Соотношение тпт к длине носовой кости. Исследование на аномалии

Особенности скрининга беременных у врача высшей категории Николаева Н.И.

1 триместр беременности.

УЗИ проводится в сроке беременности 11нед. 3дня, когда плод размерами (КТР) больше 45мм. Только в этот период визуализируются маркеры хромосомных аномалий, которые считается юридически обоснованными и стандартизированными (согласно FMF, London, UK).

Прежде всего определяется двигательная активность плода. Если плод не двигается и имеет сгибательное положение туловища, то можно заподозрить триплоидию (69ХХХ).

Маркеры триплоидии в 1 триместре:

1. Диспропорция головы и туловища, даже при нормальном копчико-теменном размере (КТР).
2. Сгибательное положение плода.
3. Отсутствие двигательной активности плода.
4. Голосистолический реверс в трикуспидальном клапане.
5. Выраженное маловодие.
6. Ранняя ассиметрическая задержка развития плода.
7. Низкая концентрация РАРР-А в сыворотке крови беременной.

Кроме основных маркеров хромосомных аномалий (ХА) - толщины воротникового пространства и размеров длины костей носа определяются дополнительные маркеры ХА :

Исследуется кровоток в венозном протоке. Если имеются реверсные значения в венозном протоке, то это может указывать не только на возможность ХА, но и на возможность патологического изменения в строении сердца плода. При исследовании кривой скорости кровотока (КСК) в венозном протоке необходимо врачу УЗД выполнять следующие правила:

Отсутствие двигательной активности плода,

Оптимальное увеличение,

Строго сагиттальное сечение, когда одновременно визуализируется вена пуповины, венозный проток и сердце плода,

Фильтр =50-70мГЦ,

Скорость движения КСК +2-3см/с (4-5 комплексов на экране),

Диагностические критерии нарушения КСК в венозном протоке является реверсная А волна или её «0» значения.

При синдроме Дауна 55% определяется реверс в венозном протоке, но реверсные значения в нижней полой вене или в печеночных венах - это норма. 30-60% плодов с врожденными пороками сердца (ВПС) имеют аномальные КСК в венозном протоке в 11-14 нед.

При выявлении реверса в венозном протоке проводится расширенная эхокардиография плода. При исключении ХА и ВПС в ранних сроках проводится расширенная эхокардиография плода в 19-20 нед. Эффективность определения ХА при использовании толщины воротникового пространства и определения реверсных значений в венозном протоке (по литературным данным) увеличивается до 86%.

2. начиная с 1 триместра определяем толщину преназальной ткани(ТПТ) после измерения длины костей носа (ДКН), которая является также маркером ХА. В норме отношение ТПТ к ДНК равно 0.56- 0.58. Пороговые значения аномалии являются 0.80 - 0.85. особенно этот маркер имеет значение во 2 триместре. Выработаны нормативные перцентили ТПТ:

недели 5 50 95

16.0- 16.6 3.1 3.9 4.7

17.0 - 17.6 3.2 4.0 4.8

18.0 - 18.6 3.2 4.1 5.0

19.0- 19.6 3.2 4.3 5.4

20.0 - 20.6 3.2 4.3 5.6

21.0 - 21.6 3.2 4.4 5.7

22.0 - 22.6 3.2 4.4 5.7

23.0 - 23.6 3.3 4.6 5.9

24.0 - 24.6 3.5 4.7 6.0

25.0 - 25.6 3.6 4.8 6.3

26.0 - 26.6 3.7 5.1 6.5

Определяется лицевой угол. При угле больше 90* можно заподозрить не только ХА, но и синдром Денди-Уокера. При угле менее 70 градусов возможна аномалия развития спинного мозга - спиномозговые грыжи.

Диагностика спиномозговых грыж в 1 триместре.

На 28 день эмбриогенеза заканчивается формирование нервной трубки.

Не заращение передней части нервной трубки приводит к анэнцефалии.

Не заращение нервной трубки в шейном или грудном отделах приводит в 50% к иниоэнцефалии - укорочению шеи и туловища. Определяется лордоз в шейном отделе, рахисхиз, который приводит к гипоплазии легких.

50% не смыкание нервной трубки в поясничном отделе приводит к спино - мозговой грыже.

Причины, приводящие к дефекту нервной трубки:

Алиментарный дефицит фолиевой кислоты.
Нарушение её обмена, который возможен при сахарном диабете, ожирении, гипертонии.
Генетические факторы, которые приводят к мутации гена.

Различают следующие формы спино-мозговых грыж (СМГ):

Рахисхизис - отсутствие дорзальных дуг позвонков.

Открытые СМГ - кистозные образования.

Закрытые СМГ - имеются расщелины позвонков.

Заподозрить СМГ возможно уже в 1 триместре:

Форма головы в виде «желудя» - за счет сужения лобных костей.
Параллельный ход ножек мозга.
Сжатие 4 желудочка мозга (интракраниального пространства).

4 желудочек мозга определяется в заднечерепной ямке. Сверху, над стволом мозга, определяюся зрительные бугры, ниже - продолговатый мозг.

В задне-черепной ямке определяются две эхонегативные структуры: ствол мозга и интракраниальное пространство (4 желудочек). Интракраниальное пространство ограничено сверху эхопозитивной полоской - задняя поверхность ствола мозга, снизу - эхопозитивная полоска - сосудистое сплетение.

Нормативы 4 желудочка: 11 -11.6 нед -1.6 +0.1(при КТР более 45мм); 12 -12.6нед - 1.9 +0.2; 13.0 - 13.6 нед - 2.3+0.2 (при КТР -84мм). При СМГ интракраниальное пространство либо уменьшено, либо отсутствует.

Лицевой угол при СМГ уменьшается менее 70 градусов - скошенный лоб, за счет изменения лобных костей.
Уменьшено расстояние от водопровода до затылочной кости при исследовании в аксиальном сечении. В норме при КТР 45мм - это расстояние 1.7мм, при КТР 84мм- 3.7мм.

4. При исследовании сердца плода не только определяются положение сердца, его размеры, но и рассматривается анатомические структуры сердца и сосудов, исследуется кровоток в трикуспидальном клапане, определяется частота сердечных сокращений.

В 1 триместре можно определить следующие аномалии сердца:

1. Грубые аномалии расположения сердца: пентада Кантрела, когда сердце расположено за грудной клеткой; декстракардию, декстрапозицию, левокардию - при аномалиях конотрункуса, при диафрагмальных грыжах, кистозно-аденоматозном пороке легких, при секвестрациях легкого, при плевральных выпотах.

2. Выраженные пороки сердца: дефекты перегородок, аномалии клапанов, трикуспидальную регергутацию, общий артериальный ствол.

3. изменения ритма сердцебиения - если ЧСС менее 100 удмин - то возможно заподозрить угрозу гибели плода.

5. При исследовании брюшной полости не только определяется размеры желудка и место его расположения для исключения диафрагмальной грыжи и атрезии пищевода, но и определяется размеры мочевого пузыря и ход пупочных артерий, используя цветное допплеровское картирование (ЦДК). Исключаем не только пупочную грыжу, но и аномалию пуповины - два сосуда пуповины.

В 1 триместре можно заподозрить экстрофию мочевого пузыря по следующим маркерам:

Отсутствие визуализации мочевого пузыря при динамическом мониторинге.

Аномальное строение наружных половых органов.

Низкое расположение пупочного кольца.

При нормальном расположении почек и достаточном количестве околоплодных вод.

При увеличенном размере мочевого пузыря в 1 триместре - более 7мм, можно заподозрить стеноз парауретральных желез у мальчиков или стриктуру мочеиспускательного канала у девочек.

У детей после рождения (по литературным данным) патология почек встречается довольно часто, но при УЗИ можно выявить патологию почек только при выраженных изменениях в строении мочеполовой системы. В 1 триместре можно выявить мелкокистозную дисплазию почек, когда определяются увеличенные почки (более 50% объема живота), повышенной эхогенности. Почки начинают функционировать и визуализироваться только после 12 недель.

У детей выявляются следующие отклонения со стороны почек:

Дистопия почек выявляется 1 на 100детей (поясничные - 80%, подвдошные - 14%, тазовые - 37%).

Агенезия почки - 1: 600.

Гипоплазия одной почки 1: 200.

Подковообразная почка 1: 150

Гидронефроз 1: 100.

Кистозная дисплазия 1: 350

Пиелоэктазия 1: 20

Ротация почек 1:30

Нефроптоз 1:150.

Исследование плаценты (хориона) занимает важное место в исследовании беременности, так как плацента обеспечивает рост и развитие плода.

Если увеличена часть плаценты или определяется опухоль плаценты, состоящая из кровеносных сосудов и стромы хориона - то это хорионангиома. Хорионангиома образуется из клеток, предшествующих сосудам.

Кистозное изменение в плаценте - гидропическая дегенерация - часто выявляется при пузырном заносе. При ЦДК определяются сосуды различного диаметра. Лечение частичного пузырного заноса - эндоскопическая лазерная деваскуляризация и аблация больших хориоангиом.

Хорангиоз - генерализованное нарушение созревания терминальных ворсин и выраженное повышение числа капилляров. Возникает при гипоксии тканей (преэкламсии). Причины: диабет матери, инфекция мочеполовой системы, преэклапсия, генетическое предрасположение.

Гиперплазия хориона и дисплазия ворсинчатого дерева возникает при генетической предрасположенности и при хромосомных аномалиях. При ХА плацента утолщена и задерживается созревание её ворсин. При УЗИ - определяется неоднородное строение за счет инфарктов и кальцинатов, утолщение плаценты до 4-5см.

Осмотр шейки матки проводится в начале и в конце исследования. При отягощенном акушерском анамнезе изменение шейки матки могут возникать как в 1 так и во 2 триместрах. Длина цервикального канала (ДЦК) в 22 нед в норме 36мм.

Если беременная с отягощенным акушерским анамнезом, состоит на учете по беременности и у неё выявляются изменения ДЦК, то таких беременных берут в группу риска и осматривают трансвагинальным датчиком каждые 2 недели. Если ДЦК менее 15мм, то в 39% риск преждевременных родов до 34 нед. При привычном выкидыше - угроза выкидыша считается если ДЦК менее 25мм.

Воронкообразная дилятация (после криодеструкции) приводи к укорочению шейки матки и преждевременным родам.

В группе риска при ДЦК менее 25мм рекомендуется наложение кругового шва на шейку матки - серкляж с 16 до 22 нед. и лечение прогестероном с 20 до 34 нед. Серкляж уменьшает риск преждевременных родов на 25%, а лечение прогестероном в виде влагалищных писсариев с 24 по 34 нед снижает риск преждевременных родов на 45%.

Ультразвуковой скрининг второго триместра проводится на сроках 19-21 неделя беременности и его основными задачами являются:
1) оценка фетометрических параметров для определения их соответствия менструальному сроку беременности и исключения задержки внутриутробного развития плода;
2) оценка ультразвуковой анатомии плода с целью дородовой диагностики врожденных пороков развития (ВПР) и других патологических состояний;
2) формирование среди беременных группы риска, угрожаемой по рождению детей с хромосомными аномалиями и другими врожденными и наследственными заболеваниями, путем выявления эхографических маркеров этих заболеваний;
3) изучение особенностей развития плаценты и других провизорных органов, а также оценка количества околоплодных вод с целью получения дополнительной информации о развитии и течении беременности.

Довольно часто происходит путаница в связи с тем, что существует ещё и биохимический скрининг второго триместра, но у этих двух скринингов различные задачи и сроки проведения. Биохимический скрининг (тройной, четверной тест) проводится на сроках 14-20 недель беременности (рекомендованные сроки 16-18 недель) и подразумевает под собой исследование крови беременной с целью оценки риска некоторых хромосомных аномалий, дефекта нервной трубки, а также вероятности развития плацентарной недостаточности. Для расчёта рисков используются данные ультразвукового исследования, выполненного во время скрининга первого триместра в 11-13 недель.
Сроки проведения УЗ исследования во время беременности оказывают серьёзное влияние на качество дородового обследования. С одной стороны, срок исследования должен определяться оптимальной визуализацией внутренних органов плода с целью максимально точной диагностики врождённых пороков развития (ВПР). С другой стороны, он регламентируется возможностью прерывания беременности по медицинским показаниям в тех случаях, когда выявляются инвалидизирующие или несовместимые с жизнью ВПР.
Несомненно, в 22-24 недели оценка внутренних органов плода с помощью УЗ представляет меньшие трудности, чем в 19 недель, но в нашей стране рекомендуемые сроки для прерывания беременности по медицинским показаниям ограничены сроком 22-23 недели.

В связи с этим, определённым компромиссом мне, как врачу УЗД, представляется срок 20-21 неделя. Но многие акушеры-гинекологи стремятся отправить беременную женщину на УЗИ как можно раньше, желательно уже в 18-19 недель. Конечно, на этом сроке уже можно исключить большинство серьёзных пороков. Но многими исследованиями было доказано, что оптимальными сроками для проведения второго скринингового ультразвукового исследования является интервал от 20 до 22 недель беременности. В эти сроки чёткая визуализация всех структур плода возможна в 90% случаев, тогда как в 18–19 недель – только в 76%.

Несмотря на повсеместное распространение ультразвуковых исследований, дородовая диагностика ВПР продолжает вызывать трудности. По данным многочисленных зарубежных исследований, проведенных в разные годы, показатель их выявляемости в среднем составляет 45%. Российское мультицентровое исследование продемонстрировало аналогичный результат – 55%. Таким образом, можно сделать неутешительный вывод о том, что при скрининговых исследованиях каждый второй ВПР, подлежащий ультразвуковой диагностике, в условиях практического здравоохранения пропускается и констатируется только после рождения ребенка. Очевидно, что средние показатели отражают лишь тенденции в ультразвуковой диагностике и не характеризуют работу каждого специалиста. В разных клиниках чувствительность эхографии в отношении ВПР варьирует в очень широких пределах – от 20 до 97%.

Эффективность как скрининговых, так и селективных ультразвуковых исследований зависит от многих факторов, главными из которых являются:
1) квалификация врачей ультразвуковой диагностики;
2) сроки проведения и количество исследований;
2) диагностические возможности ультразвукового оборудования.

Оценка фетометрических параметров
Чтобы понять, большой ребёнок или маленький для данного конкретного срока, худенький или толстенький, нет ли отставания длины конечностей, а также их искривления и деформации с целью исключения различных скелетных аномалий, проводится, т.н. фетометрия. В процессе фетометрии производится измерение размеров головы, окружности живота, длины бедра, плечевой кости, предплечья и голени.

Кроме того оценивается длина носовых костей (ДНК) и отношение толщины преназальных тканей к ДНК. До срока 26 недель отношение ТПТ/ДНК > 0.8 является одним из маркеров хромосомных аномалий. В третьем триместре данный признак утрачивает своё значения из-за довольно выраженного преназального отёка у абсолютно здоровых детей. Очень часто, глядя на картинку своего малыша в 30 недель, мамы удивляются какой большой у ребёнка нос. На самом деле, нос чаще обычный, но кажется таким из-за отёка. А вот во втором триместре, в норме толщина преназальных тканей заметно меньше длины носовых костей.

Данные фетометрических измерений, занесенные в протокол, дают возможность врачу судить о размерах плода и об их соответствии менструальному сроку беременности. Все полученные значения необходимо сравнивать со специально разработанными для данного региона нормативными показателями.
Следует помнить, что при регулярном менструальном цикле срок беременности рассчитывается от первого дня последней менструации. Категорически неправильно вносить поправки в срок беременности на основании полученных во 2 триместре фетометрических данных. Вольное обращение с установленным сроком беременности нередко приводит к несвоевременному выявлению задержки внутриутробного развития плода и к другим серьезным диагностическим ошибкам.

Оценка ультразвуковой анатомии плода
Изучение анатомии плода включает последовательный осмотр структур головного мозга, лица, позвоночника, лёгких, сердца и главных сосудов, органов брюшной полости, почек, мочевого пузыря, наружных половых органов и конечностей.
Однако следует отметить, что даже самое тщательное исследование во 2 триместре не позволяет полностью исключить все пороки развития, поскольку некоторые нозологические формы проявляют себя только в поздние сроки беременности.
В рамках данной статьи я конечно не стану рассказывать о тех многочисленных возможных изменениях анатомии плода, которые могут быть выявлены во время УЗИ во 2 триместре. Расскажу только о тех особенностях развития ребёнка, которые отдельно отмечаются в заключении, описываются в протоколе и без должного объяснения, как правило, вызывают тревогу и беспокойство родителей, но при этом совершенно не являются пороком развития.

Первая такая особенность - это кисты сосудистых сплетений (КСС) боковых желудочков головного мозга. Они могут быть единичными и множественными, одно- и двухсторонними. Обычно КСС возникают между 13 и 18 неделями беременности, когда в сосудистой оболочке появляется сетчатая структура (свободное пространство, заполненное жидкостью). Постепенно эти пространства между сосудистыми ворсинками уменьшается и «кисты» исчезают. В исследованиях было показано, что до 20 недель КСС регистрируются в 59.5% случаев, в 20-24 недели – примерно в 35%, после 24 недель в 5 % наблюдений. К началу III триместра беременности подавляющее большинство (98%) КСС исчезают. Изолированные КСС являются доброкачественными изменениями, не влияющими на прогноз для жизни и здоровья.

Второй особенностью развития является гиперэхогенный фокус (ГЭФ) в сердце плода. Выглядит это как подвижная белая точка в полости правого или левого желудочка. В зарубежной литературе его эхографическую картину сравнивают с мячиком для гольфа. Объясняется появление такого фокуса избыточным отложением солей кальция в одной из сосочковых мышц клапанного аппарата сердца. Примерно у 5% здоровых детей во время скрининга 2 триместра будет выявлен такой фокус. Повышенное внимание к этой находке долгое время было связано с тем, что ГЭФ встречается у 20% плодов с синдромом Дауна. Но если у вашего ребёнка не было найдено других маркеров ХА, то ГЭФ, как изолированная находка, не является поводом для беспокойства, не ассоциирован с пороками сердца и не требует дополнительного обследования и наблюдения. Во время УЗИ в 30 недель эта гиперэхогенная точка обычно уже не видна.

Ещё одно довольно частое заключение, которое в большинстве случаев не повлечёт за собой никаких последствий кроме наблюдения – это пиелоэктазия – расширение почечной лоханки от 4 до 10мм. Такое расширение чаще всего бывает транзиторным и не требует лечения. В случае если вам в заключении написали пиелоэктазия, а в описании почек указали, что отмечается расширение лоханок, скажем до 5-7мм, а это бывает совсем не редко, причём у мальчиков в 3 раза чаще, чем у девочек - не нужно пугаться. В большинстве случаев, в 30-32 недели эти цифры останутся примерно такими же или уменьшаться и никакого лечения или специального наблюдения не потребуется.

Но в редких случаях, в динамике происходит увеличение передне-заднего размера почечной лоханки более 10мм. Расширение почечной лоханки более чем 10 мм - это уже состояние, которое потребует консультации нефролога и медицинского вмешательства после рождения ребёнка. Эта патология мочевыделительной системы называется гидронефроз - прогрессирующее расширение лоханки и чашечек, возникающее вследствие нарушения оттока мочи в области лоханочно-мочеточникового сегмента, что в конечном итоге приводит к необратимым изменениям в паренхиме и прогрессивному снижению функции почек.

Формирование среди беременных группы риска, угрожаемой по рождению детей с хромосомными аномалиями на самом деле является следствием оценки анатомии плода и фетометрии. Каждый из выявляемых пороков развития в той или иной степени ассоциирован с хромосомными аномалиями, только какие-то в большей степени, какие-то в меньшей. В связи с этим, очень часто при обнаружении какого-то порока, и всегда при обнаружении сочетанных пороков, в первую очередь рекомендуется пренатальное консультирование и кариотипирование плода.

Пожалуй, задержусь на этом слове «рекомендуется ». Не редко в интернете можно найти статьи примерно с таким заголовком: «Пренатальная диагностика: уничтожение больных детей до рождения». Никто не будет заставлять или принуждает Вас к тому, что Вы не хотите делать. Но имея максимально полную информацию о данном конкретном заболевании, о возможностях современной медицины исправить имеющиеся нарушения, о качестве и продолжительности жизни ребёнка после всех оперативных вмешательств – Вы сможете принять осознанное и взвешенное решение. Цель пренатальной диагностики и консультирования - не уничтожение, а информирование родителей о наличии и/или вероятности возможных проблем у ещё нерождённого ребёнка!

Изучение особенностей развития плаценты, других провизорных органов и количества околоплодных вод
Роль плаценты как органа, обеспечивающего формирование и рост плода, чрезвычайно велика как при физиологической беременности, так и при осложненном ее течении. Строение и функции плаценты непостоянны. Они меняются с увеличением срока беременности, что связано с возрастающими потребностями развивающегося плода и в значительной мере обусловлено состоянием маточно-плацентарного кровообращения. В настоящее время не вызывает сомнений тот факт, что полноценное развитие плода во многом определено адекватной маточно-плацентарной гемодинамикой, которая, в свою очередь, зависит от анатомо-морфологических особенностей плаценты.
С внедрением в клиническую практику ультразвукового метода исследования появилась возможность получения информации о локализации, размерах и структуре плаценты.
Локализация плаценты
Плацента может определяться по передней или задней стенке матки, по правому или левому ребру, ближе к дну или к нижнему сегменту. На развитие ребёнка расположение плаценты влияния не оказывает. Исключением является «предлежание плаценты», когда она перекрывает своим краем внутренний зев. Наличие плацентарной ткани в области внутреннего зева шейки матки может приводить к кровотечениям, иногда очень выраженным, поэтому требует определённых ограничений в плане образа жизни, физических нагрузок, возможности перелётов и дальних поездок. Методом родоразрешения при предлежании плаценты является кесарево сечение.

Кроме того выделяют «низкую плацентацию», когда расстояние между внутренним зевом и краем плаценты менее 3см во 2 триместре и менее 5см в 3 триместре. Однако доказано, что около 95% низко расположенных во II триместре плацент «поднимается» к концу беременности.
Размеры и эхоструктура плаценты отличаются очень большим разнообразием и большинство исследователей сходятся во мнении, что то, как плацента выглядит на эхограмме, не отражает её функциональных возможностей. Другими словами, исследователи лишены возможности мгновенно оценивать морфологическую структуру плаценты и особенно ее измененных с точки зрения эхографии участков. Следовательно, в повседневной практике врачам ультразвуковой диагностики приходится оценивать ультразвуковую картину плаценты весьма субъективно. Поэтому, если размеры плода соответствуют гестационному сроку, по данным допплерометрии нет нарушений гемодинамики в системе мать-плацента-плод и речь не идёт о возможной резус –сенсибилизации, то в большинстве случаев и нет причин для волнения

Ультразвуковая оценка пуповины должна включать изучение:
1) места прикрепления пуповины к плаценте;
2) места прикрепления пуповины к передней брюшной стенке плода;
3) количества сосудов пуповины;
4) патологических изменений пуповины.

Каждый из этих пунктов может включать целый ряд нарушений, влияющих на развитие ребёнка, риски развития ВЗРП и антенатальной гибели плода, а также выраженных, угрожающих жизни матери и плода кровотечений во время родов. Кроме того во время УЗИ возможно заподозрить наличие истинного узла пуповины, что также представляет определённую угрозу для состояния плода во время естественных родов и может склонить чашу весов в пользу родоразрешения путём операции кесарево сечение.

Обвитие пуповины, выявленное во 2 триместре, не является патологическим состоянием и не требует дополнительного наблюдения.

Околоплодные воды – сложная, биологически активная среда, обеспечивающая нормальную жизнедеятельность плода.
Единственной на сегодня обязательной ультразвуковой характеристикой околоплодных вод является их количество. Наибольшее распространение в клинической практике получил метод измерения вертикального размера свободного кармана околоплодных вод, а также вычисление индекса амниотической жидкости (ИАЖ).
Существует множество причин, приводящих к маловодию. К наиболее частым относятся обструкция мочевыводящих путей со вторичным поражением паренхимы почек, агенезия почек плода, патология плаценты, подтекание вод, ХА и некоторые другие.
Причины многоводия до конца не изучены и ассоциированы с большим разнообразием аномалий развития плода и состояний будущей мамы. В случае, когда каких-либо отклонений в развитии ребёнка, а также заболеваний со стороны матери выявить не удаётся, говорят об «идиопатическом многоводии»

Как видите, ультразвуковой скрининг 2 триместра является очень важным исследованием, которое рекомендовано всем беременным на сроке 19-21 неделя. Позволяющим выявить/заподозрить или исключить большое количество различных состояний влияющих на дальнейшее развитие ребёнка, течение беременности и родов, а также своевременно принять меры, значительно снижающие уровень перинатальной/ материнской заболеваемости и смертности.

Здоровья вам и вашим малышам!

Использованная литература:
Основы УЗ скрининга в 20-22 недели М.В. Медведев
Пренатальная эхография М.В. Медведев
Нормальная ультразвуковая анатомия плода М.В. Медведев, Н.А. Алтынник

Раздел:		Гинекология Урология Артрология Венерология Гастроэнтерология Генетика Гомеопатия Дерматология Иммунология и аллергии Инфекционные заболевания Кардиология Косметология Неврология Онкология Отоларингология Офтальмология Проктология Психиатрия Пульмонология Сексопатология Стоматология Терапия Травматология и ортопедия Хирургия Эндокринология Логопедия
Ключевые слова:
Искать		все слова:
		хотя бы одно слово:

Всего страниц: 2
Страницы: 01

Резюме.
Последнее место работы:

Федеральное государственное учреждение науки «Центральный научно исследовательский институт эпидемиологии» Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека.

Институт комплексных проблем восстановления резервных возможностей человека.

АКАДЕМИЯ СЕМЕЙНОЙ И РОДИТЕЛЬСКОЙ КУЛЬТУРЫ «МИР ДЕТЕЙ»

В рамках национальной программы демографического развития России

ШКОЛА БУДУЩИХ РОДИТЕЛЕЙ «ОБЩЕНИЕ ДО РОЖДЕНИЯ»

Должность:

Старший научный сотрудник. Врач акушер – гинеколог, инфекционист.

Образование

1988-1995 Московский медицинский стоматологический институт им. Семашко, по специальности лечебное дело (диплом ЭВ№362251)

1995- 1997клиническая ординатура при ММСИ им. Семашко по специальности «акушерство и гинекология» с оценкой «отлично».

1995 « УЗИ диагностика в акушерстве и гинекологии» РМАПО.

2000 «Лазеры в клинической медицине» РМАПО.

2000 «Вирусные и бактериальные заболевания вне и во время беременности» НЦАГи П РАМН.

2001 «Заболевания молочных желез в практике акушера – гинеколога» НЦАГ и П РАМН.

2001 «Основы кольпоскопии. Патология шейки матки. Современные методы лечения доброкачественных заболеваний шейки матки» НЦАГ и П РАМН.

2002 «ВИЧ – инфекция и вирусные гепатиты» РМАПО.

2003 экзамены «кандидатский минимум» по специальности «акушерство и гинекология» и «инфекционные болезни».

Вопрос: Добрый день 2-й скрининг

19-20 недель

Бипариетальный размер головы 45мм окружность головы 171

Лобозатылочный размер 62

Окружность живота 159

Длинна бедренной кости 28 и 28

Длина костей голени 26 и 26

Плечевой кости 29 и 29

Костей предплечья 27 и 27

ДНК 4,9 ТПТ 2,9

Все остальные показатели скрининга в норме

Сердцебиение 152, ритмичное

Врач Узи сказала, что маленький нос. Поэтому нужно сделать УЗИ сердца плода.

По первому скринингу всё в норме.

По скринингу в 16 недель всё в норме!

Мне толком ничего не объяснили. Как думаете есть отклонения. Если да, какие мои дальнейшие действия, какие еще провести исследования?

Ответ врача: Здравствуйте! Вы проводили первый скрининг и УЗИ плода, если он в норме, то у вас ребенок здоров. Ни кого не слушайте. Доплнительно, УЗИ в 24 недели.

Медицинские услуги в Москве:

Вопрос: Доброго времени суток!

Нужна консультация,все ли соответствует норме?срок беременности 21 неделя 5 дней. Результаты УЗИ:

БРГ: 51мм

ЛЗР:62мм

ОГ:183мм

ОЖ:170

ДБК:пр 36; лев 36мм

ДББК:пр 33;лев 33 мм

ДПК: пр 33; лев 33 мм

ДЛК: пр 24;лев 24 мм

Вес плода 438 гр

Мозжечок:22 мм

Большая цистерна: 5.1мм

Сильвиева борозда:6.4 мм

Кости носа (ДНК):5.0мм

ТПТ:без особенностей

ТПТ/ДНК:4.1 мм

Ответ врача: Здравствуйте! Показатели скринига по УЗИ в норме

Вопрос: Срок21-22 недели тпт3.1 L 4.1 тпт/днк 0,75 риск?

Ответ врача: Здравствуйте! Показатели в норме.

Вопрос: Здравствуйте проконсультируйте пожалуйста.

узи 17-18 недель бпр-40.9 мм,лзр- 53.7 мм,дбк-26.8 мм, окружность головы-143.9 мм,ож-120.1 мм,дпк-25 мм,чсс 144, толщина преназальных тканей-4 мм, длина носовой кости-4.3 мм, гипертонус передней стенки миометрия. афп 16 недель 74.4(норма 17-100)

скрининг 12 недель РААР-А 1.73 МОМ, b-хгч -1.54 МОМ Мне 24 года. Беременость вторая,поздняя овуляция,меня интересует результаты последнего узи и анализа на афп, получается что соотношение тпт к днк больше 0.85 и афп высокий по моему, последне узи делала по предышем подсчетам 16-17 недель, а на узи сказали соответствует сроку 17-18 недель. Заранее спасибо

Ответ врача: Здравствуйте! Показатели скрининга в норме.

Вопрос: Здравствуйте, изначально мой гинеколог не правильно посчитала срок, в результате чего первое Узи и скрининг были в 15 недель. Узи показало что все в норме в т. ч. длина носовой кости 3,1 Мм. а вот результаты забора крови повышенный риск трисомии 21 (афп 14,50 МЕ/ мл, бета- хгч 37623 мМЕ/ мл и свободный эстриол 0,26 нг/ мл) биохимический риск для тр.21 1: 232 (возрастной риск 1: 763) результат скорректирован учитывая вес(86 кг) Генетик предложил сделать инвазивную диагностику, но сказал что риск по ней потерять плод выше чем риск трисомии, я отказалась. На втором скрининге в 19 недель все параметры были в норме, кроме длины носовой кости-4,7 Мм (минимальное значение для срока указано 4,9 мм) толщина преназальных тканей 2,3 мм (для срока 5,2 мм) хотя соотношение тпт к днк нормальное 0,48 Меня направили вновь к генетику, он сказал что мне не следует волноваться что все в порядке, и пожелал успешно выносить малыша. На последнем Узи в 33 недели все в порядке, длина нк 9,2 мм. Скажите пожалуйста, сохраняется ли вероятность рождения ребенка с трисомией? Или последнее узи указывает на норму? На сколько большие отклонения от нормы в анализах по крови были? И насколько большие отклонения на втором Узи по размерам нк?

(кстати недель до 18 я прила дюфастон, и беременность была на фоне его приема)

Ответ врача: Здравствуйте! Перестаньте себя терзать у вас здоровый малыш. Надо ориентироватысяч по последнему УЗИ.

Всего страниц: 2
Страницы: 01

Толкование показаний УЗИ проводится двумя специалистами - врачом, который проводит ультразвуковое исследование, и ведущим гинекологом. Врач УЗИ выдает заключение с установленным сроком беременности и сведениями об имеющихся патологиях развития плода либо их отсутствии. Гинеколог же проводит оценку степени патологий и решает, что делать беременной дальше.

Для чего нужно УЗИ во время беременности

Проведение ультразвукового анализа вызвано необходимостью исследования ребенка в утробе на предмет его патологий или их отсутствия.

УЗИ на ранних сроках проводится для установления наличия беременности и ее срока, количества плодных яиц. Такой путь исследования полезен тем, что может выявить внематочную беременность - опасное состояние, которое требует незамедлительного вмешательства врачей, вплоть до хирургических методов. Если же с помощью УЗИ данная патология будет выявлена на начальных сроках, у беременной есть возможность избежать хирургического вмешательства.

На этапе первого скрининга (11-13 недель) изучаются стенки матки, сама матка и ее придатки, а также рассматриваются следующие показатели роста зародыша:

хорион - он вносит свой вклад в развитие плаценты;
желточный мешочек - важная составляющая для развития зародыша.

На последующих сроках УЗИ помогает выявить существующие патологии, такие как , угроза выкидыша, . Именно своевременная диагностика отклонений помогает их устранить и избежать последующих осложнений.

При втором скрининге исследуется ряд показателей, которые затем нужно будет расшифровать:

рассматривается матка, маточные трубы и состояние яичников;
проводится фетометрия, с помощью которой устанавливаются размеры отдельных частей плода и оценивается их соответствие срокам беременности;
изучается состояние органов, связывающих ребенка с матерью (плацента, пуповина), оценивается структура околоплодных вод;
анализируется состояние внутренних органов ребенка.

На этом УЗИ могут прослеживаться некоторые патологии, такие как маловодие или слишком низкое прикрепление плаценты. Благодаря УЗИ можно установить как излечимые, так и неизлечимые пороки плода.

Третий скрининг проводится в следующих целях:

выявление серьезных пороков развития плода, которые на ранних сроках не могут быть обнаружены;
определение предлежания плода (ягодичное или головное);
определение массы тела ребенка;
оценка риска неправильного формирования головного мозга;
обследование на предмет ;
оценка сердцебиения плода - учащенное или редкое;
оценка роста плода;
оценка риска развития сердечных пороков у плода.

На УЗИ в третьем триместре уже можно посмотреть легкие малыша и их готовность к работе в обычной среде в случае преждевременных родов. При последнем скрининге уделяют большое внимание черепу, отслеживаются такие отклонения, как волчья пасть, заячья губа и т.д.

Накануне самих родов УЗИ позволяет узнать некоторые нюансы, которые могут быть важны для самого процесса родов. В частности, только благодаря УЗИ можно со 100% точностью увидеть обвитую пуповину, а это является очень важным аспектом в родовом процессе, ведь она может стать угрозой как для здоровья малыша, так и для его жизни.

Некоторым беременным назначают УЗИ чаще положенного. К таким беременным относятся те, у кого есть в наличии: сахарный диабет, заболевания крови и лимфы, отрицательный резус-фактор.

Расшифровка УЗИ плода

Уже начиная с 11 недели беременности допускается обнаружение патологий плода. В России определены два основных стандартных протокола, по которым ведется расшифровка данных.

Эти исследования ведутся на 11-13 неделе беременности и на 19-22 неделе. Для того чтобы точнее расшифровать данные, нужно знать нормы развития плода на разных этапах вынашивания.

В это время проводится детальный осмотр воротниковой зоны плода - участок между тканями и кожей в районе шеи. Толщину воротниковой зоны обозначают аббревиатурой ТВП. В норме ТВП не должна превышать 2,7 мм.

Носовая косточка - еще один параметр, который исследуется в это время. В норме косточка должна визуализироваться.

Еще один показатель, который измеряется на данном этапе - КТР (копчико-теменной размер плода).

Для малыша на 11- 13 неделе нормой считается КТР в пределах 45-80 мм.

Помимо КТР, врач оценивает бипариетальный и лобно-затылочный размеры плода. Первый представляет собой расстояние от одного виска головы до другого и в норме составляет до 28 мм. Второй - расстояние от лобной до затылочной кости - в норме не превышает 31 мм.

* Процентиль - термин описательной статистики. Среднее значение указано в графе «50-й процентиль», в столбцах «5-й процениль» и «95-й процентиль» - минимально и максимально допустимые значения соответственно.

Отдельно врач оценивает диаметр плодного яйца…

… и высчитывает частоту сердечных сокращений (ЧСС).

Если показатели не соответствуют норме, беременной рекомендуют пройти консультацию генетика и дополнительное обследование.

Второй скрининг плода

Нормы развития плода во втором триместре указаны в таблице:

Если имеются какие-либо изменения в этих показателях, можно предположить отклонения в развитии ребенка в утробе. Кстати, при втором скрининге плод просматривается значительно лучше, чем при первом, поэтому врач может судить уже не только о генетических отклонениях, но и об иных пороках (они записываются отдельно в протоколе обследования).

В рамках третьего скрининга оцениваются такие параметры малыша, как рост, вес, бипариетальный размер головы, длина бедра и грудной клетки. Нормы перечисленных параметров описаны в таблице выше. Ниже представлены нормальные показатели БПР и ЛЗР.

Во время 3 скрининга врач оценивает состояние плаценты, степень ее зрелости и толщину . Плацента является связывающим звеном между мамой и ее ребенком. Она остается на весь срок беременности. Существует она для того, чтобы питать ребенка необходимыми полезными веществами.

Нормы ИАЖ (индекса амниотической жидкости)

Размер плода по неделям беременности

В каждом триместре проводится свое исследование и делаются свои замеры. Толкование показателей УЗИ помогает установить размеры ребенка на момент его развития.

Ниже приведена таблица размеров и веса плода по неделям. Стоит сказать, что показания являются средними, могут отличаться от действительности. Особенно это касается последних месяцев беременности.

Новорожденный может родиться с весом в 2300 грамм, а может родиться с весом в 4500 грамм. И в том, и в другом случае он может являться абсолютно здоровым.

Срок в неделях	Рост в см	Вес в гр
	6-9	11-16
	9-11	16-21
	10-12	20-30
	12-14	30-50
	14-16	50-75
	16-18	75-115
	18-20	115-160
	20-22	160-215
	22-24	215-270
	24-26	270-350
	26-28	350-410
	28-30	410-500
	30-32	500-600
	32-34	600-750
	34-36	750-850
	36-37,5	850-1000
	37-39,5	1000-1200
	38-40	1200-1350
	39-40	1350-1500
	40-41	1500-1650
	41-42,5	1650-1800
	43-44,5	1800-1950
	44,5-45	1950-2100
	44,5-46	2100-2250
	46-46,5	2250-2500
	46,5-48	2500-2600
	48-49	2600-2800
	49-50	2800-3000
	50-51	3000-3200
	51-54	3200-3500

Ультразвуковое исследование плаценты

УЗИ плаценты определяет ее размеры, эхоструктуру, развитость.

Когда плацента может быть гиперутолщена:

при отслойке;

при резус-конфликте;

при водянке зародыша;

легкое утолщение может наблюдаться у женщин с заболеванием сахарного диабета;

если в процессе вынашивания беременная перенесла инфекционное заболевание.

Плацента имеет те же функции, что и человеческий организм - ей свойственно зарождаться, созревать и увядать. Все эти моменты абсолютно закономерны. Но если случается , это является патологией.

Существует 3 степени зрелости плаценты:

I степень зрелости. До 30 недели беременности плацента находится на нулевой степени зрелости. В это время она увеличивается в размерах, питая малыша всеми полезными элементами. Структура в норме однородная, гладкая. После 30 недели на плаценте могут появляться крапинки и волны, которые говорят о начале созревания плаценты. Если появление этих признаков выявляется ранее, то такой процесс называют «преждевременным старением плаценты». В некоторых случаях назначают женщинам медикаментозное лечение. Первая степень должна длиться до 34 недели.

II степень зрелости. Наступает эта степень с 34 по 37 неделю. Выглядит она уже более рельефной, волнистой, на УЗИ показана эхоструктура с крапинками. Если вторую степень указывают на раннем сроке, чем 34 недели, то нужно будет проходить более детальную диагностику и КТГ плода. Все анализы в целом покажут, есть ли какие-то патологии плода. Если же ребенок страдает гипоксией, то могут назначить амбулаторное лечение.

III степень зрелости. Эту степень устанавливают уже при доношенной беременности. Плацента готовится к родам и ее функции снижаются, наступает естественное ее старение. По всей поверхности имеются крупные волны и отложение солей.

Если плацента не соответствует своему сроку, тогда возникает риск преждевременных родов.

УЗИ пуповины плода

Между плацентой и зародышем проходит пуповина, которая связывает их между собой. При ультразвуковом исследовании определяется число сосудов в пуповине, их состояние, структура.

Пуповина имеет две артерии и одну вену, которые питают плод. Вена насыщает плод кислородом, а артерии служат выводом переработанных продуктов.

Длина пуповины в норме должна быть не менее 40 см.

УЗИ позволяет увидеть обвитие пуповиной, если таковое имеется. Установление обвития еще не является причиной для кесарева сечения.

Ультразвуковое исследование околоплодных вод

В процессе ультразвука вычисляют амниотический индекс, который указывает на количество вод. Индекс измеряется по определенной схеме:

матка делится двумя перпендикулярными полосками, одна идет по линии пупка, другая продольно;

в каждом секторе производятся замеры свободного расстояния между плодом и стенкой матки;

показатели суммируются.

Нормальными значениями на 28 неделе будут показания АИ 12-20 см. Повышение значения может говорить о многоводии, понижение показателей соответственно, о маловодии.

* Процентиль - термин описательной статистики. Среднее значение указано в графе «50-й процентиль», в остальных столбцах - минимально и максимально допустимые значения соответственно.

В любом случае то или другое отклонение говорит о нарушениях в кровоснабжении плаценты.

УЗИ матки при беременности. Величина матки по неделям беременности

При проведении УЗИ матки измеряется ее размер, осматривается ее внешний вид на предмет наличия миоматозных узлов, тонуса мышц, замеряется толщина стенок матки.

До беременности толщина стенок матки составляет 4-5 см, к концу беременности матка растягивается, ее стенки становятся тоньше и составляют примерно 0,5-2 см.

Нормой длины шейки матки являются показатели 3,5-4,5 см.