа, а при необходимости и отдельных органов. Рентгенограммы производят в прямой и боковой, а иногда и в дополнительной целенаправленной проекциях.

Основные рентгенол, признаки мертворождения: 1) полное отсутствие газа в легких, желудке и кишечнике (рис. 3, а); 2) отсутствие газа в легких, однако возможно наличие газа в пищеварительном тракте, но не далее двенадцатиперстной кишки (рис. 3, б); 3) возможно небольшое развертывание легких при полном отсутствии газа в желудке и кишечнике; 4) наличие газа в полостях сердца и крупных сосудах (рис. 3, б). Указанные признаки исключают живорождение ребенка.

Нек-рое сходство с перечисленными выше рентгенол, признаками может наблюдаться у живорожденного в случае отсутствия развертывания легких в сочетании с наличием газа в кишечнике; однако газ при этом занимает тонкую кишку на большом протяжении - за пределами двенадцатиперстной кишки, что указывает на несомненное живорождение ребенка даже при полной безвоздушности легких. Возможность жизни новорожденного в течение нескольких часов при полном неразвертывании легких объясняется тем, что из газа жел.-киш. тракта диффундирует нек-рое количество кислорода. Как показали исследования А. Ильине, даже 5% от нормального количества необходимого для жизни кислорода могут временно поддерживать жизнь новорожденного в состоянии покоя.

Несмотря на относительную диагностическую ценность рентгенол, исследования, оно в сочетании с другими методами имеет несомненное значение для суд.-мед. экспертизы.

Мертворождение в судебно-медицинском отношении

Установление факта мертворождения имеет значение при расследовании уголовных дел, связанных с детоубийством (см.) при родах вне мед. учреждений.

При исследовании трупа обращают внимание на наличие внешних признаков легочного дыхания:форма грудной клетки у мертворожденных менее выпуклая, чем у живорожденных, уровень стояния купола диафрагмы у мертворожденных соответствует IV, у живорожденных - VI ребру (однако указанные признаки непостоянны и ненадежны). Диагностическое значение имеет объем и цвет легких: легкие мертворожденного не расправлены, спавшиеся, как правило, они находятся в задних отделах грудной полости; цвет их красно-бурый или коричневато-красный, на ощупь легкие плотные, упругие. Для определения мертворождения. или живорождения обязательно проведение двух жизненных гидростатических (плавательных) проб - легочной и желудочно-кишечной, основанных на определении наличия воздуха в легких и жел.-киш. тракте (см. Жизненные пробы).

Большое диагностическое значение имеет гистол, исследование легких трупа. Для мертворожденного характерно: нерасправленные альвеолы и бронхи, кубическая форма эпителия альвеол, толстые Межальвеолярные перегородки, извитые эластические волокна, идущие в составе менее толстых пучков, тонкие извитые аргирофильные волокна. Исследуются и другие органы и ткани трупа, напр, пупочное кольцо, пуповина.

Для дифференциальной диагностики мертворождения и живорождения И. К. Есиповой, О. Я. Кауфманом (1968) разработана методика посмертной рентгеновазографии в сочетании с микрометрией артерий уровня дыхательных бронхиол, весовые соотношения отделов сердца, состояния пупочных сосудов и артериального (боталлова) протока. У мертворожденных на рентгенограммах выявляется разная степень наполнения сосудов контрастной массой. Просвет артерий уровня респираторных бронхиол мертворожденных равен 0,2±0,54 мкм. У живорожденных внутридольковые артерии легких образуют чрезвычайно густую сеть, местами сливающуюся. Просвет артерий уровня респираторных бронхиол у живорожденных ко второму дню жизни равен 18-20 мкм. Однако введение контрастного вещества в легочный ствол или в аорту трупа делает невозможным проведение плавательных проб.

В связи с прекращением кровотока через пуповинные сосуды, а позднее и через артериальный проток диагностическое значение имеет начало организации свертков крови в пупочных сосудах и пролиферации клеток в субэндотелиальном слое артериального протока. Развитие этих процессов начинается довольно рано и служит доказательством живорождения.

В экспертной практике нередко приходится исследовать трупы новорожденных не только вскоре после наступления смерти, но и спустя различные сроки, когда наступают гнилостные изменения, высыхание. К оценке результатов описанных выше проб в этих случаях надо подходить осторожно. При экспертизе мертворождения, особенно в случаях гнилостных изменений или высыхания трупов, используется метод эмиссионного спектрального анализа легких, печени, крови, миокарда и плаценты (см. Спектральный анализ). При спектрографическом исследовании пользуются величинами коэффициенте в отношения нек-рых макро- и микроэлементов. Целесообразно применять комплекс лаб. методов, что уменьшает количество экспертных ошибок.

Предупреждение мертворождения

Предупреждение мертворождения включает комплекс оздоровительных мероприятий (гимнастика, прогулки, полноценное питание беременной, соблюдение режима труда и отдыха и пр.), особенно при отягощенном акушерском анамнезе (смерть плода в прошлом), при заболеваниях женщины, могущих вызвать впоследствии гибель плода при беременности (сахарный диабет, пороки сердца, гипертоническая болезнь, заболевания половых органов, Токсоплазмоз и др.), а также при антенатальной патологии (см.). При возможности проводят медико-генетическую консультацию (см.). Беременных, имеющих ту или иную патологию, для профилактики самопроизвольных абортов или гибели жизнеспособного плода направляют в специализированный стационар для контроля за состоянием беременной и плода и соответствующего лечения (см. Антенатальная охрана плода).

Библиография: Буров С. А. и Резников Б. Д. Рентгенология в судебной медицине, с. 206, Саратов, 1975; Грищенко В. И. и Яковлева А. Д. Антенатальная смерть плода, М., 1978, библиогр.; Д и л-л о н Я. Г. Рентгенологическая жизненная проба и ее обоснование, Вестн, рентгенол., т. 23, № 2, с. 91, 1939; Поттер Э. Патологическая анатомия плодов, новорожденных и детей раннего возраста, пер. с англ., М., 1971, библиогр.; Церковный Г. Ф., Ф р о л о в а О. Г. и К о б о-з e в а Н. В. О статистических критериях перинатального периода, Акуш, и гинек., Jvft 3, с. 24, 1976; Ellenbogen L. S., Bayer H. a. G o t t 1 i e b M. Roentgen demonstration of gas in the fetal circulatory system, a valuable sign of fetal death, Radiology, v. 67, p. 410, 1956; Gruber Г. H. Gas in the umbilical vessels as a sign of fetal death, ibid., v. 89, p. 881, 1967; Y 1 p о 6 A. Uber Magenatmung beirn Men-schen, Biochem. Z., Bd 78, S. 273, 1917.

О. Г. Фролова; Т. E. Ивановская (пат. ан.), Г. А. Пашинян, П. П. Ширинекий (суд.), С. А. Свиридов (рент.).

Большое значение имеет определение живорож­денности. Для вынесения приговора необходимо за­ключение, что ребенок родился живым и что смерть его наступила от преступных действий матери, убившей ребенка или умышленно не оказавшей ему необходимой помощи (установление причинной связи между смертью новорожденного и преступными действиями или без­действием матери).

Если действие, направленное на лише­ние жизни, было осуществлено на мертвом ребенке, то юридическая квалификация этого действия и меры нака­зания иные.

Для установлення степени виновности необходимо оп­ределение умысла убить новорожденного ребенка и вы­полнения соответствующих действий матерью, хотя позже может оказаться, что ребенок родился мертвым. Такие случаи не могут рассматриваться как детоубийство и оцениваются как неудавшееся покушение, наказуемое в порядке статьи 23 § 2 Уголовного кодекса, предусмат­ривающей случаи, когда субъект преступления не знает, что совершить преступление невозможно вследствие отсут­ствия годного объекта (живого новорожденного).

Как уже отмечалось выше, решение вопроса о живорожденности относится к числу важнейших задач судебно- медицинской экспертизы. Показателями живорожденности ребенка служат прежде всего изменения органов дыхания, проявляющиеся воздушностью легких, и желудочно-ки­шечного тракта. На то, что ребенок жил после рождения, указывает наличие прижизненно возникших повреждений и ряд других признаков, обнаруживаемых при исследова­нии трупа: наличие воздуха в барабанных полостях, сохранность и степень высыхания пуповины, характер содержимого кишок, наличие признаков заживления (расса­сывания) родовой травмы, выявление мочекислых инфарк­тов в почках и т. п. Мацерация плода с несомненностью свидетельствует о том, что ребенок родился мертвым.

Легочная гидростатическая проба. Техника пробы описана на стр. 165-166. Легочная гидро­статическая проба основана на том, что безвоздушные легкие имеют удельный вес больше единицы и при погружении в воду тонут, легкие, расправленные при дыхании, имеют меньший удельный вес, чем вода, и удерживаются на ее поверхности. Легочная проба является дополнением к макроскопическому исследованию легких и плевры. В боль­шинстве случаев необходимо также микроскопическое исследование легких. Следует подчеркнуть, что легочная проба без детального макро- и микроскопического исследования легких не является достаточной. Легочная гидростатиче­ская проба считается положительной, если легкие или их отдельные части плавают на поверхности воды. Отрица­тельной проба считается тогда, когда все отделы легких при погружении их в воду тонут. Положительная легочная проба при отсутствии гнилостных изменений ткани указы­вает на наличие в легких воздуха, т. е. свидетельствует о том, что ребенок родился живым и после рождения дышал.

В отдельных случаях нужно иметь в виду ВОЗМОЖНОСТЬ расправления легких мертворожденного в результате ис­кусственного дыхания. Это может иметь значение в слу­чаях, когда решается вопрос о неоказании или неправиль­ном оказании новорожденному необходимой помощи медицинским персоналом.

Искусственно расправленные воздухом альвеолы лока­лизуются только в некоторых участках легочной ткани вблизи крупных бронхов - положительный результат ле­гочной пробы будет получен лишь с этими кусочками лег­ких. Такая частичная воздушность легких возможна также у мертворожденных плодов, начавших дышать уже в родо­вом канале или в полости матки после отхождения плодных вод. Однако патологоанатомическая практика и наблюде­ния акушеров показывают, что такие случаи чрезвычайно редки. Другие случаи, когда удельный вес легких меньше единицы (замерзание, насыщение легких эфиром, алкоголем и т. п.), не имеют практического значения. Отрица­тельный результат водной легочной пробы не служит без­условным показателем того, что ребенок родился мертвым.

Различного рода препятствия, делающие невозможным поступление воздуха в легкие ребенка, родившегося жи­вым, могут возникать уже при попытке первого вдоха. К причинам возникновения таких препятствий относятся:

1) состояние тяжелой асфиксии, ведущей к смерти вскоре после рождения до начала дыхания;

2) невозможность расправления легких вследствие дав­ления на верхние дыхательные пути опухолями средосте­ния или сдавления легких при диафрагмальной грыже, опухолях органов брюшной полости, больших кистозных почках (см. рис. 52), сильном вздутии желудка и началь­ного отдела тонких кишок в результате непроходимости нижних отделов кишечника;

3) невозможность первого вдоха вследствие закрытия отверстий носа и рта:

а) плодными оболочками в случае так называемых «ро­дов в сорочке» (рис. 104);

б) рукой матери или мягкими предметами;

4) закрытием просвета дыхательных путей:

а) плотными инородными телами (вата, марля, бумага и т. п., рис. 105-106);

б) жидкостью (околоплодные воды, вода, содержимое выгребных ям и т. п.).

Иногда у живорожденных детей, несмотря на отсутствие препятствий для поступления воздуха в легкие, последние оказываются по внешнему виду и на основании результа­тов легочной пробы полностью безвоздушными. Чаще это наблюдается у недоношенных новорожденных, хотя про­должительность их жизни может доходить иногда до не­скольких дней. Не подлежит сомнению, что эти новорожден-

Рис. 104. Так называемое «рождение в сорочке» (Оттов).

ные начали дышать, но воздушные участки удается обна­ружить только при микроскопическом исследовании цент­ральных отделов легких, так как количество воздуха в лег­ких в момент секции стишком мало для того, чтобы они удерживались на поверхности воды. Следует иметь в виду, что посмертная пассивная резорбция воздуха из дыхатель­ных путей новорожденных, особенно недоношенных, про­исходит очень быстро. Большое число такого рода секцион­ных наблюдений встретилось в практике нашей кафедры. О причинах этого вида ателектаза мы упоминали в разделе, посвященном исследованию легких.

В редких случаях попыток криминального сожжения трупов новорожденных легкие в результате действия высо­кой температуры сморщиваются, что также ведет к частич­ному или полному вытеснению воздуха из альвеол. Для решения вопроса о живорожденности важное диагностическое значение приобретает гистологическое исследование цент­ральных участков легочной ткани (Ольбрыхт).

Большие трудности в оценке результатов легочной пла­вательной пробы возникают при исследовании легких

Рис. 105. Детоубийство. Обширное пов­реждение тканей мягкого неба: задуше­ние новорожденного путем введения в рот пальца и закрытия входа в гортань. Кровоизлияния и ссадины в правой лоб­ной области.

с гнилостными изменениями. В таких случаях скопление гнилостных газов в легочной ткани ведет к всплыванию безвоздушных легких. При проведении легочной пробы рекомендуется способ, не всегда, впрочем, дающий досто­верный результат,- сильное сдавливание кусочков легких под водой. Иногда, особенно при нерезко выраженных гни­лостных изменениях, пользуясь этим приемом, удается вытеснить гнилостные газы из легких. Если после сдавливания кусочка он погружается на дно, то это свидетель­ствует о безвоздушности ткани. Способ основан на том, что гниение не дышавших легких начинается с интерстици­альной ткани, откуда газ легко вытесняется. В дышавших легких гнилостные процессы начинаются с просвета дыха­тельных путей, и гнилостные газы, соединяясь с воздухом, скапливаются в просветах легочных альвеол, откуда дав­лением на легочную ткань их вытеснить очень трудно.

Рис. 106. Задушение ребенка путем введения лигнина в полость рта и глотки.

Начальные стадии гнилостных изменений легких при макроскопическом исследовании обнаружить нелегко. Гид­ростатическая легочная проба при этом также может дать сомнительные результаты. Поэтому необходимо исследо­вать гистологически несколько кусочков, что позволит установить, произошло ли расправление легочной ткани вследствие дыхания или обусловлено гнилостными про­цессами. Необходимо заметить, что если гнилостные про­цессы ограничиваются легочной тканью, это свидетельст­вует о том, что ребенок дышал.

«Гистологическое исследование легких следует прово­дить в каждом случае судебно-медицинской секции трупа новорожденного. В настоящее время несоблюдение этого правила при секции трупов новорожденных следует рас­ценивать как ошибку в судебно-медицинском исследовании» [Вальхер (Walcher)].

Некоторые авторы называют гистологическое исследо­вание легких микроскопической легочной пробой. Это ис­следование дает возможность установить: а) воздушность легких; б) гнилостные изменения; в) степень зрелости легочной ткани; г) патологические изменения; д) изме­нения, являющиеся следствием преступных действий.

Для гистологического исследования берут ткань из раз­ных отделов легких, лучше в виде пластинок, представляю­щих собой срез целой доли легкого, причем должны быть взяты лишь те части легочной ткани, которые при вскры­тии и проведении легочной пробы не подвергались сдавли­ванию. Вырезанные тонкие кусочки помещают в консер­вирующую жидкость, лучше всего в 5% раствор форма­лина, в дальнейшем рекомендуется применять заливку в целлоидин (Ольбрыхт). Однако наши многочисленные гисто­логические исследования при вскрытиях трупов новорож­денных показали, что применение парафина при изготовле­нии препаратов не отражается на результатах микроскопи­ческой диагностики.

В качестве основной применяют окраску гематоксилин-эозином или по Ван Гизону, для выявления эластических волокон - окраску фукселином по Вейгерту. Для окрас­ки элементов околоплодных вод целесообразно пользовать­ся квасцовым кармином или крезилвиолетом: при этом ороговевшие клетки эпидермиса окрашиваются в голубой цвет, а мекониевые тельца - в фиолетовый. Элементы околоплодных вод можно выявить также в препаратах, окрашенных гематоксилином и эозином.

При микроскопическом исследовании ателектатических легких, не содержащих воздуха, обнаруживают однородную уплотненную ткань. Бронхи спавшиеся, стенки их склад­чатые. Легочные альвеолы не раскрыты, просвет альвео­лярных ходов, окруженных волнистыми, ненатянутыми эластическими волокнами, едва различим и неправильной формы; они отделены друг от друга толстыми стенками, в которых проходят капилляры и соединительнотканные тяжи.

Мышечные волокна в стенках спавшихся бронхиол имеют вид коротких толстых пучков, расположенных ра­диально по направлению к слизистой оболочке; ядра мы­шечных клеток грубые, прямоугольной формы.

Альвеолы дышавшего легкого равномерно расправлены и имеют вид больших округлых пространств с относительно тонкой стенкой.

Бронхиолы раскрыты, с округлым просве­том и расправленными складками слизистой. Мышечные волокна бронхиол кольцевидны, равномерно отстоят от слизистой. Ядра их тонкие, веретенообразной формы. Эластические волокна, окружающие альвеолы, дугообраз­но натянуты.

Исследование эластических волокон имеет важное зна­чение в случаях значительной аспирации околоплодных вод, а также при далеко зашедших гнилостных изменениях и аутолизе легочной ткани.

Выраженная аспирация околоплодных вод может по­вести к растяжению легочных альвеол и бронхиол еще до родов, в связи с чем в препаратах легких мертворожденных плодов встречаются свободные пространства в виде очагов. Они не имеют такой округлой формы, как воздушные альвеолы, однако это еще не может служить основанием для вывода о безвоздушности легких. Легочные альвеолы ды­шавших легких также не обязательно имеют круглую фор­му в связи с возможностью частичной посмертной ре­зорбции воздуха или при недостаточном их раскры­тии.

Дифференциальная диагностика дышавших и не дышавших, но гнилостно измененных легких должна основы­ваться главным образом на особенностях расположения эластических и мышечных волокон. У мертворожденных плодов или у новорожденных, которые еще не дышали, они всегда имеют вид пучков и спиралей. Аналогично вы­глядят и мышечные волокна в стенках бронхиол, указы­вая на наступление смерти до первого вдоха.

Гистологическое исследование легких не только позво­ляет установить их воздушность, но и дает возможность определить степень их развития и на этом основании - в сопоставлении с другими секционными данными - су­дить о степени зрелости новорожденного.

Строение легких плода в раннем периоде развития на­поминает трубчатую железу. Количество интерстициальной соединительной ткани очень велико, капилляры не внед­рены в стенки альвеолярных ходов. Эти ходы плотно выст­ланы кубическим эпителием. Со второй половины беремен­ности наступает интенсивное разрастание сети капилляров и врастание их между клетками альвеолярного эпителия, значительно уменьшается количество межуточной соеди­нительной ткани (рис. 107). Постепенно легочная ткань утрачивает железистый характер, клетки альвеолярного эпителия несколько уплощаются. В некоторых руковод­ствах подчеркивается, что одним из главных признаков для распознавания дышавших и не дышавших легких яв­ляется форма легочного эпителия. Кубический эпителий характерен для недышавщего легкого, уплощенный - для дышавшего. В новейших литературных источниках преоб­ладает взгляд, что указанные различия в форме эпителия не могут иметь значения в оценке воздушности легочной ткани, а скорее являются показателем степени ее зрелости. Основанием для такой точки зрения послужили секцион­ные наблюдения, подтвержденные клиническими данными.

Рис. 107. Легкое 6-месячного плода. Ткань легкого выраженного дольчатого строения с избытком соеди­нительной ткани.

Кроме установления воздушности и степени зрелости легочной ткани, гистологическое исследование позволяет определить характер тех или иных патологических изме­нений легких, которые могут объяснить причину смерти (сифилитическое и неспецифическое воспаление легких, гиалиновые мембраны, кровоизлияния в легочную ткань и т. д.).

Желудочно-кишечная плавательная проба. Согласно действующим правилам, при каждом судебно-медицинском вскрытии трупа плода или новорож­денного после водной легочной пробы должна быть сделана желудочно-кишечная плавательная проба.

У дышавших новорожденных желудок и кишечник, вы­деленные из трупа и погруженные в сосуд с водой, всплы­вают на поверхность, так как в них содержится воздух. Желудочно-кишечная плавательная проба бывает положи­тельной у мертворожденного ребенка, которому делали искусственное дыхание. В случае гнилостных изменений положительная плавательная проба объясняется наличием газов в просвете желудка и кишечника.

В зависимости от продолжительности жизни новорож­денного на поверхности воды удерживается либо только желудок с начальным отделом кишечника, либо всплывает также полностью весь тонкий и толстый кишечник.

Большие трудности в оценке результатов пробы возни­кают при наличии гнилостных изменений. При вскрытии брюшной полости в случае заполнения желудочно-кишеч­ного тракта воздухом отмечается непрерывное и равномер­ное вздутие всех петель кишечника; при отсутствии воздуха желудок и все петли кишечника спавшиеся. Гнилостные газы заполняют кишечник неравномерно - вздутые участ­ки кишечника чередуются со спавшимися. В начальных стадиях гниения гнилостные газы находятся преимуще­ственно в желудке и в прямой кишке, причем как в про­свете их, так и в стенке в виде пузырьков под слизистой оболочкой. Последний признак выявляется уже при вскры­тии кишечника. В случае далеко зашедших гнилостных процессов установление наличия воздуха в желудочно-ки­шечном тракте крайне затруднительно.

Для разрешения вопроса о том, содержится ли в кишеч­нике воздух или он заполнен только гнилостными газами, Габерда (Haberda) предлагает производить плавательную пробу с вскрытым кишечником: если в нем содержится воздух, а не гнилостные газы, то он тонет. На гниение указывает также отсутствие воздуха и газов в желудке при положительной пробе с кишечником (желудок тонет, кишечник плавает).

Отрицательной желудочно-кишечная проба (желудок и кишечник тонут в воде) бывает в тех случаях, когда ребе­нок родился мертвым или умер до начала дыхания, а также если имелись какие-либо препятствия к поступлению воз­духа в желудок. Отрицательный результат желудочно-кишечной плавательной пробы возможен также в случаях, когда дыхание было очень кратковременным и поверх­ностным.

По Гжйво-Домбровскому (Grzywo-D3browskі) значение желудочно-кишечной пробы заключается в следующем: 1) положительный результат желудочно-кишечной и легоч­ной проб позволяет сделать вывод, что ребенок родился живым; 2) положительный результат желудочно-кишечной пробы и отрицательный результат легочной пробы (при исключении искусственного введения воздуха) дает осно­вание считать, что ребенок родился живым.

При решении вопроса о живорожденности ребенка сле­дует всегда учитывать результаты обеих проб - легочной и желудочно-кишечной, так как они взаимно дополняют друг Друга.

Определение продолжительности жизни ребенка. Установление продолжительности жизни новорожденного имеет чрезвычайно важное значе­ние для правильной квалификации преступных действий (детоубийство или убийство). При определении продолжи­тельности жизни ребенка учитывают следующие показа­тели: 1) воздушность легочной ткани (подтвержденная вод­ной пробой и микроскопическим исследованием); 2) степень заполнения воздухом желудка и кишечника (желудочно- кишечная проба); 3) содержание мекония в кишечнике; 4) состояние пуповины; 5) содержимое желудка; 6) состоя­ние родовой опухоли; 7) прочие данные секции.

Следует подчеркнуть, что точно определить продолжи­тельность жизни ребенка после рождения невозможно. Ее определяют приблизительно, так как в каждом случае играют роль индивидуальные особенности новорожденного, степень его зрелости, характер родов и многие другие фак­торы. Развитие новорожденного происходит постепенно, без четко отграниченных анатомических фаз.

Критерием живорожденности является возникновение внеутробного легочного дыхания у жизнеспособного плода. Мертворожденностью называется рождение плода, у которого после родов не появилось самостоятельное дыхание. Для определения живорожденности применяют так называемые жизненные пробы (легочную и желудочно-кишечную) и гистологическое исследование легочной ткани. Наличие воздуха в легких и желудочно-кишечном тракте до вскрытия может быть установлено при рентгенографии трупа.

Легочная жизненная проба основана на изменеиии плотности дышавших легких по сравнению с недышавшими. Легкие недышавшего новорожденного безвоздушны и плотны (рис. 102), поверхность их гладкая, однородная. Они малы по объему, лежат в глубине плевральных полостей и спереди прикрыты сердцем и вилочковой железой. Относительная плотность недышавшнх легких больше 1 (1,05ч- 1,056), поэтому они тонут в воде. На разрезе их ткань равномерно красноватая, малокровная.

С первым вдохом. ребенка легкие начинают расправляться и наполняться воздухом, объем их увеличивается, относительная плотность становится меньше 1, поэтому они плавают в воде. С поверхности и на разрезе ткань их пестрая, мраморного вида, светло-красные участки чередуются с более темными, при давлении с поверхности разреза выделяется не только кровь, но и кровянистая пена.

Техника проведения легочной пробы сводится к следующему: до вскрытия грудной полостл отсепаровывают трахею и перевязывают ее вместе с пищеводом. После этого вскрывают грудную полость, извлекают легкие, сердце и вилочковую железу в едином комплексе и опускают их в просторный сосуд с водой. Если комплекс тонет, то от него отделяют сердце, затем вилочковую железу.

Если и одни легкие тонут, то отрезают от них отдельные доли и помещают их в воду; если и они тонут, то от них отделяют кусочки, похожие на расправившиеся, и опускают их туда же. Отдельные кусочки сдавливают под водой и наблюдают, не выделяются ли из них пузырьки воздуха.

Экспертная оценка результатов этой пробы подчас бывает нелегкой. Положительный результат (легкие плавают в воде) наблюдается в тех случаях, когда новорожденный дышал. Также не тонут гнилые дышавшие и недышавшие легкие, поэтому легочная проба недостоверна при гнилостных изменениях трупа.

Частично плавают легкие мертворожденного, которому производилась ИВЛ, а также замерзшие и не полностью оттаявшие легкие как живо-, так и мертворожденного. Отрицательный результат (когда легкие тонут) встречается у мертворожденных, а также при вторичном ателектазе, когда спадаются легкие дышавшего младенца, но жившего недолго.

Обычно вторичный ателектаз развивается у недоношенных новорожденных. При гистохимическом исследовании легочной ткани в таких случаях нередко отмечается отсутствие или резкое недоразвитие антиателектатического вещества - сурфактанта.

Считается, что сурфактант, располагаясь по поверхности альвеол, понижает поверхностное натяжение и препятствует их спадению.

Желудочно-кишечная проба . Одновременное началом самостоятельного дыхания (а иногда даже и ранее его) у младенца появляются глотательные движения, во время которых воздух попадает в желудочно-кишечный тракт. Желудок и кишки при этом приобретают способность плавать в воде, на этом и основана желудочно-кишечная проба. Для ее выполнения до извлечения органов груди и живота желудок перевязывают у входа и выхода двумя лигатурами. Лигатуры накладывают также на петли тонкой и толстой кишок. Извлеченный комплекс, так же как и легкие, испытывается на плавучесть. Плавание всего комплекса или только одного желудка указывает на живорожденность. Однако воздух в желудок может попасть и при проведении ИВЛ. У загнивших трупов эта проба также не доказательна ввиду образования в кишечнике гнилостных газов.

Обычно результаты легочной и желудочно-кишечной проб совпадают. Однако возможны и другие комбинации результатов этих проб: легкие плавают, желудок и кишки тонут - новорожденный жил, дышал короткое время, за которое воздух не успел проникнуть в желудочно-кишечный тракт. Если легкие тонут, а желудок плавает, то это может быть показателем вторичного ателектаза. Правда, последний вариант встречается очень редко.

Гистологическое исследование легких является обязательным при установлении живо- и мертворожденности. Альвеолы и бронхиолы легких мертворожденного спавшиеся, различной формы и размеров, альвеолярный эпителий кубический, эластические волокна располагаются в виде пучков и спиралей. В дышавших легких альвеолы расправлены, стенки их тонкие, альвеолярный эпителий уплощен, капилляры полнокровны, эластические волокна повторяют контуры расправившихся альвеол. При некоторых фор-мах врожденной легочной недостаточности, особенно у недоношенных, в альвеолах и альвеолярных ходах обнаруживаются гиалиновые мембраны. Они не встречаются у мертворожденных, поэтому гиалиновые мембраны можно считать признаком живорожденности.

Для установления живорожденности предлагается также использовать гистологическое исследование пуповины, пупочного кольца и родовой опухоли, а также исследование белковых фракций сыворотки крови с помощью электрофоретического метода и неорганических элементов органов и тканей трупов новорожденных методом эмиссионного спектрального анализа.