Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты является тяжелым испытанием для беременной женщины. Эта патология представляет огромную опасность как для женщины, так и для ребенка. Степень опасности во многом зависит от степени осложнения патологии. В легкой стадии возможно продолжение беременности, но чаще всего преждевременная отслойка беременности требует проведения срочных родов с кесаревым сечением. Благополучное решение проблемы во многом зависит от своевременности принятия экстренных мер и профессионализма акушера. Даже на легкой стадии протекание заболевания должно контролироваться врачом.
Сущность патологии
Плацента представляет собой плоский диск, возникающий только на период беременности. Он связывает плод с организмом матери, и через него осуществляется подача необходимых питательных веществ. При нормальном развитии беременности плацента крепится на задней или передней стенке матки. Формирование органа проходит в течение 16-17 недель, а полная зрелость приходит к 35-36 неделе.
Естественным условием функционирования плаценты является двухстороннее давление: с внешней стороны - воздействие маточных мышц, с внутренней - нагрузка от околоплодной жидкости и плодового яйца. В нормальном состоянии губчатое строение эластичной плацентарной ткани и пониженное сокращение участка крепления обеспечивают стойкость к воздействующим усилиям, а отслоение плаценты происходит только после завершения родов.
Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты представляет собой неожиданное отделение ее от стенки матки с нарушением питательной функции. Такая патология может происходить во время беременности или на первых этапах родов, когда плацента еще должна быть закреплена. Выделяют 2 вида отслоения: частичное и полное. Частичная отслойка плаценты может быть краевой или центральной. Кроме того, в зависимости от характера развития такой частичный дефект разделяется на прогрессирующий и непрогрессирующий. Полное отслоение подразумевает полный отрыв плаценты от стенки матки.
Этиология явления
Вопрос этиологии рассматриваемого явления до настоящего времени вызывает споры у специалистов. В целом, процесс носит скрытый системный характер, протекающий на стадии беременности. Основополагающие причины подразделяются на несколько групп: сосудистые, гемостатические и механические факторы.
Сосудистые причины связаны с такими патологиями, как васкулопатия, ангиопатия ложа плаценты, инвазия поверхностного типа, цитотрофобласта. Нарушения могут коснуться сосудистой системы матки или самой плаценты: увеличение проницаемости стенки, хрупкость капилляров, нарушение проходимости крови, нарушение стенозной структуры. Наиболее сильное влияние на сосудистую систему оказывает гестоз во время беременности. Провоцируют данный этиологический процесс и такие заболевания:
- гипертония;
- сердечные и почечные патологии;
- болезни щитовидной железы;
- сахарный диабет,
- ожирение.
Достаточно часто преждевременная отслойка плаценты при беременности является перерастанием в острую фазу хронического течения маточно-планетарной недостаточности, развивающейся в результате воспалительных и дегенеративных процессов. Такие нарушения могут вызываться хроническими патологиями половых органов с воспалительной реакцией, особенно при миоме матки, если плацента закрепилась в районе миоматозных узлов.
К провоцирующим причинам можно отнести следующие:
- генетические пороки матки;
- перенашивание плода;
- некачественное питание беременной женщины (особенно в совокупности с нехваткой белка, витамина В12 и фолиевой кислоты).
Сильное отрицательное воздействие оказывают употребление алкоголя, курение, что проявляется в наличии анемий (низкий уровень гемоглобина, пониженное содержание эритроцитов, малокровие). Доказано, провоцирующее воздействие аллергических реакций, в том числе на медикаментозные препараты.
Механическая природа явления связана с травмами живота. Такая причина имеет достаточное распространение и вызвана ДТП, падениями, ударами. Механический фактор может быть инициирован сжатием нижней полой вены. Нельзя сбрасывать со счета и скачки артериального давления при психологической аномалии: испуге, стрессе, переживании.
Можно обобщить причины, почему происходит отслойка плаценты. В целом, она происходит чаще при первых родах, а при родах учащается при перенашивании. Отслойка плаценты на ранних сроках беременности происходит по следующим причинам:
- экстрагенитальные патологии (гломерулонефриты, АГ);
- гестоз;
- инфекционные васкулиты;
- аллергическая реакция;
- генетическая предрасположенность;
- эндокринопатии;
- аутоиммунные отклонения.
В первой стадии родов это явление могут провоцировать:
- чрезмерная стимуляция матки окситоцином;
- многоводие;
- короткая пуповина;
- опоздание с разрывом околоплодного пузыря;
- рождение первенца при многоплодной беременности;
- акушерские ошибки.
Развитие патологии
Повреждение кровеносных сосудов с кровотечением зарождается в децидуальной оболочке, в результате чего образуется гематома, и нарушается целостность слоев оболочки с отходом от маточных мышц в месте крепления. В случае непрогрессирующей патологии повреждение может остановиться, так как гематома уплотняется, частично рассасываясь. Если заболевание развивается по прогрессирующему механизму, то отслоение усиливается, и маточные ткани растягиваются.
Кровь из разрушенных сосудов продолжает сочиться, что облегчает расслоение. Избыточная кровяная масса вытекает через половые пути наружу. В зоне поражения кровь наполняет плаценту, миометрию, маточные стенки. Растягивающие усилия могут возникнуть такие, что приведут к растрескиванию тканей матки, проникая в серозную оболочку. Опасные последствия возникают, когда трещины, минуя серозный слой, распространяются на брюшину. Другие серьезные последствия выражаются в маточно-плацентарной апоплексии, гипотонии миометрия, обильном кровотечении.
Симптомы патологии
Основные признаки отслойки плаценты выражаются как материнскими проявлениями, так и изменением состояния плода. Основные симптомы: кровотечение, болевой симптом, напряженное состояние матки, нарушение подвижности и нарушение сердцебиения плода.
Кровотечение - это наиболее характерный признак, по которому заметна отслойка плаценты в первый триместр беременности. Оно может быть внутренним, наружным и смешанным. При этом с учетом давности просачивания крови и параметров ее сворачиваемости кровяные наружные выделения могут быть алого (свежая кровь) или темного цвета. Гематогенный фактор в зависимости от интенсивности потери крови проявляет характерные признаки: бледность кожного покрова, общую слабость, головокружение.
Практически во всех случаях преждевременного отслоения плаценты ощущается болевой синдром и напряженность матки. Болевые ощущения в области живота могут проявляться в виде приступов или тупой постоянной боли с отдачей в поясницу и бедро. Напряженность матки и уплотнение ее консистенции определяет гинеколог путем пальпации.
По характеру и тяжести протекания патология классифицируется по степеням:
- Легкая степень - небольшое частичное отслоение, общее состояние нарушается незначительно.
- Средняя степень - отслойка может достигать 25% поверхности, наблюдается существенное наружное кровотечение, проявляются все основные признаки, определяется гипоксия плода и без принятия мер он может погибнуть.
- Тяжелая форма - отслойка более половины площади или полная, сильные боли и кровотечение, возможен геморрагический шок, гибель плода практически неизбежна, здоровье матери под угрозой.
Особенности лечебных мероприятий
Лечение преждевременной отслойки плаценты зависит от интенсивности кровотечения, общего состояния женщины и плода, срока беременности.
При обостренной средней и тяжелой формах болезни единственным путем является срочное родовое разрешение путем кесарева сечения, причем независимо от срока беременности.
Категория оперативного лечения зависит от степени кровотечения и площади поражения. Если кровь удается остановить после извлечения плода, то дальнейшее лечение основывается на восстановительно-профилактической терапии. В случае тяжелого поражения и продолжающегося кровотечения производится экстирпация матки.
С целью восстановления кровяного состава применяется метод сбора и переливания собственной крови с использованием аппаратуры для реинфузии эритроцитов (аппараты Cell saver, Haemolit). Для закрепления эффекта назначается инфузионно-трансфузионная терапия.
Если патология имеет легкую форму и произошла отслойка плаценты в первом триместре беременности, то предпочтение отдается выжидательной тактике. Обеспечивается постельный режим, ведется контроль с помощью УЗИ, применяется медикаментозная терапия. Назначаются следующие препараты: В-адреномиметики, спазмолитики, дезагреганты, антианемические средства, поливитаминные комплексы.
Профилактика патологии
Профилактика отслоения плаценты при беременности прежде всего заключается в исключении причин, способных вызвать патологию. Необходимо отказаться от вредных привычек и оптимизировать питание, добавив продукты, богатые витаминами. Уже на самых ранних сроках беременности необходимо определить у женщины возможные факторы риска, которые могут привести к преждевременной отслойке. Если беременная женщина принадлежит к группе повышенного риска заболевания, то необходимо проводить регулярное тщательное обследование и лечение фоновых болезней и патологий с обязательным контролем эффективности терапии.
Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (сокращенно ПОНРП) – это ее преждевременное отделение до рождения ребенка: во время беременности или в родах.
Классификация
Существует несколько классификаций преждевременной отслойки плаценты:
По времени возникновения ПОНРП :
- ранние сроки беременности;
- поздние сроки;
- в ходе родов.
По площади отслойки плаценты :
- полная (отслойка всей площади плаценты);
- частичная (отслаивается только часть плаценты). Частичная отслойка может быть краевой (отделяется край плаценты) и центральной (соответственно, отслаивается центральная часть).
По прогрессированию отслойки :
- прогрессирующая;
- непрогрессирующая (остановившаяся отслойка плаценты).
Причины развития ПОНРП
Отслойка плаценты может возникать как во время беременности, так и в процессе родов.
Причины отслойки во время беременности :
- Заболевания сердечно-сосудистой системы (артериальная гипертония).
- Заболевания мочевыводящей системы (гломерулонефрит).
- Заболевания эндокринной системы (сахарный диабет).
- Поздние гестозы.
- Аллергические реакции.
- Нарушения системы гемостаза (склонность к тромбозам).
- Падения, травмы живота.
Причины отслоения плаценты во время родов :
- Запоздалый разрыв плодного пузыря (пузырь остается целым при полном раскрытии шейки матки).
- Излитие околоплодных вод при многоводии.
- Гиперстимуляция матки во время родов (окситоцин).
- Короткая пуповина.
- Рождение первого плода при многоплодии.
Симптомы
Основными симптомами ПОРНП являются :
- Резкая боль в животе.
- Маточное кровотечение.
- Острая гипоксия плода.
Дополнительно Выраженность симптомов может быть различной и зависит от размеров и места отслойки плаценты.
Кровотечение может быть наружным (кровь выделяется из половых путей) и внутренним (кровь накапливается в матке, образуя гематому). При краевой отслойке кровь быстро вытекает из влагалища и, как правило, имеет яркий алый цвет. При центральной отслойке плаценты кровь не выходит наружу, а пропитывает стенки матки, образуя ретроплацентарную гематому.
Боль в животе , чаще всего, выражена при внутреннем кровотечении и связано с пропитыванием матки, раздражением и растяжением брюшины.
Гипертонус матки также чаще встречается при внутреннем кровотечении и вызван перерастяжением матки, которая постоянно находится в сокращении и не расслабляется.
Острая гипоксия плода при отслойке плаценты вызвана резким нарушением маточно-плацентарного кровотока. При отслойке более одной трети плод может погибнуть, при полной отслойке внутриутробная гибель плода возникает моментально.
Степени тяжести отслойки плаценты
По клинической картине различают три степени тяжести отслойки плаценты:
- Легкая форма . Общее состояние женщины не нарушено. Происходит небольшая отслойка плаценты, выделения из половых путей незначительные. При внутреннем кровотечении с помощью УЗИ можно обнаружить небольшую гематому.
- Средняя степень . Происходит отслойка одной трети плаценты. При наружном кровотечении выделения из половых путей достаточно обильные с крупными сгустками. При внутреннем кровотечении появляется боль в животе, повышенный тонус матки. Развивается острая гипоксия плода, при отсутствии лечения плод погибает.
- Тяжелая степень . Плацента отслаивается на половину всего размера и более. Состояние женщины резко ухудшено. Внезапно возникает сильная боль в животе, обильное кровотечение. В большинстве случаев плод быстро погибает.
Ведение беременности и родов при ПОНРП
Тактика ведения беременности зависит от следующих клинических симптомов:
- Объем кровотечения .
- Срок беременности .
- Общее состояние женщины и ребенка .
- Состояние системы гемостаза (совокупность механизмов, поддерживающих жидкое состояние крови).
При сроке беременности меньше 34 недель, если состояние женщины и плода остается удовлетворительным, нет выраженных симптомов (кровотечения, анемии), возможно дальнейшее сохранение беременности. Женщина должна находиться только в условиях стационара под постоянным наблюдением врача (ежедневный
2. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. Этиология, классификация, патогенез, клиника, диагностика, лечение, родоразрешение.
Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты - отслойка плаценты до рождения плода (во
время беременности, в первом и во втором периодах родов).
КОД ПО МКБ-10
О45 Преждевременная отслойка плаценты (abruption placentae ).
О45.0 Преждевременная отслойка плаценты с нарушением свёртываемости крови.
О45.8 Другая преждевременная отслойка плаценты.
О45.9 Преждевременная отслойка плаценты неуточнённая.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Частота ПОНРП имеет тенденцию к повышению и в настоящее время встречается в 0,3–0,4% родов.
КЛАССИФИКАЦИЯ
В зависимости от площади выделяют частичную и полную отслойку плаценты. При частичной отслойке плаценты от
маточной стенки отслаивается часть ее, при полной – вся плацента. Частичная ПОНРП может быть краевой, когда
отслаивается край плаценты, или центральной – соответственно центральная часть.
Частичная отслойка плаценты может быть прогрессирующей и непрогрессирующей.
ЭТИОЛОГИЯ
Окончательно этиология ПОНРП не определена. Отслойка плаценты является проявлением системной, иногда скрыто
протекающей патологии у беременных. Среди причин патологии выделяют несколько факторов: сосудистый
(васкулопатия, ангиопатия плацентарного ложа, поверхностная инвазия цитотрофобласта в неполноценный
эндометрий), гемостатический (тромбофилия), механический. Васкулопатия и тромбофилия относительно часто
возникают при гестозе, АГ, гломерулонефрите.
Изменения гемостаза - причина и следствие ПОНРП. В развитии ПОНРП важное значение придают АФС,
генетическим дефектам гемостаза (мутация фактора Лейдена, дефицит ангиотензина-II, дефицит протеина C и пр.),
предрасполагающим к тромбозам. Тромбофилия, развивающаяся вследствие этих нарушений, препятствует
полноценной инвазии трофобласта, способствуя дефектам плацентации, ПОНРП.
Нарушения гемостаза могут возникать вследствие ПОНРП, например острая форма ДВС-синдрома, приводящая к
массивному кровотечению и развитию ПОН. Ситуация характерна для центральной отслойки, когда в области
скопления крови повышается давление, возникают условия для проникновения клеток плацентарной ткани,
обладающих тромбопластическими свойствами, в материнский кровоток.
В родах ПОНРП возможна при резком снижении объёма перерастянутой матки, частых и интенсивных схватках.
Плацента, не способная к сокращению, не может приспособиться к изменившемуся объёму матки, в результате чего
теряет связь со стенкой матки.
Таким образом, к предрасполагающим факторам ПОНРП можно отнести следующие состояния:
· Во время беременности:
Gсосудистая экстрагенитальная патология (АГ, гломерулонефриты);
Gэндокринопатии (СД);
Gаутоиммунные состояния (АФС, системная красная волчанка);
Gаллергические реакции на декстраны, гемотрансфузию;
Gгестоз, особенно на фоне гломерулонефрита;
Gинфекционноаллергические васкулиты;
Gгенетические дефекты гемостаза, предрасполагающие к тромбозам.
· Во время родов:
Gизлитие ОВ при многоводии;
Gгиперстимуляция матки окситоцином;
Gрождение первого плода при многоплодии;
Gкороткая пуповина;
Gзапоздалый разрыв плодного пузыря.
Возможна насильственная отслойка плаценты в результате падения и травмы, наружных акушерских поворотов,
амниоцентеза.
ПАТОГЕНЕЗ
Разрыв сосудов и кровотечение начинается в decidua basalis . Образующаяся гематома нарушает целостность всех
слоев децидуальной оболочки и отслаивает от мышечного слоя матки плаценту, которая прилегает к этому участку.
При непрогрессирующем варианте отслойки плаценты она может не распространяться дальше, гематома
уплотняется, частично рассасывается, в ней откладываются соли. При прогрессирующем варианте участок отслойки
может быстро увеличиваться. Матка при этом растягивается. Сосуды в области отслойки не пережимаются.
Вытекающая кровь может продолжать отслаивать плаценту, а затем оболочки и вытекать из половых путей. Если
кровь при продолжающейся отслойке плаценты не находит выхода, то она накапливается между стенкой матки и
плацентой с образованием гематомы. Кровь при этом проникает как в плаценту, так и в толщу миометрия, что ведет к
перерастяжению и пропитыванию стенок матки, раздражению рецепторов миометрия. Растяжение может быть
настолько значительным, что в стенке матки образуются трещины, распространяющиеся до серозной оболочки и даже
на нее. При этом вся стенка матки пропитывается кровью, и она может проникать в околоматочную клетчатку, а в ряде
случаев – через трещины серозной оболочки и в брюшную полость. Серозный покров матки при этом имеет синюшный
цвет с петехиями (или с петехиальными кровоизлияниями). Такое патологическое состояние называют маточно-
плацентарной апоплексией; впервые патология описана А. Кувелером в 1911 г. и получила название «матка
Кувелера». Состояние нарушает сократительную способность миометрия, что приводит к гипотонии,
прогрессированию ДВС-синдрома, массивному кровотечению.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Основными симптомами ПОНРП являются:
· кровотечение и симптомы геморрагического шока;
· боль в животе;
· гипертонус матки;
· острая гипоксия плода.
Выраженность и характер симптомов ПОНРП определяются величиной и местом отслойки.
Кровотечение при ПОНРП может быть:
· наружным;
· внутренним;
· смешанным (внутренним и наружным).
При краевой отслойке плаценты появляется наружное кровотечение. Кровь отделяет оболочки от стенки матки и
быстро выходит из половых путей. Кровь при этом яркого цвета. Если кровь вытекает из гематомы, расположенной
высоко у дна матки, то кровяные выделения, как правило, темного цвета. При наружном кровотечении общее
состояние определяется величиной кровопотери. При внутреннем кровотечении, которое, как правило, бывает при
центральной отслойке, кровь не находит выхода наружу и, образуя ретроплацентарную гематому, пропитывает стенку
матки. Общее состояние определяется не только внутренней кровопотерей, но и болевым шоком.
Боль в животе обусловлена имбибицией кровью стенки матки, растяжением и раздражением брюшины. Болевой
синдром возникает, как правило, при внутреннем кровотечении, когда имеется ретроплацентарная гематома. Боли
могут быть интенсивными. При ПОНРП, расположенной на задней стенке матки, боли локализованы в поясничной
области. При большой ретроплацентарной гематоме на передней поверхности матки определяют резко болезненную
локальную «припухлость».
Гипертонус матки возможен при внутреннем кровотечении и обусловлен наличием ретроплацентарной гематомы,
имбибицией кровью и перерастяжением стенки матки. В ответ на постоянный раздражитель стенка матки сокращается
и не расслабляется.
Острая гипоксия плода возникает вследствие гипертонуса матки, нарушения маточноплацентарного кровотока и
отслойки плаценты. Плод может погибнуть при отслойке трети и более поверхности плаценты. При полной отслойке
происходит моментальная гибель плода. Иногда интранатальная гибель плода -единст-венный симптом отслойки
плаценты.
По клиническому течению различают легкую, среднюю и тяжелую степени тяжести состояния беременной при
отслойке плаценты.
Лёгкая форма -отслойка небольшого участка плаценты, незначительные выделения из половых путей. Общее
состояние не нарушено. При УЗИ можно определить ретроплацентарную гематому, если же кровь выделяется из
наружных половых органов, то при УЗИ она не выявляется. После родов обнаруживают организовавшийся сгусток на
плаценте.
Средняя степень тяжести -отслойка плаценты на 1/3–/4 поверхности. Из половых путей происходит отделение
крови со сгустками в значительном количестве. При образовании ретроплацентарной гематомы возникает боль в
животе, гипертонус матки. Если отслойка произошла во время родов, матка между схватками не расслабляется. При
большой ретроплацентарной гематоме матка может стать асимметричной, резко болезненной при пальпации. Без
своевременного родоразрешения плод погибает. Одновременно развиваются симптомы шока (геморрагического и
болевого).
Тяжёлая форма -отслойка более 1/2 площади поверхности плаценты. Внезапность возникает боль в животе,
кровотечение (первоначально внутреннее, а затем и наружное). Довольно быстро появляются симптомы шока. При
осмотре и пальпации матка напряжена, асимметрична, в области ретроплацентарной гематомы можно обнаружить
выбухание. Отмечают симптомы острой гипоксии или гибели плода.
Тяжесть состояния, кровопотерю дополнительно усугубляет развитие ДВС-синдрома вследствие проникновения в
кровоток матери большого количества активных тромбопластинов, образующихся в месте отслойки плаценты.
ДИАГНОСТИКА
Диагностика ПОНРП основана на:
· клинической картине заболевания;
· данных УЗИ;
· изменениях гемостаза.
ФИЗИКАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
Клинические симптомы, позволяющие заподозрить ПОНРП: кровяные выделения и боли в животе; гипертонус,
болезненность матки; отсутствие расслабления матки в паузах между схватками во время родов; острая гипоксия
плода или антенатальная гибель; симптомы геморрагического шока.
При влагалищном исследовании во время беременности шейка матки обычно сохранена, наружный зев закрыт. В
первом периоде родов при отслойке плаценты плодный пузырь обычно напряжён, иногда наблюдают умеренное
количество кровяных выделений со сгустками из матки. При вскрытии плодного пузыря изливающиеся ОВ могут
ИНСТРУМЕНТАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
УЗИ при подозрении на ПОНРП следует проводить как можно раньше. При продольном и поперечном сканировании
можно определить место и площадь отслойки плаценты, размеры и структуру ретроплацентарной гематомы. В ряде
случаев при незначительной отслойке плаценты по краю с наружным кровотечением по данным УЗИ отслойку
обнаружить не удаётся.
ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Анализ показателей гемостаза указывает на развитие ДВС-синдрома.
СКРИНИНГ
Выявление скрытой тромбофилии у пациенток группы риска по развитию ПОНРП.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
Дифференциальную диагностику проводят с гистопатическим разрывом матки, предлежанием плаценты, разрывом
сосудов пуповины.
ПОНРП имеет идентичные симптомы с гистопатическим разрывом матки: боль в животе, напряженная,
нерасслабляющаяся стенка матки, острая гипоксия плода. УЗИ выявляет участок отслоившейся плаценты. Если
таковой отсутствует, то дифференциальный диагноз затруднён. Независимо от диагноза необходимо экстренное
родоразрешение.
Отслойка предлежащей плаценты устанавливается легко, так как при наличии кровяных выделений из половых путей,
остальные характерные симптомы отсутствуют. При УЗИ определить расположение плаценты не представляет труда.
Заподозрить разрыв сосудов пуповины крайне сложно. Указанная патология часто наблюдается при оболочечном
прикреплении сосудов. Для неё характерны выделение крови яркоалого цвета, острая гипоксия и антенатальная
гибель плода. Локальная болезненность и гипертонус отсутствуют.
Тактика ведения беременности при ПОНРП зависит от следующих показателей:
· величина кровопотери;
· состояние беременной и плода;
· срок гестации;
· состояние гемостаза.
Во время беременности и в родах при выраженной клинической картине (средняя и тяжелая степень) ПОНРП
показано экстренное родоразрешение путем КС, независимо от срока гестации и состояния плода. Во время операции
необходим осмотр матки для выявления кровоизлияния в мышечную стенку и под серозную оболочку (матка
Кувелера). При диагностике матки Кувелера на первом этапе, после родоразрешения производится перевязка
внутренних подвздошных артерий (a. iliaca interna ). При отсутствии кровотечения объем операции этим
ограничивается, и матка сохраняется. При продолжающемся кровотечении следует осуществлять экстирпацию матки.
Для сбора и переливания собственной крови пациентки используются аппараты для реинфузии эритроцитов
аутокрови (например, «Cell saver», «Haemolit» и др.). С помощью этих аппаратов кровь отсасывается в резервуар, где
она проходит очистку от свободного гемоглобина, факторов свёртывания, тромбоцитов, и после этого эритроциты
возвращают в организм. Одновременно проводится инфузионно-трансфузионная терапия (см. «Геморрагический
При лёгкой форме течения ПОНРП, если состояние беременной и плода значительно не страдает, нет выраженного
наружного или внутреннего кровотечения (небольшая непрогрессирующая ретроплацентарная гематома по данным
УЗИ), анемии, при сроке гестации до 34–5 нед, возможна выжидательная тактика. Ведение беременной проводится
под контролем УЗИ, при постоянном наблюдении за состоянием плода (допплерометрия, КТГ). Терапия предполагает
постельный режим беременной и заключается во введении b-адреномиметиков, спазмолитических средств,
дезагрегантов, поливитаминов, антианемических препаратов. По показаниям -переливание свежезамороженной
Если состояние беременной и плода удовлетворительное, нет выраженного наружного или внутреннего кровотечения
(небольшая непрогрессирующая ретроплацентарная гематома по данным УЗИ), анемии, при сроке гестации до 34– 36 нед возможна выжидательная тактика. Ведение беременной выполняют под контролем УЗИ, при постоянном
наблюдении за состоянием плода (допплерометрия, КТГ). Лечение предполагает постельный режим беременной.
ВЕДЕНИЕ РОДОВ
При небольшой отслойке, удовлетворительном состоянии роженицы и плода, нормальном тонусе матки роды можно
вести через естественные родовые пути. Выполняют раннюю амниотомию с целью уменьшения кровотечения и
поступления тромбопластина в материнский кровоток, ускорения родов (особенно при доношенном плоде). Роды
следует вести под постоянным мониторным наблюдением за характером материнской гемодинамики, сократительной
деятельности матки и сердцебиения плода. Проводят катетеризацию центральной вены, по показаниям - инфузионную терапию. При слабости родовой деятельности после амниотомии вводят утеротоники. Целесообразна
эпидуральная анестезия. После прорезывания головки применяют окситоцин с целью усиления маточных сокращений
и уменьшения кровотечения.
При прогрессировании отслойки или появлении выраженных симптомов во втором периоде родов тактика
определяется местом нахождения предлежащей части в малом тазу. При головке, расположенной в широкой части
полости малого таза и выше, показано КС. Если предлежащая часть располагается в узкой части полости малого таза
и ниже, то при головном предлежании накладываются акушерские щипцы, а при тазовом предлежании производится
экстракция плода за тазовый конец.
В раннем послеродовом периоде после отделения плаценты производят ручное обследование матки. Для
профилактики кровотечения вводится динопрост в физиологическом растворе внутривенно капельно 2– ч.
В раннем послеродовом и послеоперационном периодах при ПОНРП важным является коррекция гемостаза. При
наличии признаков нарушения коагуляции осуществляется переливание свежезамороженной плазмы,
тромбоцитарной массы, проведение по показаниям гемотрансфузии (эритроцитарная масса). В редких ситуациях при
массивной кровопотере, явлениях геморрагического шока возможно переливание свежей донорской крови от
обследованных доноров.
ИСХОД ДЛЯ ПЛОДА
При ПОНРП плод, как правило, страдает от острой гипоксии. Если акушерскую помощь оказывают несвоевременно и
недостаточно быстро, наступает антенатальная гибель плода. При преждевременном родоразрешении у
новорождённых возможно развитие РДС.
ПРОФИЛАКТИКА
Специфической профилактики не существует. Предупреждение ПОНРП заключается в предгравидарной подготовке,
лечении эндометрита и экстрагенитальных заболеваний до наступления беременности, коррекции выявленных
дефектов гемостаза.
Прогноз при ПОНРП определяется не только тяжестью состояния, но и своевременностью оказания
квалифицированной помощи.__
Преждевременная отслойка плаценты - это серьёзная патология, которая может возникнуть у любой женщины, ожидающей ребёнка. Она может произойти на любом сроке беременности и даже во время родов. Эта проблема угрожает жизни как самой женщины, так и ещё нерождённого малыша, поэтому требует немедленного обращения к врачу.
Что такое плацента и для чего она нужна
Плацента, называемая ещё детским местом, – это единственный орган, возникающий в организме будущей матери только во время беременности и прекращающий свою работу на последней стадии родов. С латыни слово «плацента» переводится как «лепёшка» в силу её внешнего вида - она действительно выглядит как толстая багровая лепёшка с отходящей от нее пуповиной. Плацента соединяет между собой организмы матери и плода, служит между ними буфером и осуществляет следующие функции:
- дыхательную - кровь циркулирует по маточно-плацентарным сосудам, перенося с собой кислород; отдав его, они захватывают углекислый газ, выделяющийся при дыхании, и выводят его в лёгкие матери;
- трофическую - кровеносная система перемещает также питательные вещества, нужные для роста и развития эмбриона; она выводит метаболиты, образующиеся при расщеплении питательных полимеров - если этот процесс нарушен, возможно отравление плода продуктами обмена;
- эндокринную - плацента передаёт плоду материнские гормоны и синтезирует собственные, влияющие на рост и развитие ребёнка;
- защитную - «плацентарный барьер» фильтрует все передающиеся плоду вещества, по возможности защищая его от потенциально опасных;
- иммунную - предохраняет организмы матери и ребёнка от конфликтов (например, по группе крови или по резус-фактору), предотвращая проникновение антигенов из тела матери к телу ребёнка; защищает плод от поступающих извне инфекций при помощи материнских антител.
Плацента переводится с латыни как «лепёшка», названа она так из-за своего внешнего вида При нормальном расположении эта «лепёшка» крепится в верхних отделах матки, обычно на задней её стенке, реже на передней. Поскольку задняя стенка матки менее подвержена деформации, расположение плаценты на ней считается нормой. Прикрепление плаценты по передней стенке матки более опасно, потому что передняя стенка имеет способность к растягиванию, что может вызвать преждевременную отслойку плаценты - так как сама плацента подобным свойством не обладает. Но само по себе такое расположение плаценты не является критическим, а лишь говорит о возможности возникновения патологий и о необходимости более внимательного отношения к беременности как от самой женщины, так и от врачей.
Нормой считается прикрепление плаценты по задней стенке, по передней - патологией
Иногда плацента расположена в нижнем отделе матки, частично или полностью перекрывая внутренний зев, но на развитие плода это не влияет. Низкое прикрепление плаценты (менее 6 сантиметров от внутреннего зева матки) считается опасным в силу того, что может перерасти в частичное или полное предлежание, кроме того, это увеличивает давление на маточные стенки, а при росте матки может спровоцировать преждевременную отслойку плаценты.
На первом скрининге, сделанном в 12 недель, мне поставили диагноз «низкая плацентация» - от нижнего края плаценты до внутреннего зева было около 5 сантиметров. Как сказала мне врач, это довольно распространённое явление и особой опасности в себе не несёт - при соблюдении мер предосторожностей и при отсутствии проблем, способствующих опусканию плаценты, она скорее всего постепенно поднимется вверх, так как матка растёт вместе с плодом. В качестве профилактики ещё большего опускания рекомендовали половой покой, исключение физических нагрузок, отказ от перегреваний (баня, горячая ванна), отказ от перелётов и общественного транспорта. Я в целом старалась соблюдать назначения врачей, но это не всегда получалось - так, во втором триместре у меня был отпуск, во время которого я летала на море, загорала, много передвигалась. Второе УЗИ, в 19 недель, показало, что ситуация несколько улучшилась - плацента действительно немного приподнялась. В итоге к моменту родов прикрепление плаценты всё ещё было низким, но не перешло в предлежание, и я без проблем родила самостоятельно.
Частичное предлежание бывает боковым (перекрывается бо́льшая часть внутреннего зева) или краевым (перекрывается около трети прохода). При полном предлежании плаценты внутренний зев матки полностью закрыт, естественные роды невозможны.
Плацента может иметь краевое предлежание, бокоили полностью перекрывать внутренний зев
Жизненный цикл детского места
Когда плодное яйцо имплантируется в матку, клетки будущей плаценты активно делятся и образуют вокруг эмбриона оболочку, пронизанную сосудами, встраивающую плод в кровеносную систему матери. На 8–9 неделе заканчивается формирование плаценты как отдельного органа. К 12 неделям плацента уже выглядит привычным нам образом - в виде «лепёшки» с отходящей от неё пуповиной. К 15–16 неделе её формирование завершено, происходит окончательный переход на плацентарное кровоснабжение.
Детское место растёт вместе с плодом в течение всей беременности. Увеличивается её размер, масса, изменяется плотность тканей.
К концу 8-го месяца беременности плацента достигает своей функциональной зрелости. Примерно с 37 недели, когда ребёнок уже готов к рождению и самостоятельному существованию, начинаются процессы её физиологического старения - организм будущей матери готовится к родам и к отторжению плаценты. После родов врачи осматривают послед (вышедшую из организма матери плаценту вместе с плодными оболочками) и по его состоянию делают вывод о самочувствии ребёнка в утробе матери.
Нормальная зрелая плацента к концу своего существования имеет диаметр диска 15–20 сантиметров, толщину около 3 см и вес около 500 гр.
Врачи выделяют 4 степени зрелости плаценты, и каждая из них соответствует определённому сроку беременности:
- 0 степень зрелости - до 30 недель; это период активной работы плаценты, развития и формирования плода;
- 1 - с 27 до 36 недель; к концу этого этапа плацента достигает своих максимальных размеров;
- 2 - с 34 по 39-ю неделю; плацента уплотняется, к концу срока обычно появляются сосудистые изменения, не влияющие на кровоток;
- 3 - с 37 до 40 недели; проявляются признаки естественного износа и старения; ребёнок окончательно сформирован, плацента готова к отторжению и родам.
Нарушение этапов старения
Если степень зрелости плаценты соответствует сроку беременности, это означает нормальное функционирование органа и его способность полноценно выполнять свои цели и обеспечивать ребёнка питанием и кислородом. При раннем старении плаценты её степень зрелости превышает положенную норму, что означает фетоплацентарную недостаточность - патологию, при которой возникают проблемы с выполнением плацентой функций, необходимых на данном этапе беременности. Фетоплацентарная недостаточность может вызвать задержку внутреннего развития плода, преждевременные роды, внутриутробную смерть плода и другие негативные последствия.
Поэтому при постановке такого диагноза врачи усиливают контроль за беременной женщиной, назначают терапию, а при необходимости госпитализируют на лечение в условиях стационара.
Степени зрелости плаценты - от 0 до 3 - определяют по результатам УЗИ
Ранее старение плаценты в большинстве случаев вызвано проблемами со здоровьем будущей матери или её неправильным образом жизни:
- курение негативно влияет на состояние сосудов, вызывает спазмы; табачный дым вызывает у плода увеличенную потребность в кислороде, в результате возрастает нагрузка на сосудистую систему плаценты;
- хронические болезни обменной системы у матери вызывают закупорку сосудов;
- болезни сердца и/или почек нарушают кровообращение женщины, что ухудшает кровообмен в плаценте;
- скрытые инфекции оказывают вредное воздействие на ткани плаценты;
- предыдущие беременности и/или аборты истончают эндометрий, в результате чего плацента изначально формируется с отставанием в развитии, её работа нарушается, а старение начинается раньше;
- в результате резус-конфликта или конфликта по группе крови в крови матери образуются антитела, которые также могут играть зашлаковывать плаценту;
- многоплодная беременность увеличивает нагрузку на плаценту, так как ей требуется выполнять питательную, дыхательную и прочие функции сразу для двух или более плодов;
- затянувшийся токсикоз ведёт к ускоренному созреванию плаценты;
- нарушения режима питания не позволяют плаценте получать нужные для её формирования и развития вещества;
- из-за чрезмерного лишнего веса нарушаются все процессы в организме, в том числе связанные со старением плаценты;
- неблагоприятная экологическая обстановка также влияет на плаценту негативно.
Последствия раннего старения плаценты:
- плацента перестаёт справляться со своими функциями, возникают проблемы с питанием и доставкой кислорода к плоду;
- ухудшается работа фильтрационного барьера, в результате чего плод становится более уязвим для токсинов и вирусов;
- при образовании отмерших или закальцинированных участков возникает опасность отслойки плаценты;
- в начале беременности проблемы в работы плаценты могут спровоцировать замершую беременность или остановку в развитии плода;
- на поздних сроках это может вызвать гипертрофию плода или внутриутробную задержку развития.
Незначительное несоответствие норме в развитии плаценты может не нести в себе негативных последствий для плода. Но установить степень отклонения и дать точную оценку рисков может только врач.
В созревании плаценты нет дискретности, которая позволила бы однозначно определить, что одно состояние характеризуется второй степенью зрелости, а другое - третьей. Дигностика зрелости плаценты основывается на визуальных (при ультразвуковом исследовани) изменениях в тканях плаценты, увеличении её плотности, сужение сосудов, появление бляшек внутри сосудов, мешающих кровотоку, проявление более чёткой границы между стенками матки и телом самой плаценты. Но все это не позволяет ясно и недвусмысленно дать оценку фазе созревания плаценты, поэтому разные врачи могут дать разные ответы на этот вопрос.
Поскольку целью диагности является не столько определение степени зрелости, сколько выяснение, может ли плацента на данном этапе осуществлять все обязательные функции и покрывать потребности плода, то в случае сомнений делается кардиотокография - исследование состояния плода. Если самочувствие плода подозрений не вызывает, то в лечении нет необходимости, и беременная остаётся под контролем врачей.
На сроке в 32 недели по результатам УЗИ мне поставили диагноз «преждевременное старение плаценты» – она была второй степени зрелости, что не соответствовало норме на этом сроке. В качестве лечения прописали Курантил - он улучшает микроциркуляцию крови, расширяет сосуды, это улучшает плацентарное кровообращение, то есть решает главную проблему патологии. В дальнейшем я находилась под наблюдением врачей и мне регулярно проверяли состояние плаценты, она немного опережала сроки старения, но не настолько критично, чтобы это требовало усиленного лечения. Состояние ребёнка регулярно мониторилось при помощи кардиотокографии. Родила я на 10 дней позже предварительно поставленной даты родов, ребёнок был крупный - больше 4 килограмм. Осмотрев плаценту, врачи сказали, что её раннее старение и крупный плод привели к тому, что она уже с трудом могла выполнять свою функцию питания плода, и в любой момент могли начаться проблемы, к примеру, гипоксия у ребёнка. Поэтому даже лёгкие изменения в работе плаценты должны быть под контролем гинеколога.
Что представляет собой отслойка плаценты
При нормальном развитии событий отторжение плаценты от стенок матки начинает происходить в тот момент родов, когда ребёнок (или дети - при многоплодной беременности) уже появился на свет. Но бывает, что в результате каких-либо причин детское место начинает отслаиваться раньше. Это опасная патология, так как при достаточно большой площади отслойки происходит внутриутробная гибель плода.
При отслоении плаценты от матки возникают разрывы сосудов, их соединяющих, и возникает кровотечение. Между стенкой матки и плацентой собирается кровь, образуя гематому; увеличиваясь, она провоцирует дальнейшую отслойку.
Специалисты различают 3 степени отслойки плаценты:
- лёгкая степень - обычно проходит незамеченной для женщины, видна только на УЗИ; для плода обычно угрозы нет;
- средняя - возникает обширная гематома, матка находится в тонусе, при пальпации ощущается боль; при прослушивании плода заметны нарушения в сердечном ритме - ускорение или наоборот замедление;
- тяжёлая - возникают резкие боли, ухудшается самочувствие - появляются головокружения, выступает пот, понижается артериальное давление; матка принимает ассиметричную форму, при прощупывании напряжена, .
При отслойке плаценты происходит кровотечение и образуется гематома По положению отслойки её можно разделить на два вида:
- центральная - когда края плаценты остаются прикреплёнными к матке, а отхождение детского места от стенок начинается в основной части плаценты; в этих случаях кровотечение остаётся скрытым; такий тип отслойки более опасен, поскольку скапливающаяся кровь давит на плаценту, усугубляя ситуацию и провоцируя отслойку прогрессировать; кроме того, отсутствие кровотечения из половых путей может затруднить ранюю постановку диагноза, в то время, как лечение обычно требуется безотлагательно;
- краевая - в этом случае от стенок матки отходит край плаценты, и кровь имеет возможность свободно выходить в матку и, если внутренний зев приоткрыт, наружу.
В 6 недель беременности на УЗИ у меня обнаружили . Врач сказал, что размер гематомы небольшой, отслойка частичная и не прогрессирует, поэтому опасности нет. Прописали Дюфастон для поднятия уровня прогестерона, и свечи Папаверин для снятия спазмов в матке. После приёма таблеток и свечей ничего не происходило, не было ни болей, ни напряжений в матке, ни каких-либо выделений. В 9 недель было повторное УЗИ для контроля, на нём гематомы уже не было видно. В дальнейшем беременность протекала без отклонений, роды прошли успешно.
Причины
К сожалению, нет какого-либо однозначного перечня причин, про которые можно было бы с уверенностью сказать, что именно они ведут к преждевременной отслойке плаценты. Врачи сходятся во мнении, что это мультифакторная патология, то есть возникает обычно при пересечении сразу нескольких факторов. Список патологий, событий и заболеваний, которые могут спровоцировать отслойку плаценты:
- прикрепление по передней стенке матки - в силу её способности растягиваться;
- низкое прикрепление плаценты или её предлежание;
- нарушения в сосудистой системе - маточно-плацентарные сосуды истончаются и становятся хрупкими и ломкими;
- проблемы с артериальным давлением у матери - гипотония, внезапные колебания, сдавливание нижней полой вены маткой;
- частые и/или многоплодные роды, особенно при предыдущих беременностях проводилось кесарево сечение;
- токсикоз и его патологические формы (преэкламсия, гестоз);
- аномалии строения матки;
- вредные привычки - алкоголь, курение, наркотики;
- переношенная беременность - плацента физиологически готова к отторжению;
- аллергия к медикаментозной терапии;
- патологии при родах - стремительные роды, короткая пуповина, позднее излитие околоплодных вод;
- возраст беременной - риск увеличивается с его возрастанием;
- различные наследственные и хронические заболевания, воспалительные и опухолевые процессы, проблемы с эндокринной системой и прочие патологии здоровья;
- аутоимунные процессы - конфликт по резусу или по группе крови создаёт у организма матери ложное представление о плоде, как о чужеродном объекте, и он отторгается маткой;
- травма живота при падении или ударе;
- единожды случившаяся плацентарная отслойка повышает риск возникновения этой патологии при следующих беременностях.
Симптомы отслойки на разных сроках беременности
Классической триадой симптомов преждевременной отслойки плаценты на любых сроках беременности считаются:
- кровотечение;
- боли в нижней части живота;
- нарушение сердцебиения плода.
Кровотечение может быть внешним (из половых путей), внутренним или смешанным. Зависит от месторасположения отслойки и открытости внутреннего зева матки.
Кровотечение при отслойке плаценты может быть видимым или скрытым
Плацента при начавшейся отслойке напряжена, при её прощупывании есть болевые ощущения - чем больше площадь отслойки, тем сильнее боль. Она может быть как постоянной, так и приступообразной, отдавать в поясницу, бедро и промежность.
Нарушение сердечной деятельности плода вызвано уменьшением кровообмена между организмами матери и ребёнка. При отслойке более 1/4 площади плаценты у плода начинается кислородное голодание, отслойка более 1/2 части плаценты ведёт к внутриутробной гибели плода.
При появлении любого из указанных симптомов требуется срочно обратиться к гинекологу. Своевременно оказанная медицинская помощь может остановить начавшуюся отслойку плаценты и скорректировать её последствия.
Отслойка в первом триместре
Как правило, причиной отслойки плаценты на ранних сроках беременности является ретроплацентарная . Кровотечение при таком типа отслойки обычно только внутренее, и при лёгкой стадии внешние симптомы отсутствуют, результаты отслойки видны только на УЗИ. При вовремя и правильно назначенной терапии угроза для матери и ребёнка отсутствует. В дальнейшем рост плаценты компенсирует потерянную при отслойке площадь и развитие плода не страдает.
Отслойка во втором триместре
Один из симптомов отслойки на этом сроке - резкое увеличение активности плода. При сокращении кровообмена поступление кислорода падает, что вынуждает ребёнка больше двигаться, чтобы усилить кровоток.
Чем меньше срок, при котором произошла отслойка, тем выше шансы на положительный исход, так как плацента продолжает расти примерно до середины второго триместра и может увеличением площади восполнить потери. Если же отслойка началась на шестом месяце, то встаёт вопрос об экстренном кесаревом сечении.
Отслойка в третьем триместре
Этот срок считается наиболее опасным при возникновении отслойки, так как площадь плаценты более не увеличивается, соответственно её компенсаторные возможности отсутствуют. Всё зависит от того, настолько велика площадь отслойки и увеличивается ли она - при не прогрессирующей частичной отслойке плаценты возможно доносить беременность до нужного срока под контролем врачей и при соответствующей терапии, если же её площадь растёт, то показано немедленное родоразрешение методом кесарева сечения.
Отслойка в родах
Обычно во время родов преждевременная отслойка плаценты происходит в случае многоплодной или многоводной беременности. В зависимости от этапа родов, врач назначает либо кесарево сечение (если ребёнок ещё не опустился в родовые пути или родовая деятельность по каким-либо причинам отсутствует), либо стимуляцию вплоть до накладывания щипков. Симптомы отслойки в родах:
- напряжённость в матке не исчезает даже между схватками;
- нарушается (учащается или замедляется) сердцебиение плода;
- в околоплодных водах присутствует кровь или меконий.
Диагностика
Диагностику отслойки плаценты проводят либо на основании симптомов (классический триады признаков отслойки - кровотечение, боль внизу живота, нарушение работы сердца у ребёнка, или любых других, которые позволяют предположить какую-либо патологию), либо при обычных осмотрах или скринингах.
Основной метод диагностики - это ультразвуковое исследование. Оно позволяет установить наличие отслойки, её местоположение (центральное или краевое), площадь отслойки, размер гематомы.
Кроме УЗИ, врач проводит и гинекологический осмотр, чтобы исключить прочие возможности кровотечения.
Также врач прослушает сердцебиение плода, чтобы узнать, не началась ли гипоксия.
Совокупность результатов обследований и состояния беременной женщины позволяет установить состояние плода, состояние отслойки, назначить терапию и дать прогноз на дальнейшее развитие патологии.
Прогноз
Прогнозы относительно лечения отслойки плаценты и дальнейшего течения беременности зависят от того, в каком состоянии находится плацента на момент обследования. Разделяют 3 вида отслойки:
- частичная не прогрессирующая - даёт максимальные шансы на положительное разрешение; отслойка небольшая и не увеличивается, сосуды обычно способны к самостоятельному закупориванию и остановке кровотечения, в результате отхождение плаценты от маточных стенок приостанавливается; зачастую проходит бессимптомно, беременность в дальнейшем может протекать как обычно и без последствий;
- частичная прогрессирующая - увеличение гематомы провоцирует усиление отслойки, плод страдает от гипоксии, беременная женщина - от потери крови; требуется срочное врачебное вмешательство вплоть до немедленного родоразрешения;
- полная отслойка - при этом происходит немедленная гибель плода, требуется его извлечение для спасения жизни матери.
При частичной не прогрессирующей отслойке плаценты при доношенной беременности возможно естественное родоразрешение - вскрывается плодный пузырь для запуска родовой деятельности, это уменьшает давление на матку и предотвращает дальнейшую отслойку.
Если срок беременности ещё не подошёл к концу, но родовые пути уже зрелые, а отслойка невелика, то тоже может ставиться вопрос о естественных родах. Если же шейка матки ещё не укорочена, а цервикальный канал не проходим, то проводят кесарево сечение.
Лечение
Лечение отслойки плаценты возможно в случае её частичного отхождения. Выбор методов терапии зависит от следующих параметров:
- время происхождения отслойки - во время беременности (важен срок) или в родах;
- общий объем потери крови;
- самочувствие матери и ребёнка.
При частичной непрогрессирующей плацентарной отслойке допустимо продление беременности, если:
- срок беременности менее 7 месяцев;
- отсутствуют признаки гипоксии у плода;
- состояние будущей матери и ребёнка не вызывает опасений;
- количество потерянной крови невелико.
В таком случае будущая мать помещается в стационар под наблюдение врачей, где будет регулярно проходить контроль как за состоянием плода при помощи УЗИ, допплерометрии и кардиотокографии, так и за её свёртывающей системой крови при помощи анализов. Прописывается постельный режим и, по необходимости, следующие препараты:
- токолитическая терапия (магнезия, индометацин, нифедипин);
- спазмолитики (но-шпа, папаверин);
- средства для остановки кровотечений (викасол, децинон);
- противоанемические медикаменты (содержащие железо).
Фотогалерея: лекарственные препараты для лечения преждевременной отслойки плаценты
Магнезия используется для снятия судорог и расширения сосудов
Нифедипин приостанавливает сокращения матки
Но-шпа - эффективный спазмолитик, применяющийся во время беременности
Мальтофер - железосодержащий препарат, используется в случае кровопотери для лечения анемии
Викасол повышает свёртываемость крови
При любых симптомах того, что отслойка продолжается, от консервативной терапии отказываются в пользу немедленного родоразрешения даже при хорошем состоянии будущей матери и плода.
Повторится ли в следующую беременность
К сожалению, единожды произошедшая плацентарная отслойка увеличивает шанс её появления и в последующие беременности - примерно у 20–25% матерей, перенёсших отслойку плаценты, патология проявилась вновь. Способов избежать этой серьёзной проблемы медицина ещё не нашла, поэтому все, что может сделать женщина, чтобы снизить риски для себя и ребёнка - это принимать меры профилактики.
Профилактика
Поскольку чётко определённых причин возникновения плацентарной отслойки нет, профилактика этой патологии не содержит в себе однозначных действий. Чтобы снизить риск данной патологии, следует придерживаться следующих правил:
- перед зачатием желательно полностью исследовать организм (не только репродуктивные органы) и вылечить все возможные заболевания и инфекции;
- при обострении хронических инфекций сразу же обращаться к лечащему врачу;
- во время беременности проходить все обязательные осмотры и исследования;
- следить за артериальным давлением и состоянием кровеносных сосудов;
- избегать любых травм в области живота;
- соблюдать здоровый образ жизни, отказаться от вредных привычек;
- при любом ухудшении самочувствия посетить гинеколога.
При проявлении любого из симптомов преждевременной отслойки плаценты, а также при любом ухудшении самочувствия, следует немедленно обратиться к врачу. Вовремя начатая терапия позволит как минимум спасти жизнь матери, а при некритичных состояниях - остановить отслойку плаценты без последствий для ребёнка. Самолечение, как и игнорирование проблемы - недопустимо.
Молочница - распространённое заболевание женских половых органов. По статистике 44% женщин на земле страдает от этого недуга. Особенно часто молодых девушек интересует вопрос о том, может ли повлиять…
Беременность, протекающая без осложнений и закончившаяся благополучно рождением живого и здорового малыша, большая редкость, особенно в настоящее время. Одним из грозных осложнений гестации по праву считается преждевременная отслойка плаценты, которая невсегда заканчивается удачно, без последствий для матери и плода.
Данное осложнение, к счастью, достаточно редко и имеет место быть в 0,3 – 1,5% случаев. Наибольшая частота этой акушерской патологии встречается в 1 триместре, но и прогноз в таких случаях более благоприятный.
Плацента как орган и ее функции
Плацента относится к провизорным или временным органам, которая формируется во время беременности. Другое название плаценты – детское место, а после окончания потужного периода начинается отделение плаценты (последа), поэтому третий период родов называется последовым (см. ).
Плацента (в переводе с латыни лепешка) необходимо для осуществления связи между организмом матери и плода. Формирование данного органа начинается на 10 – 13 день после оплодотворения яйцеклетки. Окончательное завершение развития детского места происходит к 16 – 18 неделе, когда совершается переход от гистотрофного питания эмбриона к гематотрофному. В результате данного перехода образуется гематоплацентарный барьер, за счет которого плацента выполняет свои функции. К «обязанностям» детского места относятся:
Газообменная
Из материнской крови кислород попадает в кровь плода, а углекислый газ, образующийся в процессе дыхания будущего ребенка, поступает обратно в кровь женщины. Таким образом, плацента осуществляет дыхание плода (дыхательная функция).
Питательная
В межворсинчатое пространство, расположенное между стенкой матки и ворсинками плаценты, поступает кровь матери, содержащая питательные вещества, витамины и минералы, откуда перечисленные компоненты поступают в плацентарные сосуды и доставляются плоду.
Выделительная
В процессе жизнедеятельности будущего ребенка образуются метаболиты (мочевина, креатинин, креатин) обмена, которые удаляются плацентой.
Гормональная
Детское место играет роль и эндокринной железы. Плацента синтезирует ряд гормонов, которые необходимы для нормального течения гестационного периода. К ним относится хорионический гонадотропин, который поддерживает выполнение функций плаценты и способствует синтезу прогестерона желтым телом. В развитии молочных желез во время вынашивания плода участвует плацентарный лактоген, кроме того, данный гормон подготавливает молочные железы к выработке молока. , который ответственен за синтез молока, и , стимулирующие рост слизистой матки и препятствующие новым овуляциям, серотонин, релаксин и прочие гормоны.
Защитная
Детское место пропускает к плоду материнские антитела, тем самым, обеспечивая иммунитет у еще пока не сформировавшегося ребенка. В большинстве случаев плацента предупреждает развитие иммунного конфликта между материнским и плодовым организмами. Также детское место участвует в становлении и регуляции иммунитета у женщины и плода. Однако следует помнить, что плацента не в силах защитить ребенка от проникновения в его организм ряда лекарств, наркотиков, этилового спирта, никотина и вирусов.
Нормальная локализация плаценты – это область дна матки с переходом на заднюю (чаще) или переднюю стенку.
Что такое отслойка плаценты?
Отслойка нормально расположенной плаценты относится к опасным осложнениям беременности, когда данный орган отделяется от маточных стенок еще до рождения плода, что может произойти как во время беременности, так и во время родов.
Детское место находится под постоянным давлением со стороны мышечного слоя матки «снаружи» и плодного яйца и амниотической жидкости «изнутри», то есть с другой стороны. Но обе противодействующие силы уравновешиваются, кроме того, из-за губчатого строения плацентарной ткани плацента обладает значительной эластичностью, что позволяет ей растягиваться во время роста матки без риска отслоения. Также тот участок стенки матки, куда прикреплена плацента, способен сокращаться меньше, что тоже снижает риск развития описываемого осложнения.
Почему это происходит?
Почему случается отслойка плаценты, медицине объяснить точно не удалось. Нельзя назвать одну конкретную причину данного осложнения, так как подобное нарушение является проявлением системной патологии у женщины, и в ряде случаев протекающей скрыто. Как правило, имеет место сочетание нескольких факторов:
- сосудистая патология (васкулопатия)
- нарушение свертываемости крови
- механический фактор.
Предрасполагают развитию осложнения следующие факторы:
В процессе родов развитие описываемой патологии обусловлено: аномалиями родовых сил (дискоординация, дистоция шейки матки), быстрым падением внутриматочного давления (во время амниотомии и излития вод), рождением первого ребенка при многоплодной беременности, который «тянет» плаценту на себя, быстрыми и стремительными родами. Короткая пуповина или запоздалое вскрытие плодного пузыря также приводят к возникновению данного осложнения. Высок риск преждевременного отторжения детского места и при родостимуляции окситоцином.
Возрастет риск развития осложнения и в случае применения акушерских манипуляций в родах (наружный поворот на ножку, экстракция плода за тазовый конец).
Классификация
В зависимости от срока, когда случилось отторжение детского места:
- ранняя отслойка плаценты;
- отслойка в процессе родов (потужной период и период схваток);
- отслойка плаценты на поздних сроках (см. );
В зависимости от площади отслойки:
- полная (отслаивается вся плацента, ребенок моментально погибает);
- частичная (от стенки матки отделяется только часть детского места);
В зависимости от месторасположения отслоившейся плаценты:
- краевая отслойка или периферическая – отслоение плацентарной ткани происходит по периферии, с краю (в таком случае имеет место наружное кровотечение);
- центральная отслойка (отставание плаценты от стенки матки происходит в ее центре, при этом наружного кровотечения может и не быть);
По течению патологического процесса:
- прогрессирующая отслойка (нарастающая ретрохориальная гематома усугубляет процесс отслаивания плаценты и утяжеляет состояние матери и плода);
- непрогрессирующая (маточные сосуды тромбируются, внутренне кровотечение приостанавливается, впоследствии в гематоме откладываются кальцинаты и в целом беременность протекает нормально).
Клиническая картина
Отслойка плаценты имеет весьма характерные симптомы, на основании которых можно поставить диагноз даже без дополнительного обследования.
В первом триместре
Как было отмечено, данная патология может возникнуть на любом сроке гестации, однако в первом триместре она имеет благоприятный прогноз. Отслойка плаценты на ранних сроках является следствием угрозы прерывания и проявляется:
- ноющими болями или потягиванием внизу живота и пояснице
- незначительными или умеренными кровяными выделениями
- снижением базальной температуры.
При своевременном и адекватном лечении во многих случаях удается купировать начавшееся отслоение плодного яйца и пролонгировать беременность. Последствия для беременности по мере прогрессирования практически сведены к нулю, так как растущая плацента со временем компенсирует участок утраченного контакта со стенкой матки.
Данное осложнение в малых сроках на УЗИ определяется в виде ретрохориальной гематомы, которая не увеличивается и находится в стабильном состоянии. Хотя и не всегда возможно визуализировать ретрохориальную гематому с помощью ультразвука и диагноз ставится уже post factum, когда в последовом периоде на плаценте обнаруживается темно-красный кровяной сгусток небольшого цвета и/или вдавление (ямку) серо-бордового цвета.
Признаки отслойки плаценты во втором и третьем триместрах
Маточное кровотечение
Кровотечение обусловлено разрывами сосудов, соединяющих стенку матки и плаценты, в результате выделяющаяся кровь начинает скапливаться в маточно-плацентарном пространстве, что способствует продолжению отслаивания, формированию гематомы, которая давит на детское место и нарушает его функционирование.
Интенсивность выделений при отслойке может варьировать от незначительных до весьма обильных. Их выраженность зависит от:
- места, где произошла отслойка
- размеров участка отслоения и состояния системы свертывания крови.
Кроме того, кровотечение может быть трех типов:
- наружным или видимым
- внутренним
- смешанным.
Наружное кровотечение - в четырех из пяти случаев развития данного осложнения имеют место наружные кровяные выделения (что не исключает наличия и внутреннего кровотечения). Наружное кровоизлияние характерно для краевого отслоения детского места, когда кровь имеет выход из маточно-плацентарного пространства и изливается во влагалище.
Внутреннее - если ретроплацентарная гематома располагается в дне матки, то цвет выделений будет темный, чем ниже располагается плацента и чем свежее ее отслоение, тем ярче и кровянистые выделения. В случае скопления крови в маточно-плацентарном пространстве и отсутствия возможности для ее излития, говорят о внутреннем кровотечении, что характерно для центрального отслоения детского места.
При этом по краю плацента еще соединена со стенками матки, а в цитре имеется гематома, которая с течением времени (счет идет на часы, а порой и на минуты) нарастает, так как скапливающаяся кровь все больше и больше отделяет плаценту от матки.
При этом кровью пропитывается не только само детское место, что, соответственно, нарушает его работу, но и стенка матки, что ведет к нарушению ее сократительной активности. Имбибиция (пропитывание) матки кровью носит название матки Кувелера. По мере продолжающейся отслойки, и, соответственно, кровотечения, ухудшается состояние беременной, развивается геморрагический шок и нарушение свертывания крови (ДВС-синдром).
Болевой синдром
Еще одним характерным признаком отслойки детского места является боль. Боль при этом постоянная, тупая и/или распирающая. В зависимости от расположения плаценты различается и локализация боли. Если детское место прикреплено большей частью по задней маточной стенке, то боль локализуется в поясничном отделе. При прикреплении плаценты по передней стенке боль выражена спереди, в некоторых случаях прощупывается напряженную и резкоболезненную припухлость. Также боли сопутствует и гипертонус матки, так как ретроплацентарная гематома раздражает матку, в ответ она начинает сокращаться, но способна расслабиться.
Обуславливает боль давление ретроплацентарной гематомы на маточные стенки, их растяжением, пропитыванием кровью и раздражением брюшины.
Внутриутробная гипоксия плода
Нарушение сердечной деятельности ребенка еще один обязательный симптом данного осложнения. Вследствие нарушения функционирования плаценты из-за разрывов сосудов и пропитывания ее кровью плод недополучает кислород, что проявляется внутриутробной гипоксией (бради- и тахикардией). Причем, чем массивнее участок отслойки, тем хуже прогноз для ребенка.
По течению отслойка детского места имеет 3 степени тяжести
Легкая степень
Диагностируется либо после родов, либо по УЗИ-признакам, при этом состояние женщины и плода не страдает, характерная клиника отсутствует.
Среднетяжелая степень
Отслаивание детского места происходит на четверть-треть общей площади. Имеют место незначительные или умеренные кровяные выделения из половых путей, отмечается гипертонус матки, боли в животе, страдания плода (брадикардия), нарастают признаки геморрагического шока.
Тяжелая степень
Боли в животе очень сильные, распирающие, возникли внезапно, женщина отмечает головокружение, сильную слабость вплоть до потери сознания. Кровянистые выделения незначительные или умеренные, матка плотная, резкоболезненна, имеет асимметричную форму. Объем площади отслойки детского места составляет половину и более. Плод страдает и при отсутствии немедленной помощи внутриутробно погибает. Быстро нарастают признаки ДВС-синдрома, состояние женщины резко ухудшается и грозит гибелью.
Лечение
Что делать при развитии такого осложнения, зависит от ситуации, в которой оцениваются следующие показатели:
- интенсивность кровотечения и объем кровопотери;
- состояние матери и плода;
- срок беременности;
- когда случилась отслойка (в родах или при беременности);
- показателей гемостаза.
На ранних сроках
При отслаивании плаценты в ранних сроках женщина подлежит госпитализации с назначением сохраняющей терапии и кровоостанавливающих препаратов:
- Для расслабления матки используют спазмолитики ( , магне-В6)
- прогестеронсодержащие средства (утрожестан, дюфастон)
- физический (постельный режим) и эмоциональный покой
- из гемостатиков применяют дицинон, викасол, витамин С
- одновременно проводится и антианемическая терапия препаратами железа (сорбифер-дурулес, тардиферон, фенюльс).
На поздних сроках
В более поздние сроки (срок менее 36 недель) возможно проведение консервативного лечения, если ситуация соответствует следующим условиям:
- общее состояние, как женщины, так и ребенка удовлетворительное (нет признаков внутриутробной гипоксии);
- отслойка детского места частичная и не имеет тенденции к прогрессированию;
- кровяные выделения незначительные;
- общий объем кровопотери невелик (нет признаков нарушения системы гемостаза и геморрагического шока).
В таком случае женщина находится под непрерывным наблюдением в стационаре, контроль состояния плода осуществляется:
- с помощью регулярного проведения УЗИ, кардиотокографии и допплерометрии
- женщине назначается постельный режим
- токолитики (партусистен, гинипрал внутривенно)
- спазмолитики (магнезия, но-шпа и другие)
- дезагреганты для улучшения реологии крови и маточно-плацентарного кровообращения (трентал, курантил)
- железосодержащие препараты
- седативные средства
- при наличии показаний переливается свежезамороженная плазма.
Тяжелая и среднетяжелая степень
При среднетяжелой и тяжелой степени отслоения плаценты беременная подлежит немедленному родоразрешению, независимо от срока гестации. Удовлетворительное состояние плода либо внутриутробная его гибель в вопросе родоразрешения значения не имеют, кесарево сечение проводится по жизненным показаниям со стороны матери.
Во время хирургического вмешательства внимательно осматривается матка, если диагностируется матка Кувелера, то показано расширение операции до экстирпации органа. Параллельно проводится борьба с ДВС-синдромом, восстановление кровопотери (гемотрансфузия плазмы, тромбоцитарной и эритроцитарной массы).
- В случае произошедшей отслойки в родах и удовлетворительном состоянии плода и роженицы, незначительном кровотечении, роды продолжают вести естественным путем, осуществляя мониторинг плода. Ранняя амниотомия позволяет в ряде случаев приостановить кровотечение и прогрессирование отслойки.
- Если отслоение плаценты случилось в потужном периоде , то роды либо заканчивают кесаревым сечением (расположение головки в широкой части малого таза) либо наложением акушерских щипцов (головка уже в узкой части или ниже).
